譚 艷
不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引護(hù)理的安全保障的感知
譚 艷
目的:探討不同視角下對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知,探討最具安全保障的護(hù)理方法。方法:選取2017年1~5月我院神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者41例(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護(hù)士,制定半結(jié)構(gòu)式深度訪談問卷并進(jìn)行訪談。最終分類收集訪談資料,并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。結(jié)果: 患者及其家屬、專業(yè)護(hù)士不同角度對人工氣道內(nèi)吸引及護(hù)理多個方面的感知存在差異。 結(jié)論: 通過調(diào)查醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知,能夠全面了解在不同護(hù)理方面,不同護(hù)理方法對不同人群的切身感受,從而有利于建立一個對于醫(yī)護(hù)人員及患者均最佳的護(hù)理體系。
不同視角;重型顱腦損傷;人工氣道內(nèi)吸引;吸痰術(shù);安全保障
優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)是提高患者滿意度的基礎(chǔ)[1]。現(xiàn)代護(hù)理工作日趨復(fù)雜,諸多是病癥較重且經(jīng)過較復(fù)雜手術(shù)后陷入昏迷必須在重癥監(jiān)護(hù)室接受觀察,且需要較長時間恢復(fù)的患者,就需要比普通病房更為細(xì)致、周全且專業(yè)的日常護(hù)理。重型顱腦損傷患者就是其中的一種。如果顱腦因不同因素、不同程度的外力導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷,患者通常會伴隨惡心、嘔吐等不良癥狀,再加上患者口腔、呼吸道等部位的正常分泌物(唾液、痰液),患者的呼吸道可能會被嘔吐物及各種分泌物堵塞[2]。然而,在救治過程中,絕大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)。在這種狀態(tài)下,患者的正常吞咽及咳嗽反射幾乎喪失,患者的氣管無法疏通,導(dǎo)致呼吸不暢甚至窒息[3]。為了為搶救贏得更多的時間,保持患者與外界的正常氣體交換是必不可少的條件之一。因此,現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)明了人工氣道內(nèi)吸引即吸痰術(shù)來緩解由于氣道阻塞導(dǎo)致機體的缺氧狀態(tài)。現(xiàn)如今人工氣道內(nèi)吸引作為一項維持患者呼吸通暢而有效、及時提升生命質(zhì)量的侵入性操作,已廣泛運用于各醫(yī)院,尤其針對重型顱腦損傷患者[4]。然而,目前研究較少關(guān)注重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的實施者、體驗者、家屬等多視角安全感知的質(zhì)性研究。在通過調(diào)查2017年1~5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷的41例患者(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護(hù)士對其人工氣道內(nèi)吸引安全感知,能夠促進(jìn)現(xiàn)存的人工氣道護(hù)理安全管理模式的日臻完善,輔助人工氣道內(nèi)吸引安全裝置的更進(jìn),從而減輕患者的不適體驗。
選擇2017年1~5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者41例,男27例,女14例。年齡5~69歲,平均年齡(48.21±11.32)歲。術(shù)后住院14~33 d,平均(22.10±3.52)d。按照GCS標(biāo)準(zhǔn)評分:2~5分11例,6~8分27例,9分及以上3例。在建立人工氣道時,根據(jù)患者的具體病情,選擇氣管插管(經(jīng)口、鼻將與呼吸機相連的導(dǎo)管插入至患者氣管的指定位置)31例,選擇氣管切開(用手術(shù)刀將患者的頸部最上方開一個小口,插入與呼吸機相連的導(dǎo)管)10例。術(shù)后所有患者經(jīng)過相應(yīng)專業(yè)護(hù)士的認(rèn)真、細(xì)致護(hù)理,均身體狀態(tài)良好,未發(fā)生相關(guān)頸部切口、呼吸道及肺部的感染,也未有因吸痰不及時導(dǎo)致氣道阻塞的情況發(fā)生。
