韋仁杰

·綜述與講座·

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展

韋仁杰

如何有效治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以減輕患者的病痛，促進骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量、改善預后是當今骨科領域中一項重要研究課題。筆者對近年來國內(nèi)外部分專家學者對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的研究成果進行了歸納總結，結合我國現(xiàn)狀對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展進行研究，旨在分析各種方案的利弊，為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尋求更為科學有效的治療方法。

老年性；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；治療

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見骨折性疾病之一，隨著社會老齡化進程的加劇，全球老年人口逐漸上升，老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢。而老年性骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于髖部[1]。據(jù)國內(nèi)相關學者研究報道，該病好發(fā)于65歲以上的老年人群，多因骨質(zhì)疏松癥引起[2]。目前臨床用于治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法為外科手術治療，因老年患者常合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，加之該病患者長期臥床的耐受度差，導致內(nèi)科保守治療的病死率較高，因此臨床幾乎不采用保守治療[3]。全球骨科學界專家學者對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進行了大量的研究和實踐，取得了一系列建設性成就，為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行有效的早期治療及康復訓練提供了參考依據(jù)。本文對國內(nèi)外部分學者的研究成果進行了歸納總結。

1 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的定義及流行病學特征

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱為老年人股骨粗隆間骨折，是老年人群高發(fā)的骨折類型之一。其定義是指發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處的薄弱部位因外力作用引起的骨折[4]。據(jù)大量文獻統(tǒng)計，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在65歲以上老年人群中高發(fā)，病死率較高，對患者及其家屬的心理及經(jīng)濟帶來雙重負擔[5-7]。隨著人們生活水平的提高及生活環(huán)境的改變，人口老齡化逐漸成為全球性重點關注問題，由此引起的老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也逐年上升。另據(jù)陳少明等[8]研究報道，老年性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于髖部，老年人股骨頸的基底部至小粗隆水平線以上的部位?？梢蛲饬ψ饔枚鸸钦?。據(jù)Wang等[9]學者報道，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折全球發(fā)病率約為10%左右，而在所有股骨近端骨折類型中，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占50%以上。

2 國內(nèi)外關于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的研究進展及現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)外關于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療研究進展及現(xiàn)狀 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處，骨折部位的骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，加之損傷平面廣，周圍有肌肉、韌帶、關節(jié)囊等鄰近組織附著，故血運較好，骨折處豐富的血流及營養(yǎng)供應可為骨折的臨床愈合提供有利的解剖學條件，以上優(yōu)勢是保守治療的重要前提[10]。傳統(tǒng)的保守治療方法為臥床牽引，而據(jù)報道稱，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折長期臥床牽引治療易導致患者發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等多種并發(fā)癥，重者可導致患肢出現(xiàn)短縮畸形、髖內(nèi)翻畸形等殘疾風險，嚴重影響患者骨折恢復及疾病預后，同時對患者家庭生活及社會造成負面影響[11]。據(jù)Gallagher等[12]學者的相關報道，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療原則為：最大程度地減輕髖關節(jié)內(nèi)旋或外旋畸形、患肢短縮畸形。主要保守治療方法及目的：利用脛骨結節(jié)、股骨髁上作骨(或皮)牽引，牽引質(zhì)量定為10%～14%體重，避免牽引力過大，而影響愈合，牽引過程中通過及時調(diào)整牽引質(zhì)量及角度，或采用墊高床腳以平衡牽引力，保守治療中應定期復查X線，以檢驗牽引療效，并按照X線提示調(diào)整髖部位置，及時對頸干角、髖內(nèi)翻畸形等予以糾正，同時早期鼓勵并協(xié)助患者于床上進行適當功能鍛煉，加強患肢肌肉群的力量訓練。最終目的在于幫助患者恢復骨折部位的解剖力線，重塑頸干角[13]。國外學者Shams等[14]報道稱，積極有效的治療可促進患者骨折斷端早日愈合，幫助臥床患者早日恢復患肢功能及社會活動。

