劉怡素，李佳

(湖南省人民醫(yī)院暨湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科，湖南長沙410005)

芒硝袋外敷聯(lián)合足三里刺激對肝門阻斷患者術(shù)后胃腸道功能影響的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉怡素，李佳

(湖南省人民醫(yī)院暨湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科，湖南長沙410005)

肝門阻斷作為現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)常用的方法，會引起胃腸道瘀血、缺血缺氧及酸中毒，導(dǎo)致胃腸屏障功能障礙，從而加重內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位。芒硝外敷結(jié)合足三里刺激已成功應(yīng)用于重癥胰腺炎、腸麻痹、肝硬化及腹部手術(shù)等領(lǐng)域，對促進患者胃腸道功能的恢復(fù)有良好的療效。本文主要從肝門阻斷導(dǎo)致患者胃腸功能障礙的原因分析、芒硝外敷及足三里刺激對患者胃腸道功能影響等方面進行分析和討論，現(xiàn)綜述如下。

肝門阻斷；芒硝；足三里；胃腸道功能

隨著肝臟外科的快速發(fā)展，肝門阻斷作為減少術(shù)中出血的主要方法已廣泛應(yīng)用于肝移植、肝葉切除及膽管癌根治術(shù)等手術(shù)過程中。然而，肝門阻斷在造成肝臟缺血的同時可導(dǎo)致胃腸道瘀血，缺血再灌注損傷和血流動力學(xué)障礙在對肝臟帶來損傷的同時也會引起肝外多器官損傷，尤其是胃腸道損傷，從而引發(fā)一系列病理生理變化。肝門阻斷引起的胃腸道屏障損傷，使患者胃腸道功能進一步紊亂，同時導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可影響呼吸功能及循環(huán)功能，從而對患者的預(yù)后帶來不良影響。有研究表明，盡早恢復(fù)腸蠕動不僅可以減輕患者腹脹腹痛等不適，還可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)[1]。傳統(tǒng)護理采用維生素B1肌內(nèi)注射、腹部按摩、腹部熱敷及早期下床活動等方法促進胃腸功能的恢復(fù)，而對于胃腸脹氣的患者采取維生素B1或新斯的明進行足三里注射。肝臟手術(shù)患者因手術(shù)切口的原因，不適合采用腹部按摩及早期腹部熱敷，而研究表明利用足三里刺激或者芒硝外敷有利于術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)[2]。

1 肝門阻斷導(dǎo)致患者胃腸功能障礙的原因分析

腹部手術(shù)后胃腸功能都會有不同程度的減弱，一般來說，小腸蠕動在術(shù)后24 h恢復(fù)，胃蠕動在術(shù)后24～48 h恢復(fù)，結(jié)腸蠕動在術(shù)后48～72 h恢復(fù)[3]。術(shù)后胃腸功能障礙又稱為術(shù)后胃腸道功能紊亂，是指術(shù)后因胃腸道功能未按期恢復(fù)及其帶來的一系列癥狀體征的的統(tǒng)稱，病理改變主要為胃腸道黏膜損傷及運動和屏障功能障礙，臨床常見類型有急性胃擴張、術(shù)后腸梗阻及術(shù)后惡心嘔吐。肝門阻斷時，胃腸道在遭受缺血性損傷的同時也受到淤滯性損傷。研究表明，肝門阻斷使胃腸道瘀血、缺血缺氧及酸中毒，引起胃腸屏障功能障礙，可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位，從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全及多器官功能衰竭[4]。

1.1 缺血缺氧導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙腸黏膜由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)需要充足的血液循環(huán)維持其血流灌注，以保障正常的屏障功能[5]。肝門阻斷使門靜脈回流障礙、腸毛細(xì)血管瘀血，導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧，上皮細(xì)胞水腫壞死，使腸黏膜屏障受到破壞，通透性增加，加劇門靜脈血中細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。

1.2 缺血再灌注損傷導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙缺血再灌注時，腸道內(nèi)大量氧自由基產(chǎn)生，造成組織細(xì)胞過氧化和氧應(yīng)激損傷[6]。同時，肝門阻斷后，回心血量減少使血壓下降，外周血管收縮使末梢循環(huán)缺血缺氧，血供正常后存在缺血再灌注損傷，氧自由基經(jīng)血液循環(huán)給腸黏膜帶來損傷。研究表明，胃腸道瘀血時間越長，其腸黏膜損傷越嚴(yán)重[5]。

1.3 黏膜屏障功能障礙加劇內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位黏膜屏障功能障礙會加劇內(nèi)毒素血癥，同時內(nèi)毒素也是造成腸黏膜屏障損傷的重要機制[5]。肝門阻斷后，腸黏膜上皮細(xì)胞因缺血缺氧而壞死脫落，引起腸道內(nèi)環(huán)境改變和菌群失調(diào)，內(nèi)毒素大量產(chǎn)生會加重對腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷。同時，內(nèi)毒素通過激活血管活性物質(zhì)而引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃腸道血供不足，引起腸黏膜屏障功能受損和通透性增加，內(nèi)毒素大量吸收入門靜脈，加重內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位。

1.4 手術(shù)及麻醉肝臟手術(shù)由于手術(shù)時間長、手術(shù)暴露及牽拉會導(dǎo)致胃腸功能受損；手術(shù)及引流使大量血液、體液丟失，易造成血容量不足和水電解質(zhì)失衡，從而導(dǎo)致胃腸道血流灌注不足和機體內(nèi)環(huán)境紊亂，加重患者胃腸道功能障礙[7]。同時，術(shù)中及術(shù)后使用阿片類藥物進行麻醉和鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致胃腸道平滑肌張力增高，使胃腸蠕動減弱，抑制胃腸功能[8]。此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者由于切口疼痛和害怕傷口裂開而不敢下床活動，從而導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)減慢。

