邢愛婷,孫曉紅

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五谷蟲清創(chuàng)療法治療慢性感染性創(chuàng)面的護(hù)理研究進(jìn)展

邢愛婷,孫曉紅

對五谷蟲清創(chuàng)療法作為治療慢性感染性創(chuàng)面的一種生物療法，其成本低、愈合快、適用人群廣泛。對五谷蟲清創(chuàng)療法的歷史發(fā)展與現(xiàn)狀、作用機(jī)制以及配合的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)。

五谷蟲清創(chuàng)療法；慢性感染性創(chuàng)面；作用機(jī)制；護(hù)理措施；心理護(hù)理；創(chuàng)面評估

慢性感染性創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性強(qiáng)、病程長、愈合率低，若合并糖尿病、外周血管疾病等并發(fā)癥，創(chuàng)面可長期不愈合[1]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前臨床上治療慢性感染性創(chuàng)面一般采用外科手術(shù)清創(chuàng)、應(yīng)用水凝膠敷料等，但是這些傳統(tǒng)的治療方法存在一定缺陷，根據(jù)Waniczek等[2]的觀點(diǎn)：外科手術(shù)由于難以分離和區(qū)分壞死組織常常需要清創(chuàng)、擴(kuò)大切除感染性創(chuàng)面，造成創(chuàng)面的過度損傷。五谷蟲清創(chuàng)療法，即蛆蟲清創(chuàng)療法，作為一種生物療法，作用于慢性感染性創(chuàng)面可以清創(chuàng)、控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，配合有效的護(hù)理干預(yù)措施可以縮短治療時(shí)間、減輕病人的痛苦、提高治療效果，從而改善病人的生活質(zhì)量。現(xiàn)對五谷蟲清創(chuàng)療法的歷史發(fā)展與現(xiàn)狀、作用機(jī)制以及配合的護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 五谷蟲清創(chuàng)療法的歷史發(fā)展及現(xiàn)狀

蛆蟲，中醫(yī)學(xué)稱為五谷蟲，據(jù)《本草求源》《本草便讀》記載，五谷蟲性寒無毒，經(jīng)干燥研末后，供搽敷外用，能治療臁瘡、唇疔，在我國是傳統(tǒng)的中藥材。在其他國家，五谷蟲也被用來治療感染創(chuàng)面，早在1829年拿破侖的外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)五谷蟲可以促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽組織生長、縮短愈合時(shí)間。第一次世界大戰(zhàn)期間威廉貝爾開始利用五谷蟲治療戰(zhàn)爭創(chuàng)傷[3]。后來由于抗生素和外科手術(shù)的廣泛使用，五谷蟲清創(chuàng)療法便逐漸退出了歷史的舞臺。近年來，臨床上抗生素的濫用使感染創(chuàng)面細(xì)菌變異而耐藥的情況比較常見，所以利用五谷蟲清創(chuàng)療法治療感染性創(chuàng)面的方法又重新興起。美國食品和藥物管理局在2004年批準(zhǔn)五谷蟲療法應(yīng)用于臨床；我國王壽宇等[4-5]研究報(bào)道利用五谷蟲療法治療糖尿病足部潰瘍和脊髓損傷后的壓瘡創(chuàng)面取得了理想的效果。

2 五谷蟲清創(chuàng)療法促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合的特點(diǎn)及作用機(jī)制