2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)病房環(huán)境的調(diào)節(jié)。病房溫度19~22 ℃,濕度保持在55%~65%為患者認(rèn)為最舒適環(huán)境。(2)根據(jù)季節(jié)和室外溫度的變化,在每日上午、下午分別選擇15~30 min進(jìn)行日常通風(fēng),若患者意識清醒且有能力與醫(yī)護(hù)人員交流,則應(yīng)通過各種方式詢問患者感受,保持患者的舒適。(3)使用病房內(nèi)安裝的消毒裝置,定時進(jìn)行每日3次的室內(nèi)消毒,并觀察空氣檢測裝置顯示數(shù)據(jù)是否符合病房消毒標(biāo)準(zhǔn)。另外,為不影響患者食欲,消毒時間應(yīng)避開患者進(jìn)食時間。(4)如若條件允許,重型顱腦損傷患者進(jìn)行人工氣道內(nèi)吸引應(yīng)盡可能采取“一患一室”的住院標(biāo)準(zhǔn)。若條件不允許,則應(yīng)盡可能將每一位患者分隔開來護(hù)理,避免可能造成的交叉感染。應(yīng)嚴(yán)格把握家屬探視人數(shù)和時間,家屬進(jìn)入病房前,也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒,方可入內(nèi)。(5)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理操作上應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程。在進(jìn)入病房前、離開病房后均進(jìn)行細(xì)致的全身消毒(尤其是時常接觸患者的手臂等部位)。在醫(yī)療用具方面,嚴(yán)格遵守“專人專具”的標(biāo)準(zhǔn),保證護(hù)理用具一用一洗一消毒,對于需要更換的用具或一次性用具,應(yīng)及時帶出病房并拋棄,并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄[5]。(6)患者的全身護(hù)理?;颊咝g(shù)后身體較弱,相關(guān)指標(biāo)不穩(wěn)定。因此,為了避免身體挪動對術(shù)后患者造成二次傷害,建議醫(yī)護(hù)人員在患者身體狀況沒有發(fā)生較大變化的情況下,在24 h內(nèi)盡量避免患者體位改變[6]。待患者病情穩(wěn)定后,調(diào)高床頭,使患者處于半臥位,此體位有助于顱腦切口的恢復(fù),且可以避免胃內(nèi)食物倒流至呼吸道造成的堵塞。具體的病床調(diào)節(jié)角度應(yīng)與患者溝通并及時調(diào)整?;颊卟∏榉€(wěn)定后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行全身性的被動活動護(hù)理,促進(jìn)患者的康復(fù)。被動活動包括叩背、全身性按摩等。叩背要求醫(yī)護(hù)人員動作緩慢而輕柔,用指背(不可用指關(guān)節(jié))從上至下叩擊患者氣管及肺部,促進(jìn)阻塞于氣管中的痰液排出。叩擊頻率、力道要穩(wěn)定,不可忽快忽慢,忽輕忽重,具體叩擊力度也需根據(jù)患者具體需求而定。適時地叩背對于吸痰過程也有一定作用,該護(hù)理技術(shù)需要進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。(7)口腔護(hù)理。根據(jù)患者及醫(yī)護(hù)人員的反饋,認(rèn)為一日3次的口腔護(hù)理最為合適,且口腔護(hù)理時間安排在患者進(jìn)食后30 min較為適宜。漱口液的選擇是患者較為重視的部分,在達(dá)到清潔效果的前提下,應(yīng)選擇對口腔傷害最小、異味最輕的漱口液,避免因漱口液對患者造成不適感。
2.2 氣管切口護(hù)理 在日常的患者身體狀況檢查中,氣管切口是患者暴露于外表面、能直接觀察到其變化,又最易發(fā)生感染的部位。醫(yī)護(hù)人員在工作中,應(yīng)時常觀察氣管切口部位是否有出血、紅腫,以及異常分泌物出現(xiàn)。倘若有以上幾種現(xiàn)象發(fā)生,則應(yīng)該立即通知醫(yī)師,并用外敷的方式將抗生素敷在切口表面,并按時換藥。為了防止感染的發(fā)生,應(yīng)時刻保持切口外敷物的潔凈、干燥,否則潮濕的外敷物更容易導(dǎo)致細(xì)菌的滋生。干燥的外敷物也能夠增加患者的舒適感。為了防止內(nèi)分泌物導(dǎo)致切口的感染,應(yīng)及時更換粘有氣管分泌物的套管。
