重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的護(hù)理進(jìn)展

蒙彩艷

重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的護(hù)理進(jìn)展

蒙彩艷

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科急危癥，可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害及功能紊亂，早期低氧血癥發(fā)生率為48%～72%，明顯呼吸障礙缺氧者多行氣管切開[1]。氣管切開術(shù)是臨床搶救危重患者的重要措施之一，氣管切開能及時(shí)緩解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免誤吸并進(jìn)行機(jī)械通氣等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也破壞了正常氣道的防御功能，極易導(dǎo)致肺部感染[2]。肺部感染是氣管切開的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后及生存率，同時(shí)也是導(dǎo)致氣管切開患者的主要死亡原因之一[3]。凡國(guó)華等[4]報(bào)道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9%～88.3%。崔君霞等[5]報(bào)道重型顱腦損傷患者氣管切開早期，易誘發(fā)肺部感染，發(fā)生率高達(dá)84%。因此如何預(yù)防和減少氣管切開患者肺部感染的發(fā)生，是臨床急需解決的重要問題。現(xiàn)將重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策綜述如下，以期為臨床重型顱腦損傷行氣管切開預(yù)防肺部感染的護(hù)理提供借鑒。

1 肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 意識(shí)障礙 意識(shí)水平下降可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，意識(shí)障礙越嚴(yán)重咳嗽反射越減弱，嚴(yán)重者甚至消失，患者的呼吸道內(nèi)分泌物不易咳出或口咽部分泌物不能下咽，易引起肺部感染。李研等[6]研究發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)間長(zhǎng)是重型顱腦外傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的重要原因，因此意識(shí)障礙是增加肺部感染危險(xiǎn)性的因素。

1.2 誤吸 重型顱腦損傷由于意識(shí)水平下降使吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失而容易引起誤吸，誤吸物反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺，誤吸發(fā)生后細(xì)菌隨口咽分泌物、胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道引起感染。誤吸物可以為口咽分泌物、食物或胃至食管反流物。正常人口咽部寄居的微生物多達(dá)數(shù)百種，胃內(nèi)定植菌亦是肺部感染的原因[7]。有學(xué)者報(bào)道，誤吸發(fā)生率中意識(shí)障礙者約為70%，氣管切開者約為50～70%[8]。楊欣剛等[9]報(bào)道誤吸是重型顱腦損傷行氣管切開肺部感染的危險(xiǎn)因素。而意識(shí)障礙患者易發(fā)生誤吸[10]，誤吸一旦發(fā)生，容易導(dǎo)致窒息和肺部感染,因此誤吸是肺部感染危險(xiǎn)性的重要因素。

1.3 長(zhǎng)期臥床 由于長(zhǎng)期臥床使肺部不能正常循環(huán)，支氣管分泌物隨重力的作用流向肺底積聚，導(dǎo)致細(xì)菌不斷生長(zhǎng)繁殖而發(fā)生墜積性肺炎[11]。黃茳祾報(bào)道[7]長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，肺部感染的發(fā)生率與臥床時(shí)間呈正相關(guān)。凡國(guó)華等[4]報(bào)道臥床時(shí)間的長(zhǎng)短是肺部感染的重要原因之一，臥床時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染率越高。

1.4 年齡大，慢性基礎(chǔ)病 對(duì)于老年患者中，大多存在慢性心肺部病癥，高血壓等，合并此基礎(chǔ)病會(huì)有呼吸功能下降，機(jī)體免疫力低下，血液循環(huán)障礙等癥狀，從而增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 侵入性操作 由于氣管切開是典型侵入性操作，使氣管與外界直接相通，上呼吸道屏障消失，氣管黏膜損傷而使氣道的正常生理防御功能被破壞，加上氣管切開的各項(xiàng)侵入性操作，極易造成肺部感染。如頻繁地吸痰容易造成醫(yī)源性氣道損傷，細(xì)菌容易侵入并繁殖。留置胃管可減少食道下段括約肌的收縮功能，胃內(nèi)容物容易反流引起誤吸從而增加肺部感染的概率。