五谷蟲清創(chuàng)療法的主要適應(yīng)證是對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性感染性創(chuàng)面，如慢性靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍、脊髓損傷截癱后的壓瘡等[6]。 Sherman等[7-8]對應(yīng)用五谷蟲清創(chuàng)療法和傳統(tǒng)換藥療法治療慢性感染性創(chuàng)面治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明：五谷蟲清創(chuàng)療法能夠加速創(chuàng)面的清創(chuàng)速度，縮短愈合時(shí)間，比傳統(tǒng)療法更有效。Wayman等[9-10]的研究結(jié)果顯示：五谷蟲清創(chuàng)療法可以縮短病人的住院時(shí)間。五谷蟲清創(chuàng)療法同時(shí)適用于門診和住院病人，包括并發(fā)癥多、不能進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)的病人，根據(jù)Drisdelle[11]的觀點(diǎn)，五谷蟲清創(chuàng)療法作為一種生物療法，適用于各個(gè)年齡段的慢性感染性創(chuàng)面的病人，包括孕婦。Courtenay等[12-13 ]在五谷蟲的選擇上均認(rèn)為3齡絲光綠蠅幼蟲的蟲期長、幼蟲蟲體較大、攝食和分泌能力較強(qiáng)，用于治療比較合適，并且幼蟲是嚴(yán)格腐生，不能消化健康的人體組織，因此臨床上多見以絲光綠蠅3齡幼蟲作為五谷蟲清創(chuàng)療法應(yīng)用于慢性感染創(chuàng)面。五谷蟲清創(chuàng)療法通過清創(chuàng)、抗感染及促進(jìn)組織愈合的作用機(jī)制縮短感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間，治療效果顯著[14]。其清創(chuàng)過程包括物理和化學(xué)兩個(gè)方面：首先，五谷蟲的口器中有一對下顎，其緊密貼附于組織，通過五谷蟲不斷蠕動吞食壞死組織[15]；其次，五谷蟲的分泌物中含有蛋白水解酶，可以有效降解壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)的目的[16]。大多數(shù)慢性感染性創(chuàng)面是由多種細(xì)菌感染造成的，其中最常見的病原體是對多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌，而五谷蟲分泌物中含有的抗菌肽能夠有效抑制耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，起到抗感染的作用[17]。Horobin等[ 18-19]的研究結(jié)果顯示：五谷蟲的分泌物可以促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖和遷移，進(jìn)而促進(jìn)組織愈合。

3 五谷蟲清創(chuàng)療法的護(hù)理措施

3.1 創(chuàng)面評估 創(chuàng)面評估是處理慢性感染創(chuàng)面的第一步，有效的評估對準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面及周圍皮膚情況、選擇合適的治療方法、促進(jìn)創(chuàng)面愈合起著至關(guān)重要的作用。評估內(nèi)容包括一般資料、全身評估和創(chuàng)面局部評估。全身評估的目的是收集影響創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素，局部評估的目的是為了分析創(chuàng)面及周圍皮膚的情況,為采取有效的處理措施提供依據(jù)[ 20-21]。蔣琪霞等[22]對創(chuàng)面評估流程為：①一般資料，詢問病人姓名、年齡、創(chuàng)面出現(xiàn)的原因及時(shí)間；②全身評估，主要是詢問病人既往史、飲食結(jié)構(gòu)及飲食量、使用藥物的名稱及持續(xù)時(shí)間、排泄?fàn)顩r、睡眠及心理狀況，對血糖異常者給予測量血糖；③局部評估，查看感染性創(chuàng)面的部位、氣味、顏色、滲液量及其性質(zhì)，評估周圍皮膚情況，測量創(chuàng)面面積并拍攝照片記錄創(chuàng)面評估結(jié)果。

3.2 定制五谷蟲生物清創(chuàng)包 傳統(tǒng)散在五谷蟲療法存在一定局限性，因其外觀不雅、缺乏美感、存在五谷蟲逃跑的危險(xiǎn)等原因會使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，甚至放棄治療，不被病人及醫(yī)務(wù)人員接受。Grassber等[23]使用厚度僅0.5 mm的聚乙烯醇水化海綿制成具有多孔特性的生物袋用來裝五谷蟲，五谷蟲分泌物可以透過膜進(jìn)入創(chuàng)面起到清創(chuàng)、抗感染及促進(jìn)組織愈合的作用。通過評估感染性創(chuàng)面的結(jié)果提前制作2 cm×2 cm、3 cm×3 cm等不同規(guī)格的無菌五谷蟲清創(chuàng)包，根據(jù)創(chuàng)面的面積決定蟲包的數(shù)量，在蟲包內(nèi)放置一定數(shù)量的蟲卵，隨著創(chuàng)面的愈合蟲包的規(guī)格有所改變，放置的蟲卵也相應(yīng)減少。