2.3 人工氣道濕化護(hù)理 人體上呼吸道(鼻、咽、喉等部位)具有對吸入氣體加熱、加濕的作用,使進(jìn)入氣管的氣體基本與氣管環(huán)境相符,氣管受到保護(hù)。人工氣道使用使人體上呼吸道的功能受到限制,進(jìn)入氣管的氣體干燥,呼吸過程中帶走大量水分。氣管的干燥程度與肺部感染發(fā)生率呈正相關(guān),因此,人工氣道必須進(jìn)行濕化護(hù)理。保持病房相對的高濕度就是一種基礎(chǔ)的濕化方法。另外,主要采取濕化液間歇性滴注和濕化液霧化后持續(xù)推注兩種方式進(jìn)行氣管的直接濕化。在濕化液種類的選擇中,0.45%氯化鈉溶液效果最佳。該液體基本與人體體液相近,不會對氣管產(chǎn)生刺激,患者基本無不適感覺,不會引起患者咳嗽反應(yīng),為患者所接受。氣道濕化方法的選擇中,霧化液體持續(xù)推注方法具有易于控制、刺激性小等優(yōu)點,更受醫(yī)護(hù)人員推崇,也更易被患者接受。另有資料顯示[6],采用霧化液持續(xù)推注方法對氣道的濕化效果明顯好于濕化液間歇性滴注方法。濕化液推注的量通常在8~15 ml/h范圍內(nèi),根據(jù)患者呼吸頻率、心率以及痰液的黏稠程度選擇最適宜的推注量[7]。
2.4 吸痰護(hù)理
2.4.1 吸痰時間的選擇 近年來臨床上已經(jīng)逐漸趨向于根據(jù)患者需求進(jìn)行吸痰,摒棄了最初臨床上使用的按時吸痰[8]。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行吸痰有諸多優(yōu)點。其一,根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當(dāng)?shù)奈涤媱?,能夠減少痰液量少的患者頻繁吸痰所造成的痛苦;其二,根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當(dāng)?shù)奈涤媱?,能夠降低痰液量多的患者因吸痰不及時造成的呼吸急促、機體缺氧甚至窒息的危險;其三,臨床上并不能保證同一位患者在不同時期的痰液量不變,因此根據(jù)具體情況進(jìn)行吸痰能夠適應(yīng)于任何時期、任何患者的生理需求,對患者的恢復(fù)最有利,傷害也最小。另有相關(guān)調(diào)查表明[9],根據(jù)患者生理需求進(jìn)行吸痰與按時吸痰相比,并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。因此要求護(hù)士在工作中,應(yīng)密切觀察患者生理指標(biāo)的變化,一旦變化,則考慮適時的將吸痰時間提前或延后。因此,作為專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備全面評估患者的能力。
2.4.2 吸痰管的選用及護(hù)理 從患者的舒適度考慮,吸痰管應(yīng)選取最柔軟,并且內(nèi)徑較小的管道。如今臨床上也是本著患者感受第一的原則,選取了質(zhì)地最柔軟、刺激性最小的硅膠管。同時,選取硅膠管也加大了專業(yè)護(hù)士的工作難度。插管時,柔軟的硅膠管受到輕微的阻力就會打折,使插管失敗。這就要求護(hù)士具備更高的臨床素養(yǎng),應(yīng)對護(hù)理工作中出現(xiàn)的一系列的難題。由于多孔的吸痰管具有方便使用、不易堵塞、吸痰徹底、吸痰迅速、刺激性小等優(yōu)點,已逐漸代替了傳統(tǒng)的普通單孔吸痰管。根據(jù)患者反饋,多孔的吸痰管不需要護(hù)士進(jìn)行大角度的管道方向的調(diào)整,基本不會造成患者的不適感。醫(yī)護(hù)人員也表示,多孔吸痰管很大程度上降低了吸痰管堵塞的概率,也縮短了吸痰時間。
2.4.3 吸痰方式的選擇 患者回憶調(diào)查中,多數(shù)患者認(rèn)為氣道內(nèi)吸引為不愿被提起的不好回憶。吸痰時負(fù)壓,會對患者造成不同程度的恐懼感。因此,對于身體狀態(tài)良好、具有咳嗽能力的患者,優(yōu)先選取協(xié)助排痰。當(dāng)患者有較為激烈的咳嗽現(xiàn)象時,護(hù)士可采取滴入20~30滴濕化液,協(xié)助患者上半身翻身處于俯臥狀態(tài),輕叩患者后背肺部及氣管位置,直至患者順利排痰[10]。排痰后指引患者深呼吸進(jìn)行氣息調(diào)整,必要時可給予適當(dāng)?shù)难鯕庋a充。無法做到協(xié)助排痰的患者,則選擇吸痰。吸痰前后及時吸氧能夠在一定程度上減輕吸痰時的負(fù)壓對患者心理上造成的傷害。同時,護(hù)士也應(yīng)重視在吸痰時負(fù)壓的調(diào)整。在吸痰管深度調(diào)整過程中,必須關(guān)閉負(fù)壓,吸痰時,應(yīng)在能夠完全吸出痰液的前提下盡可能選擇低負(fù)壓。對于不同年齡階段的患者,也應(yīng)酌情降低負(fù)壓值。
2.5 心理及飲食護(hù)理 綜合上述的考察結(jié)果,認(rèn)為雖然插管會導(dǎo)致患者暫時的失聲,但是醫(yī)患之間的溝通依然是日常護(hù)理中必不可少的。專業(yè)護(hù)士在全面掌握了護(hù)理知識和經(jīng)驗的前提下,也應(yīng)接受一定的心理治療技能培訓(xùn)。在患者無法用語言表達(dá)感受時,專業(yè)護(hù)士應(yīng)盡快找到溝通辦法,并與患者之間快速達(dá)成默契[11]。飲食上護(hù)士有義務(wù)指導(dǎo)并督促家屬,選擇高營養(yǎng)的柔軟食物,以免飲食不當(dāng)阻礙患者康復(fù)。
