郝志勇

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 濮陽(yáng) 457000)

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小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷與顯微手術(shù)治療

郝志勇

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 濮陽(yáng) 457000)

目的 探討小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷及其顯微手術(shù)效果。方法 選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2010年2月至2015年2月20例小型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，回顧分析臨床診斷資料及顯微手術(shù)治療效果。結(jié)果 20例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中1例患者經(jīng)MRI的T2WI、T1WI圖像均未呈現(xiàn)明顯腫瘤異常信號(hào)，經(jīng)增強(qiáng)掃描后，顯示面聽(tīng)神經(jīng)束增粗，內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，橋小腦角、內(nèi)聽(tīng)道顯示腫瘤占位性病變。其余病例T2WI、T1WI圖像均呈現(xiàn)出不同程度面聽(tīng)神經(jīng)束明顯增粗，內(nèi)聽(tīng)道明顯擴(kuò)大，經(jīng)增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)明確病灶。在顯微鏡輔助下，所有患者經(jīng)乙狀竇后入路做到了全切。術(shù)后優(yōu)8例，良11例，中1例。手術(shù)面神經(jīng)解剖保留率為95%(19/20)，聽(tīng)神經(jīng)解剖保存率為40%(8/20)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)95%(19/20)。結(jié)論 應(yīng)重視早期臨床表現(xiàn)，綜合患者臨床癥狀及聽(tīng)力學(xué)檢查，對(duì)于高度懷疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，即使MRI平掃結(jié)果顯示正常，仍需進(jìn)一步進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，以免發(fā)生誤診、漏診，并及時(shí)采取有效顯微手術(shù)治療，以盡可能保存患者面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)功能。

小型聽(tīng)神經(jīng)瘤；MRI增強(qiáng)掃描；顯微手術(shù)；聽(tīng)神經(jīng)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是最常見(jiàn)的良性顱內(nèi)腫瘤之一，起于前庭神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞橋，腫瘤多位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，可沿著神經(jīng)向阻力較小的內(nèi)聽(tīng)道外和橋小腦角生長(zhǎng)，其發(fā)病率較高，占顱內(nèi)腫瘤患者的5%～10%，僅次于神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和垂體瘤。小型聽(tīng)神經(jīng)瘤指最大直徑<20 mm腫瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤。臨床統(tǒng)計(jì)表明，>20 mm的顱內(nèi)腫瘤會(huì)危及患者生命，且手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤體積成正比[1]。因此早期診斷治療小型聽(tīng)神經(jīng)瘤，是降低術(shù)后并發(fā)癥率、手術(shù)死亡率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究回顧分析濮陽(yáng)市人民醫(yī)院治療的20例小型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者臨床資料，探討小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷要點(diǎn)及其顯微手術(shù)治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2010年2月至2015年2月20例小型聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，其中男6例，女14例，年齡為36～62歲，平均(50.8±5.6)歲。主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)性耳鳴耳聾2例，突發(fā)性耳鳴耳聾且伴有旋轉(zhuǎn)型眩暈患者1例，持續(xù)性輕度耳鳴并聽(tīng)力減退患者3例，進(jìn)行性耳鳴、頭昏并聽(tīng)力減退患者3例，波動(dòng)性耳鳴耳聾并頭暈患者3例，突發(fā)性耳鳴耳聾伴耳內(nèi)刺痛或刺癢患者3例，波動(dòng)性耳鳴耳聾伴面部感覺(jué)異?；蚨蟊诼槟净颊?例，波動(dòng)性耳鳴耳聾伴行走不穩(wěn)感2例。經(jīng)手術(shù)證實(shí)直徑<10 mm聽(tīng)神經(jīng)瘤患者6例，直徑≥10 mm且<20 mm聽(tīng)神經(jīng)瘤患者14例。