3.3 創(chuàng)面護(hù)理 傳統(tǒng)散在五谷蟲療法換藥前將感染創(chuàng)面及其周圍皮膚用無菌生理鹽水浸濕的紗布覆蓋，并將紗布中央剪一小口露出創(chuàng)面，然后將中央開一小口的無菌尼龍網(wǎng)蓋于浸濕的紗布上,將五谷蟲沖洗后置于創(chuàng)面中央，消毒的五谷蟲可以通過窗口進(jìn)入創(chuàng)面，周圍用無菌防水膠布封閉后記錄放入的五谷蟲數(shù)目，最后用透氣的吸水敷料覆蓋創(chuàng)面以防液體溢出。每日檢查創(chuàng)面并更換五谷蟲及敷料，換藥時(shí)觀察創(chuàng)面情況，取分泌物作菌培養(yǎng)，同時(shí)檢查取出的五谷蟲數(shù)目，與上次換藥數(shù)目進(jìn)行對比并記錄[24]。散在五谷蟲療法外觀缺乏美感、存在五谷蟲逃跑的危險(xiǎn)等原因使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，而應(yīng)用五谷蟲清創(chuàng)包對創(chuàng)面進(jìn)行治療避免了這些問題，同時(shí)還具有很多優(yōu)勢。袋裝五谷蟲放置、取出及更換位置方便，縮短了換藥時(shí)間，而且袋裝五谷蟲可以避免五谷蟲逃跑，放置時(shí)間可適當(dāng)延長，同時(shí)適用于骶部褥瘡、會陰部等特殊部位[25]。我院利用五谷蟲清創(chuàng)包治療感染創(chuàng)面的換藥步驟為：留取創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，然后用注射器抽取無菌生理鹽水濕潤創(chuàng)面，將五谷蟲清創(chuàng)包鋪于整個(gè)創(chuàng)面，用生理鹽水濕潤蟲包后周圍覆蓋無菌生理鹽水紗布，最后用紗布敷料及膠布予以固定。換藥過程中需要注意固定不能過緊，因?yàn)槲骞认x需要一定的氧氣才能生存，否則五谷蟲會因缺氧而死亡[26]。干燥的創(chuàng)面是五谷蟲清創(chuàng)療法的禁忌證，所以在定期檢查創(chuàng)面情況的同時(shí)需要用生理鹽水濕潤創(chuàng)面以保持其濕性環(huán)境，此外還應(yīng)避免用于靠近大血管的創(chuàng)面以及對雞蛋、大豆過敏的病人[27-28]。換藥時(shí)觀察創(chuàng)面的愈合情況，留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行前后對比，以判斷創(chuàng)面感染的控制程度，對外滲的紗布要進(jìn)行更換以保持敷料的整潔。

3.4 心理干預(yù)措施 應(yīng)用五谷蟲清創(chuàng)療法的病人在治療過程中可能會出現(xiàn)周圍皮膚紅腫、輕微疼痛等，會使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，甚至放棄治療。而Richardson[29]的研究表明：病人從醫(yī)護(hù)人員那獲得足夠的相關(guān)信息和心理準(zhǔn)備是能夠接受五谷蟲清創(chuàng)療法的。有計(jì)劃、有步驟的心理干預(yù)措施可以增強(qiáng)病人對五谷蟲清創(chuàng)療法的信心、提高治療的依從性、促進(jìn)病人創(chuàng)面的恢復(fù)，從而縮短其創(chuàng)面的愈合時(shí)間，提高病人的生活質(zhì)量[30]。在進(jìn)行五谷蟲清創(chuàng)療法前，向病人解釋五谷蟲清創(chuàng)療法的清創(chuàng)機(jī)制、換藥過程及注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的周圍皮膚紅腫、疼痛等情況，在獲得病人及家屬同意后方可進(jìn)行治療。進(jìn)行五谷蟲清創(chuàng)包的換藥時(shí)動作要輕柔，要主動與病人及家屬進(jìn)行交流，言語親切、溫柔，通過講解五谷蟲清創(chuàng)療法的相關(guān)知識來轉(zhuǎn)移病人注意力，為病人營造輕松、和諧的氣氛，以緩解其緊張和焦慮的情緒。及時(shí)反饋治療客觀指標(biāo)的變化，如周圍皮膚情況、創(chuàng)面感染控制情況、滲出物減少、肉芽生長、創(chuàng)面縮小等，增強(qiáng)病人的對治療的信心，使其積極配合治療。因此在行五谷蟲清創(chuàng)療法前需要護(hù)理人員在業(yè)余時(shí)間加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握五谷蟲清創(chuàng)療法的相關(guān)知識，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過程中存在的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，增強(qiáng)病人對五谷蟲清創(chuàng)療法的治療信心，提高治療的依從性[31]。

