韓校鵬 劉劍波(通訊作者)

鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科 鄭州 450014

無創(chuàng)正壓通氣對COPD合并肺性腦病的療效

韓校鵬 劉劍波(通訊作者)

鄭州大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科 鄭州 450014

目的 研究無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在合并肺性腦病的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的療效。方法 選取2014-04—2016-03住院治療的COPD并肺性腦病患者42例，隨機分為NPPV組和對照組，2組均根據病情需要給予常規(guī)治療，NPPV組加用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，比較2組治療前、治療2 h、8 h、24 h后心率、呼吸頻率、動脈血氣分析結果、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、氣管插管情況、住院時間。結果 NPPV組治療2 h、8 h、24 h后pH值、PaCO2、GCS均優(yōu)于對照組，NPPV組氣管插管率、住院時間均低于對照組。結論 NPPV有利于COPD患者肺性腦病的恢復，降低氣管插管率和減少住院時間。

無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；肺性腦病

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，全球約6%的成年人患COPD。合并肺性腦病(hypercapnic encephalopathy，HE)的COPD患者插管率高、醫(yī)療費用高、病死率高[1-2]。對于COPD并呼吸衰竭的患者，應用無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)可糾正呼吸衰竭，降低插管率和相關不良反應的發(fā)生率，已得到廣泛認可[3-4]。合并肺性腦病的COPD患者依從性差、氣道清除能力下降，NPPV的應用尚存在一定的爭議[5]。為評價NPPV對COPD合并肺性腦病患者的治療效果，對COPD合并肺性腦病患者采用無創(chuàng)正壓通氣治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 連續(xù)選擇2014-04—2016-03我院呼吸內科住院的COPD并肺性腦病患者42例，所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)COPD診斷標準[5]，并伴肺性腦病。排除：心跳、呼吸停止；心肌梗死及嚴重心律失常；上呼吸道梗阻；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術；誤吸危險性高及氣道保護能力差；血流動力學不穩(wěn)定；消化道出血；腦血管疾病、代謝紊亂、電解質失調等原因引起患者神經癥狀。本研究經倫理委員會批準，患者及(或)家屬同意接受NPPV治療并簽署知情同意書。NPPV組21例，男13例，女8例，對照組21例，男14例，女7例。2組年齡、HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分、GCS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法 所有患者均根據病情需要給予常規(guī)治療：抗感染藥物應用、平喘、化痰、糖皮質激素、霧化吸入、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持等治療，必要時給予保護胃黏膜、呼吸興奮劑應用。

采用隨機數(shù)法分為NPPV組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，NPPV組在常規(guī)治療的基礎上使用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)Synchrony S/T呼吸機(美國偉康公司)，采用口鼻面罩，S/T模式，初始參數(shù)設置：RR 12～18次/min，初始始吸氣壓力(IPAP) 10～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP) 2～6 cmH2O，吸氣時間0.8～1.2 s，氧流量2～10 L/min，由主治醫(yī)師據患者臨床表現(xiàn)及對呼吸機反應，調整呼吸參數(shù)，使患者主觀耐受、血氧飽和度(SpO2)維持在90%～92%為宜。治療過程中密切觀察患者病情變化，若氣促加重、意識障礙惡化、動脈血氣分析結果持續(xù)惡化等，立即氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。

1．3 觀察指標 應用NPPV前記錄患者性別、年齡(age)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、行動脈血氣分析，記錄pH、PaO2、PaCO2，記錄急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評分)和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)。

治療2 h、8 h、24 h后復查動脈血氣分析，同時記錄HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、GCS。記錄2組是否需氣管插管及住院時間。

2 結果

2．1 2組治療2 h、8 h、24 h后HR、RR及血氣分析指標 2組HR、RR治療后各時間段差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，pH治療后各時間段均高于對照組(P<0.05)，NPPV組PaCO2治療后各時間段均低于對照組(P<0.05)，NPPV組PaO2治療后2 h、8 h高于對照組(P<0.05)，2組PaO2治療24 h后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2．2 2組治療2 h、8 h、24 h后GCS評分比較 NPPV組治療2 h、8 h、24 h后GCS評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療2 h、8 h、24 h后HR、RR及動脈血氣