1.2 檢查方法 ①進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查，采用闕上測(cè)聽(tīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)檢查。②均行MRI檢查。應(yīng)用1.5Tesla超導(dǎo)式磁共振成像裝置(由Siemens公司生產(chǎn)提供)成像，參數(shù)設(shè)置：矩陣256×256，層厚為2.5～5.0 mm。應(yīng)用自旋回波成像技術(shù)檢測(cè)，T1WI TR為500 ms，TE=50 ms；T2WI TE=100 ms，TR=2 500 ms；質(zhì)子加權(quán)圖像參數(shù)為：TE為50 ms，TR為2 500 ms；所有患者均行冠狀面質(zhì)子加權(quán)成像和T1WI、T2WI橫斷面成像。增強(qiáng)掃描前應(yīng)先靜脈注射0.2 mmol/kg的Gd-DTPA(釓-二乙三胺五醋酸)，注射后進(jìn)行冠狀面和橫斷面的T1WI成像。

1.3 影響學(xué)表現(xiàn) 左側(cè)腫瘤患者7例，右側(cè)腫瘤患者13例，僅3例患者局限于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，其余17例患者均突入橋小腦角池，部分瘤體存于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)。最小瘤體為4 mm×5 mm×4 mm，最大瘤體為19 mm×19.5 mm×19 mm。經(jīng)增強(qiáng)掃描后顯示腫瘤體積較平掃增大，其中類圓形腫瘤8例(40.0%)，橢圓形腫瘤8例(40.0%)，啞鈴型3例(15.0%)，僅有1例(5.0%)患者顯示為患側(cè)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)面聽(tīng)神經(jīng)束增粗，增強(qiáng)掃描顯示為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。所有瘤體經(jīng)增強(qiáng)掃描后腫瘤邊廓更為清晰，本組患者小型聽(tīng)神經(jīng)瘤對(duì)其臨近結(jié)構(gòu)的影響主要表現(xiàn)在面聽(tīng)神經(jīng)增粗，且有不同程度推(擠)壓小腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)。聽(tīng)神經(jīng)瘤病理可分為囊性、實(shí)質(zhì)性、囊實(shí)質(zhì)性，MRI信號(hào)強(qiáng)度特征各不相同。本組20例平掃結(jié)果：T1WI圖像中，4例低等混合信號(hào)，7例稍低信號(hào)，5例呈現(xiàn)低信號(hào)，3例等信號(hào)，僅1例聽(tīng)神經(jīng)增粗檢查顯示信號(hào)強(qiáng)度無(wú)變化。T2WI圖像，6例均勻高信號(hào)，11例信號(hào)略高，3例呈現(xiàn)高等不均勻信號(hào)。增強(qiáng)掃描顯示：蜂窩狀強(qiáng)化2例，1例呈塊狀強(qiáng)化，不均勻環(huán)形強(qiáng)化3例，均勻強(qiáng)化12例，僅2例呈不規(guī)則強(qiáng)化。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)乙狀竇后入路。取側(cè)臥位病變側(cè)在上，頭架固定。插管全身麻醉，于枕下乳突后做直切口，電鉆開(kāi)顱，外到乙狀竇，上至橫竇，骨窗直徑為3～5 cm。顯微鏡下剪開(kāi)硬膜，外上方暴露橫竇與乙狀竇夾角處，外下方至乙狀竇后方。

1.5 觀察指標(biāo) 回顧20例患者臨床檢測(cè)結(jié)果及手術(shù)效果，并比較腫瘤MRI平掃與增強(qiáng)掃描影像學(xué)結(jié)果。手術(shù)效果可分為5級(jí)，優(yōu)：術(shù)后面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)均得到保存;良：術(shù)后僅面神經(jīng)得到保存;中：術(shù)后面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)均未得到保存;差：術(shù)后面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)均未得到保存，腦功能損害導(dǎo)致嚴(yán)重殘廢;劣：患者病死。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/20×100%[2]。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷檢測(cè) 所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)患有小型聽(tīng)神經(jīng)瘤，顯微術(shù)中對(duì)病例觀察表明，其中實(shí)質(zhì)性腫瘤12例，囊實(shí)質(zhì)性腫瘤8例。本組20例患者中，有1例經(jīng)MRI T2WI、T1WI圖像均未呈現(xiàn)明顯腫瘤異常信號(hào)，經(jīng)增強(qiáng)掃描檢測(cè)后，顯示面聽(tīng)神經(jīng)束明顯增粗，內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，橋小腦角、內(nèi)聽(tīng)道顯示腫瘤占位性病變。其余病例T2WI、T1WI圖像均呈現(xiàn)出不同程度面聽(tīng)神經(jīng)束明顯增粗，內(nèi)聽(tīng)道明顯擴(kuò)大，經(jīng)增強(qiáng)掃描后可明確病灶。