3.5 血糖監(jiān)測 糖尿病未控制的病人創(chuàng)面很難愈合，主要是由于糖尿病病人周圍組織血液循環(huán)不良，同時(shí)糖尿病病人局部白細(xì)胞游動不良，感染不能有效控制而直接影響創(chuàng)面愈合[32]。因此針對糖尿病病人的慢性感染性創(chuàng)面進(jìn)行五谷蟲清創(chuàng)療法的同時(shí)，定時(shí)監(jiān)測血糖十分重要。對糖尿病血糖控制不良的病人要定期監(jiān)測血糖，對于住院病人，由護(hù)士測量其空腹血糖及三餐后血糖，對于門診病人，要教會病人血糖儀的使用方法；此外，要進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)飲食控制、運(yùn)動療法、正確使用降糖藥物、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥等知識,使病人在接受創(chuàng)面五谷蟲清創(chuàng)療法的同時(shí)采取全身支持療法，接受有益的健康指導(dǎo)，采取積極、正確的應(yīng)對方式，有效促進(jìn)糖尿病病人創(chuàng)面的愈合，提高病人對治療的信心和依從性。

4 小結(jié)

應(yīng)用五谷蟲對慢性感染性創(chuàng)面進(jìn)行生物治療成本低，能夠縮短感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間，適用人群廣泛，僅有部分病人在應(yīng)用過程中會出現(xiàn)周圍皮膚紅腫、輕微疼痛、創(chuàng)面分泌物增多、滲出略帶血性等情況[33]，Mumcuoglu等[34]認(rèn)為在溫和的情況下可以口服阿片類藥物來緩解病人的疼痛。在國外，換藥及護(hù)理工作是由受過培訓(xùn)的護(hù)士來承擔(dān)[35]，護(hù)士在治療過程中起著極其關(guān)鍵的作用。優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理干預(yù)措施可以幫助應(yīng)用五谷蟲清創(chuàng)療法的病人減輕疼痛，緩解其焦慮、恐懼的心理，增強(qiáng)病人對五谷蟲清創(chuàng)療法的信心，從而提高治療效果。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on nursing care of oriental latrine fly larvina debridement therapy for chronic infective wound

Xing Ai’ting,Sun Xiaohong

(Affiliated First Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116012 China)

Chronic infective wound had strong bacterial drug resistance,long process and low healing rate,so clinical treatment was difficult.Oriental latrine fly larvina debridement therapy was a biological therapy for chronic infective wound.Its cost was low,healing was fast,and it was suitable for a wide range of people.This article summarized historical development and status quo,mechanism of action and cooperative nursing measures of oriental latrine fly larvina debridement therapy.

oriental latrine fly larvina debridement therapy；chronic infective wound；mechanism of action；nursing measures；psychological nursing；wound evaluation

邢愛婷，護(hù)師，本科，單位：116012，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；孫曉紅(通訊作者)單位：116012，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

信息 邢愛婷,孫曉紅.五谷蟲清創(chuàng)療法治療慢性感染性創(chuàng)面的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(17)：2067-2070.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.007

1009-6493(2017)17-2067-04

2016-04-24；

2017-03-20)