注：*P<0.05

表3 2組治療2 h、8 h、24 h后GCS評分比較

2．3 2組氣管插管情況、住院時間比較 NPPV組氣管插管率9.5%(2/21)，對照組為28.5%(6/21)，NPPV組氣管插管率低于對照組(P<0.05)。NPPV組住院時間(11.6±6.7)d，對照組為(16.4±8.3)d，NPPV組住院時間短于對照組(P<0.05)。

3 討論

COPD是一種持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病之一。隨氣流阻塞程度不斷加重，呼吸阻力增加，呼吸費力，氣道等壓點外移，肺泡陷閉，產生內源性呼氣末正壓(PEEPi)。為克服增加的氣道阻力和PEEPi，呼吸肌做功增加，繼而呼吸肌疲勞，呼吸淺快，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。CO2大量潴留使呼吸興奮性降低，腦血管內皮細胞受損；缺氧使體內無氧代謝增加，腦細胞能量代謝障礙，引起細胞腫脹及腦水腫，無氧呼吸使乳酸合成增多，加重酸中毒；此外，CO2潴留及酸中毒引起腦血管功能障礙，引起腦間質水腫，又加重了腦組織缺氧和能量代謝障礙，如此惡性循環(huán)，患者出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、反應遲鈍及昏迷等肺性腦病表現(xiàn)。肺性腦病是COPD的嚴重并發(fā)癥，合并高碳酸血癥的COPD住院患者病死率高達10%，合并肺性腦病者更高。肺性腦病主要與PaCO2升高和pH降低密切相關，糾正高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是改善肺性腦病的關鍵[1-2]。

本研究中，NPPV組治療后pH、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，提示NPPV有利于改善患者氧合、排出潴留的CO2和減輕酸中毒。NPPV在COPD所致呼吸衰竭患者中的應用已經得到廣泛認可[6-7]，NPPV加強患者呼吸支持，增加肺泡通氣，改善氧合和排出CO2。呼吸機周期性產生氣道壓力提供呼吸支持：吸氣時，提供一個較高的吸氣壓(IPAP)，幫助患者克服吸氣時氣道阻力，減輕呼吸肌負擔，增加肺泡有效通氣量，使疲勞的呼吸肌得到休息；呼氣時，呼吸機自動轉換至較低的呼氣壓(EPAP)，對抗患者PEEPi，減輕氣道陷閉，有利于肺泡CO2排出，從而達到降低PaCO2的目的。與對照組相比，在合并肺性腦病的COPD患者中NPPV的應用明顯改善高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

GCS評分是目前臨床中使用最為廣泛的腦損傷評估指標之一，在接受NPPV治療后，NPPV組的GCS評分明顯高于對照組，對于合并肺性腦病的COPD患者，應用NPPV可促進肺性腦病的恢復。應用NPPV可減少呼吸肌做功，降低氣道阻力，增加肺泡通氣量，利于CO2的排出，高碳酸血癥和酸中毒減輕利于患者神經系統(tǒng)功能逐漸恢復[8-10]。

NPPV組的氣管插管率低于對照組，NPPV可改善高碳酸血癥，有利于病情恢復，使部分病人免于氣管插管，減少了院內感染、氣管插管的并發(fā)癥，從而縮短了住院時間。在合并肺性腦病的COPD患者中，嚴密監(jiān)護下應用NPPV安全、有效，可降低氣管插管率，減少住院費用[3，11]。

綜上，對COPD合并肺性腦病的患者，NPPV可減輕高碳酸血癥，促進肺性腦病康復，降低氣管插管率，縮短住院時間。

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(收稿2016-08-10)

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1673-5110(2017)03-0077-03