經(jīng)過專業(yè)護(hù)士為期1個月的認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理,41例重型顱腦損傷患者均未有感染、氣道堵塞等情況發(fā)生。但由于部分患者病情特殊,術(shù)后死亡2例,不完全康復(fù)13例,完全康復(fù)26例。
人工氣道內(nèi)吸引(尤其是吸引時所用的負(fù)壓)會對患者留下不好的記憶。而同時研究患者和護(hù)士等多方面的對吸痰及護(hù)理的感受能夠促進(jìn)現(xiàn)有的護(hù)理模式的成熟化,盡可能的降低由于護(hù)理不佳對患者的傷害。如今我國對于此方向的多視角的調(diào)查研究成果較國外存在較大的差距,因此本方向的臨床數(shù)據(jù)需要得到補充。醫(yī)護(hù)人員在氣道內(nèi)吸引患者術(shù)后康復(fù)過程中起最重要作用的部分,因此醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作中的感受有助于發(fā)現(xiàn)其中的不足并提出改善的方法。如今新的護(hù)理模式越來越重視除了基礎(chǔ)專業(yè)護(hù)理之外的患者情緒方面的護(hù)理[12],這對患者病情的改變也是存在較大影響的。因此,多視角了解重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的安全感知,從反饋的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)護(hù)理中錯誤或不足的地方,及時對現(xiàn)有護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化、調(diào)整,為病痛患者提供更專業(yè)的護(hù)理。
[1] 郭 曉.重型顱腦損傷患者人工氣道的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2014, 28(7):1060.
[2] 林 娟.氧氣驅(qū)動霧化吸入對氣管切開患者人工氣道濕化效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2015(12):47-49.
[3] 陶 莉.不同吸痰方式對顱腦損傷患者肺功能及肺感染的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(13):3-5.
[4] 畢 娜,王建榮.改良深部吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(12):6-9.
[5] 楊紅霞. 重型顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理體會[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015(6):131-132.
[6] 黃 翠,黃典清.重型顱腦損傷氣管切開患者的氣道護(hù)理[J].微量元素與健康研究,2015,32(3):5-7.
[7] 陳碧紅. 綜合護(hù)理對氣管切開患者的療效影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(5):981-982.
[8] 溫瑞紅. 顱腦外傷患者氣管切開的臨床護(hù)理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(36):177-178.
[9] 丁義珠,居興云. 重型顱腦損傷患者氣管切開后的氣道管理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(23):3645-3646.
[10]賈海峰. 重型顱腦損傷患者人工氣道吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2014(10):15-17.
[11]楊建飛,李紅梅. 重型顱腦損傷患者機械通氣時人工氣道的護(hù)理[J].大理學(xué)院學(xué)報,2014,13(8):66-67.
[12]畢 娜.重型顱腦損傷氣管切開患者按需吸痰指征及方法研究[D].北京:中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院,2014.
(本文編輯 崔蘭英)
646000 瀘州市 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科
譚艷:女,碩士研究生,護(hù)士
2017-05-02)
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.022