2.2 國內(nèi)外關于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療研究進展及現(xiàn)狀 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病基礎是老年性骨質(zhì)疏松癥，而國內(nèi)外老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率隨著人口老齡化的進程而增高。因此如何進行有效的治療對促進患者骨折愈合、改善患者生活質(zhì)量及預后尤為重要。而作為髖部骨折的重點研究課題，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尤其備受關注[15]。據(jù)歐陽龍等[16]學者研究報道，老年性髖部骨折患者中，僅有50%左右患者通過保守治療恢復獨立生活的狀態(tài)。而超過80%的患者可通過外科手術治療達到滿意療效。尤其對于年齡超過65歲的高齡患者，手術治療已成為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法，其目的在于使骨折斷端恢復解剖及功能復位，保持良好而穩(wěn)定的內(nèi)固定。此外，孫曉華[17]相關研究結果顯示，手術治療可有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率，加快患者骨折部位臨床愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者提前恢復患肢功能，早日重返正常的社會活動，為臨床預后提供有力保障。

近年來，國內(nèi)外諸多學者對其展開了大量研究，均證明對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者及時實施手術治療及進行早期肢體康復訓練能有效減輕患者運動功能障礙，降低術后致殘率，改善患者生存質(zhì)量[18]。在轉(zhuǎn)子間骨折的分型研究方面，國外學者近年來常按照AO/OTA分型，將穩(wěn)定性骨折定義為2部分骨折，為不穩(wěn)定性骨折則為2型以上的骨折[19]。另有Li等[20]學者報道稱，轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定性、復位難度、預后、畸形率與骨折粉碎程度呈正相關，粉碎越程度重，骨折越不穩(wěn)定，復位難度越大，預后越差，術后畸形率越高。

近年來，世界范圍內(nèi)較常見的手術治療方法包括以下幾種：(1)外固定架：臨床主要用于對手術無法耐受者以及嚴重多發(fā)傷的治療，應用范圍局限，效果欠佳，現(xiàn)已少用。(2)內(nèi)固定：臨床較為常用，主要包括以下幾種：①髓外固定：a.股骨近端鎖定加壓鋼板(proximal femur locking compression plate，PFLCP)，此法省去了術中塑形環(huán)節(jié)，完全按解剖學結構設計而成，穩(wěn)固性較高，可為內(nèi)固定提供支架作用，減少了操作流程，避免了術中創(chuàng)傷的發(fā)生，且對骨折處的血運起到保護作用，有效降低了感染率，加快骨折的愈合，尤其對老年骨質(zhì)疏松癥具有顯著效果，是目前國內(nèi)外用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要髓外固定法之一。然而其缺點在于對不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定成功率低，尤其對伴隨小轉(zhuǎn)子周圍缺損的患者固定效果較差；b.動力髖螺釘(dy namichipscrew，DHS)內(nèi)固定，它是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的又一經(jīng)典術式，于1951年由波蘭研究者Ernst Pohl發(fā)明，早期主要用于股骨頸骨折治療，1964年由美國學者Calwson用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定治療，最終由國際內(nèi)固定協(xié)會改進并命名。20世紀70年代以來，DHS被醫(yī)學界公認為股骨轉(zhuǎn)子間骨折最經(jīng)典的固定方法，利用較粗的拉力螺釘和側(cè)方鋼板，將股骨上下緊密固定在一起，加之其優(yōu)良的動+靜力加壓滑動效應，對骨折復位及愈合具有顯著的促進作用。其缺陷主要在于對粉碎性骨折的固定作用較差，常因較長的動力臂而導致脫釘、斷釘?shù)蕊L險，且該方法明確禁用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折；c.動力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)，由美國學者Neer于上世紀70年代末期設計并首次應用于股骨遠端髁間骨折的固定，經(jīng)不斷創(chuàng)新改善后日趨成熟，并最終發(fā)展為DCS，在髖部骨折中應用較廣，其優(yōu)點在于將應力分散至各螺釘，增加了鋼板的強度及近端抗彎曲能力，可有效應用于不穩(wěn)定性骨折，也可作為DHS首次失敗后的補救固定方法，應用效果佳。而其缺點在于由于不分左右而易引起鋼板前端貼合不良，加重術中創(chuàng)傷，增大出血量。②多根針(或釘)固定：采用局部麻醉，在X線照射的引導下對骨折部位進行閉合復位，若不成功，可改行局部切開復位。骨折斷端復位完成后，采用多根加壓螺釘或多根斯氏針實施固定術，固定時應嚴格遵循固定針(或釘)平行于骨小梁分散排列的原則。該治療方法的優(yōu)勢在于操作簡便、麻醉方便、創(chuàng)傷程度低、耗時耗材少，同時治療過程中無需輸血，缺點在于固定不夠牢靠，若早期進行康復訓練易導致諸多并發(fā)癥，如多根針(或釘)松動、骨折斷端移位、髖內(nèi)翻畸形等，如今已較少應用于臨床骨折治療。③髓內(nèi)固定：對不穩(wěn)定型骨折的固定效果明顯，常用方法包括股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、Gamma釘、PFN-A等內(nèi)固定治療，PFN具有干擾性低、解剖學結構恢復快、有效抑制旋轉(zhuǎn)畸形、不易發(fā)生彎折或斷裂，在臨床老年性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，尤其是粉碎性骨折中的應用范圍廣。而Gamma釘固定術后發(fā)生疲勞性骨折及大腿疼痛的風險可高達8%。PFN-A的應用前景最好，可有效防止醫(yī)源性股骨干骨折，缺點在于對操作前骨折復位及固定的要求較高，否則易出現(xiàn)骨折斷端分離。髓外固定和髓內(nèi)固定2種方法對穩(wěn)定性骨折的固定效果差異不明顯。(3)人工髖關節(jié)置換術：始于20世紀后期歐美國家，用于老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，療效較好。部分老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并風濕性關節(jié)炎、股骨頭壞死、骨關節(jié)炎等骨與關節(jié)疾病，重者在骨轉(zhuǎn)子間可出現(xiàn)重癥粉碎性骨折。人工髖關節(jié)置換術可有效彌補內(nèi)固定失敗造成的不足，減輕患者疼痛程度，促進患者骨折早日愈合，縮短臥床時間，降低致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率。而一期假體置換術及術中廣泛的手術剝離使該法在臨床上仍存在一定局限性，須進一步深入研究[21]。據(jù)傅鑫[22]相關研究，早期對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施手術治療及綜合肢體康復治療，對改善患者的預后及生活質(zhì)量具有重要意義，已成為一種有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量的重要手段，可有效減輕患者疼痛程度，降低致死率，促進骨骼早日愈合，相較于保守治療，外科手術臨床效果好，愈合更快，可明顯改善疾病預后，提高患者生存質(zhì)量，逐漸廣泛應用于全球老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中。