2.2 手術(shù)結(jié)果 在顯微鏡輔助下，所有患者經(jīng)乙狀竇后入路做到了全切。術(shù)后優(yōu)8例，良11例，中1例。手術(shù)面神經(jīng)保存率為95%(19/20)，聽(tīng)神經(jīng)保存率為40%(8/20)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)95%(19/20)。術(shù)后顱內(nèi)感染1例(5%)，三叉神經(jīng)受損1例(5%)，眼瞼閉合不全2例(10%)。術(shù)后隨訪1 a，無(wú)病例復(fù)發(fā)，19例(95%)面神經(jīng)解剖保留者功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的早期診斷 小型聽(tīng)神經(jīng)瘤檢出率與掃描層厚、成像序列、增強(qiáng)掃描等有關(guān)。理想成像序列可使聽(tīng)神經(jīng)瘤與腦脊液之間呈現(xiàn)較好對(duì)比度。孫興旺等[2-3]研究采用MRI診斷分析了12例微型聽(tīng)神經(jīng)瘤和11例小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的表現(xiàn)特征，顯示MRI對(duì)直徑<20 mm的小型聽(tīng)神經(jīng)瘤具有診斷價(jià)值，是檢查小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的有效方法，同時(shí)MRI增強(qiáng)掃描對(duì)微型神經(jīng)瘤(腫瘤直徑≤10 mm)也具有較高診斷價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)20例型聽(tīng)神經(jīng)瘤檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MRI增強(qiáng)掃描顯示腫瘤直徑4 mm以上則可見(jiàn)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)存在不同程度擴(kuò)大，局限性結(jié)節(jié)狀增粗或面聽(tīng)神經(jīng)束增粗，增強(qiáng)掃描顯示：病灶多呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。未增強(qiáng)掃描前，呈現(xiàn)病灶低信號(hào)與橋小腦角池低信號(hào)差異不明顯，對(duì)比度較低，輪廓邊界不明顯。經(jīng)增強(qiáng)掃描后，邊界清晰，與橋小腦角池低信號(hào)對(duì)比度較高，呈現(xiàn)明顯反差，腫瘤直徑較平掃時(shí)明顯增大，可準(zhǔn)確做出診斷。近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MRI增強(qiáng)掃描是診斷小型聽(tīng)神經(jīng)瘤最有效最敏感的診斷方法，但由于臨床學(xué)科醫(yī)師及醫(yī)院放射科對(duì)此重視度不夠，并未將其列為首選常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目[4]。通過(guò)本研究20例患者我們認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)聽(tīng)力學(xué)檢查以及臨床癥狀高度懷疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，即使MRI平掃結(jié)果顯示正常，仍需進(jìn)一步進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，以免發(fā)生誤診漏診。由于聽(tīng)神經(jīng)瘤位于腦外，血腦屏障作用缺乏，MRI增強(qiáng)掃描時(shí)大多數(shù)患者出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，MRI的T2WI、T1WI圖像難以明確顯示最大直徑小于20 mm的腫瘤病灶。當(dāng)病灶直徑<4 mm時(shí)，T2WI、T1WI圖像顯示聽(tīng)-面神經(jīng)均無(wú)明顯增粗，僅在MRI增強(qiáng)掃描后才呈現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)化。臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)炎也能使內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)張，聽(tīng)面神經(jīng)束增粗，增強(qiáng)掃描后也可呈現(xiàn)強(qiáng)化[5]。因此小型聽(tīng)神經(jīng)瘤臨床診斷檢測(cè)中應(yīng)注意，除應(yīng)區(qū)別于內(nèi)聽(tīng)道腦膜瘤，同時(shí)需區(qū)別于前庭神經(jīng)炎等非腫瘤性病變，橋小腦角池內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤還應(yīng)區(qū)別于膽脂瘤、三叉神經(jīng)瘤。