2 芒硝外敷對胃腸道功能的影響及臨床應(yīng)用

芒硝的主要成分是含水硫酸鈉，由硫酸鹽類礦物精加工制成，其性味苦咸大寒，歸胃、大腸、三焦經(jīng)?！侗静輳男隆酚涊d：“芒硝，辛能潤燥，咸能軟堅，苦能下瀉，大寒能除熱”[9]。芒硝內(nèi)服能潤燥軟堅、瀉熱通便，外用能清熱解毒，散結(jié)消腫[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明[11]：芒硝能消炎止痛、減少滲出，促進腸蠕動及降低胰膽管壓力；同時，芒硝通過刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，提高其增生及吞噬能力，增強機體抗病能力。

芒硝外敷時在吸收空氣中水分的同時，也可吸收腹腔內(nèi)滲出液，從而加快水腫消除，有利于胃腸道功能的恢復(fù)[12]。芒硝外敷已經(jīng)在胰腺炎、腸梗阻、肝硬化及腹部手術(shù)等多個領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用并取得了良好療效[11-14]。胡家愛等[11]發(fā)現(xiàn)大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷在腸梗阻治療中，可促進腸蠕動，縮短肛門首次排氣排便時間，減輕患者腹痛腹脹。李富蘭等[13]的研究表明大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療急性胰腺炎并發(fā)腸麻痹，對促進血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，緩解腹痛腹脹具有良好的療效。同時，溫灸聯(lián)合芒硝外敷可有效減輕肝硬化患者腹脹癥狀，有效率為80.4%，安全性好[14]。杜惠玲等[15]發(fā)現(xiàn)芒硝外敷能有效改善肝硬化腹腔積液患者腹脹、乏力、納差等臨床癥狀，促進腹腔積液消退，總有效率為92.1%。

腹部手術(shù)后12～24 h內(nèi)腸蠕動會完全消失，但隨著自主神經(jīng)功能的恢復(fù)及水電解質(zhì)紊亂的糾正，胃腸道功能會逐漸恢復(fù)，從而減輕腹脹癥狀，但肛門排氣往往需要48～72 h。王栩[4]的研究表明：肝移植患者首次肛門排氣時間為(4.4±2.1)d，首次排便時間為(5.8± 1.8)d。丁文斌等[16]發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)患者首次通氣時間為(84.82±10.06)h，首次排便時間為(6.40±0.36)d。芒硝外敷在急腹癥和術(shù)后腸道功能恢復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用，芒硝與大黃外敷能促進胃腸道平滑肌的蠕動，同時能降低血管通透性及減輕組織水腫，促進胃腸道功能恢復(fù)[17-18]。

3 足三里刺激對胃腸道功能的影響及臨床應(yīng)用

足三里屬“足陽明胃經(jīng)”，具有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、補中益氣及扶正祛邪等功能[19]，能調(diào)節(jié)機體免疫力，同時對治療胃腑疾病具有相對特異性。刺激足三里能促進胃腸平滑肌收強及腸管蠕動，從而加快胃腸功能恢復(fù)，糾正胃腸功能紊亂[20]。研究表明：刺激足三里可促進白細(xì)胞增生和溶菌酶的釋放，從而提高白細(xì)胞吞噬能力，增強機體抵抗力[21]；同時，能調(diào)節(jié)胃腸蠕動和多種消化酶的分泌，從而促進胃腸道功能恢復(fù)正常，減輕腹脹癥狀。足三里作為保健要穴，具有雙向調(diào)節(jié)作用，能促進機體良性調(diào)節(jié)，通過協(xié)調(diào)臟腑功能促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；同時，可增強患者食欲，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

臨床上足三里刺激的方式包括針灸、艾灸、外敷、指壓按摩及藥物注射等，均具有一定療效，按摩足三里比針灸刺激及藥物注射足三里更有效[19-22]。朱恩宇等[23]發(fā)現(xiàn)通腹三聯(lián)療法(腹立通膏、芒硝外敷及電針刺激三足里)可促進胃腸功能早期恢復(fù)，減少腸粘連的發(fā)生，使患者早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者住院時間。汪志幗[24]發(fā)現(xiàn)穴位貼結(jié)合艾灸中脘、內(nèi)關(guān)、足三里可縮短胃大部切除術(shù)后患者首次肛門排氣排便時間，促進胃腸功能恢復(fù)，緩解患者腹脹等不適癥狀。

4 小結(jié)

綜上所述，芒硝外敷結(jié)合足三里刺激在治療重癥胰腺炎、腸麻痹、肝硬化腹脹及腹部手術(shù)等方面均有報道，能顯著促進患者胃腸功能的恢復(fù)。兩種方法合用符合術(shù)后禁飲食的原則，同時，操作簡單方便，費用低廉，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合。但芒硝袋外敷結(jié)合足三里按摩對肝門阻斷患者術(shù)后胃腸道功能影響的文獻還少見報道，在以后的研究中應(yīng)進行進一步的探討。

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2016-09-21)

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湖南省中醫(yī)藥管理局科研項目(編號：2015131)

劉怡素。E-mail：1019686646@qq.com