老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱為老年人股骨粗隆間骨折，是老年人群高發(fā)的骨折類型之一。其定義是指發(fā)生于股骨干與股骨頸交界處的薄弱部位因外力作用引起的骨折。據(jù)大量文獻統(tǒng)計，老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在65歲以上老年人群中高發(fā)，病死率較高，對患者及其家屬的心理及經(jīng)濟帶來雙重負擔。本文筆者通過對國內(nèi)外老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展進行歸納總結，列舉了大量學者的研究成果，仔細分析后得出結論，盡早對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行有效的綜合治療為治療成功的關鍵，尤其對于年齡超過65歲的高齡患者，手術治療已成為老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法，其目的在于使骨折斷端恢復解剖及功能復位，保持良好而穩(wěn)定的內(nèi)固定。目前常用的治療方法多種多種，主要包括髓外固定(PFLCP、 DHS、DCS等)、髓內(nèi)固定(PFN、Gamma釘、PFN-A等)以及人工髖關節(jié)置換術等，而多根針(或釘)固定因其較多缺點而逐漸被臨床淘汰。目前外科治療主要包括早期手術復位、固定、進行早期功能訓練等一系列治療措施，可有效促進患肢骨折部位的愈合，縮短患者臥床時間，極大程度地減輕患者下肢功能障礙。此外，手術治療可有效降低老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率，減輕其殘疾程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活自理能力，改善近遠期生活質(zhì)量，幫助患者提前恢復患肢功能，早日重返正常的社會活動，為臨床預后提供有力保障，可適用于絕大多數(shù)老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，預測在較長一段時間內(nèi)均具有較高的臨床應用價值。對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進展進行研究可為提供臨床參考依據(jù)，為我國老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療及發(fā)展奠定理論基礎。

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547000 廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院

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R 274.12

A

1002-7386(2017)19-3019-03

2017-02-28)