3.2 小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療 乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除手術(shù)是較為安全方便的一種手術(shù)方式，能在顯微鏡輔助下進(jìn)入橋腦小腦角池，必要時(shí)可開(kāi)放內(nèi)耳道，暴露腫瘤并全部切除，盡可能保存患者面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)功能。小型聽(tīng)神經(jīng)瘤由于體積較小，對(duì)面神經(jīng)擠壓較小，術(shù)中應(yīng)用面肌肌電檢測(cè)，若發(fā)生過(guò)度牽拉面神經(jīng)等損害時(shí)能隨時(shí)報(bào)警，指導(dǎo)操作醫(yī)師調(diào)整手術(shù)，以提高面神經(jīng)保存率。

本研究結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)乙狀竇后入路做到了全切。手術(shù)面神經(jīng)保存率為95%(19/20)，聽(tīng)神經(jīng)保存率為40%(8/20)，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)95%(19/20)，說(shuō)明采用乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除手術(shù)具有較高的手術(shù)優(yōu)良率，并能大大提高聽(tīng)-面神經(jīng)功能保存率。手術(shù)操作技巧對(duì)手術(shù)成功率及面聽(tīng)神經(jīng)功能保留十分重要，因此應(yīng)提高臨床醫(yī)師操作熟練程度，盡可能保留面聽(tīng)神經(jīng)功能。面神經(jīng)損傷是聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，患者面神經(jīng)的保留率是衡量聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。本研究術(shù)中采用面神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，通過(guò)電刺激勾畫出面神經(jīng)走行，可準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)定位，指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中操作，術(shù)后顱內(nèi)感染1例(5%)，三叉神經(jīng)受損1例(5%)，眼瞼閉合不全2例(10%)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。隨訪1 a無(wú)病例復(fù)發(fā)，19例(95%)面神經(jīng)解剖保留者功能恢復(fù)。本研究同時(shí)為保護(hù)患者聽(tīng)力，術(shù)中應(yīng)注意：①解剖腫瘤時(shí)應(yīng)盡可能從上到下；②操作時(shí)盡可能避免向前壓迫腫瘤，防止內(nèi)聽(tīng)道前唇損傷神經(jīng)血管束；③骨切除不能超過(guò)鐮狀棘；④顯微術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度反復(fù)牽拉面聽(tīng)神經(jīng)，降低對(duì)蝸神經(jīng)的影響。

綜上，應(yīng)重視早期臨床表現(xiàn)，綜合患者臨床癥狀及聽(tīng)力學(xué)檢查，對(duì)于高度懷疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，以免發(fā)生誤診漏診，并及時(shí)采取有效顯微手術(shù)治療，以盡可能保存患者聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)功能。

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Early diagnosis and microsurgical treatment of small acoustic neuroma

Hao Zhiyong

(DepartmentofNeurosurgery,PuyangPeople’sHospital,Puyang457000,China)

Objective To investigate the early diagnosis and microsurgical effect of small acoustic neuroma. Methods Twenty patients with small acoustic neuroma in Puyang People’s Hospital from February 2010 to February 2015 were analyzed to determine the clinical diagnosis data and the results of microsurgical treatment. Results Twenty patients were confirmed by one operation and pathology, one of the patients had no significant tumor abnormalities on T2WI and T1WI images, enhanced scan results showed that the auditory-facial nerve bundle was thicker, enlargement of internal auditory canal, cerebellopontine angle, and internal auditory canal showed tumor-occupying lesions. In the other cases, the images of T2WI and T1WI showed obvious enlargement of the auditory-facial nerve bundles and enlargement of the internal auditory canal, after enhanced scan, clear lesions were observed. Under the endoscope and microscope auxiliary, all patients with sigmoid sinus approach have achieved the full cut. Excellent 8 cases, good in 11 cases, fair in 1 case. The survival rate of facial nerve was 95% (19/20), the preservation rate of auditory nerve was 40% (8/20), the excellent rate of operation was 95% (19/20). Conclusion Early clinical manifestations should be emphasized, comprehensive clinical symptoms and audiological examination, for the highly suspect patients with acoustic neuroma, even if the MRI scan results show no exceptions, further enhanced MRI scan is needed to avoid misdiagnosis, missed diagnosis and take effective microsurgical treatment timely, trying to preserve the patient’s auditory nerve and facial nerve function as much as possible.

small acoustic neuroma；MRI enhanced scan；microsurgery；auditory nerve

R 739.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.003

2016-11-21 )