1.6 長(zhǎng)期吸煙 煙草煙霧中化學(xué)物質(zhì)除了致癌外，還會(huì)波及氣道上的絨毛，肺部清潔機(jī)械效能受損，痰量增加，肺部發(fā)生慢性疾病與支氣管炎。趙士靜[12]報(bào)道，長(zhǎng)期吸煙及患呼吸系統(tǒng)類疾病是重癥監(jiān)護(hù)室危重患者氣管切開后肺部感染的高危因素。李研等[6]報(bào)道有吸煙史為重型顱腦外傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的重要原因。張贊[13]報(bào)道吸煙使肺部感染率增加。

1.7 不合理使用抗生素 抗生素不合理使用使定植于鼻咽部正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細(xì)菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素亦引起菌群失調(diào)，產(chǎn)生多重耐藥等。

2 預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

2.1 中醫(yī)護(hù)理 長(zhǎng)期臥床者，加強(qiáng)翻身，叩背排痰，盡早實(shí)行體位護(hù)理，行穴位按摩、針灸理療。凡國(guó)華等[4]報(bào)道直立床訓(xùn)練對(duì)于氣管切開患者有利于防治墜積性肺炎。同時(shí)可減輕腦部病變并發(fā)腦水腫造成的病情加重。直立床訓(xùn)練為患者生命體征平穩(wěn)后開始直立床站立訓(xùn)練，傾斜的角度逐漸增加，一般開始為30°，每3～5 d增加5°～10°，每次20～30 min，每天2次，逐步完成患者從仰臥位到站立位的轉(zhuǎn)換。段珊珊[14]報(bào)道經(jīng)循經(jīng)拍背護(hù)理和穴位安排，可利于患者咳嗽、排痰，患者肺部感染發(fā)生率由31.48%降至14.81%，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)有效預(yù)防肺部感染具有重要的臨床價(jià)值。

2.2 防止誤吸的發(fā)生 黃茳祾[7]認(rèn)為高誤吸危險(xiǎn)者，應(yīng)盡早插胃管鼻飼流質(zhì)食物的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可以有效預(yù)防吸人性肺炎的發(fā)生和促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。廖明霞等[8]提出增加胃管插入的長(zhǎng)度對(duì)重型顱腦外傷氣管切開患者鼻飼過程實(shí)施的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防反流和誤吸的發(fā)生，減少窒息及肺部感染等并發(fā)癥。因此患者入院后及時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，GCS≤12分者盡早給予管飼，降低患者反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，增加插入胃管長(zhǎng)度約10～15 cm，鼻飼前給予翻身拍背，吸痰，抬高床頭30°～45°，鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰，用適量溫開水沖洗管道，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方可注食，注食速度宜慢，少食多餐，每次進(jìn)食量不超過200 ml，間隔不小于2 h。更換胃管時(shí)，拔出胃管應(yīng)夾緊并迅速拔出，防止胃液誤吸到氣管內(nèi)等均能降低肺部感染發(fā)生。

2.3 吸痰護(hù)理 掌握吸痰指征即床旁聽到或聽診氣道有痰鳴音，呼吸音減弱，脈搏加快或減慢，呼吸頻率加快或減慢，血壓升高或降低，血氧飽和度突然下降。美國(guó)呼吸協(xié)會(huì)[15]臨床實(shí)踐指南按吸引深度將吸痰分為深部吸痰與淺部吸痰，深部吸痰是指吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力，吸痰管再后退1～2 cm，淺部吸痰是指吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度，通常為人工氣道長(zhǎng)度加上輔助裝置的長(zhǎng)度，對(duì)于氣管切開患者吸痰管進(jìn)入氣道的深度為12～13 cm。淺部吸痰在對(duì)患者脈博，血氧的影響上較深部吸痰小，在吸痰效果上無(wú)明顯差異，是神經(jīng)外科行氣管切開呼吸道管理時(shí)較理想的吸痰深度。安全有效的吸痰負(fù)壓應(yīng)該為能夠達(dá)到吸痰效果的最小負(fù)壓。陳玉紅等[16]研究顯示，人工氣道行機(jī)械通氣患者吸痰負(fù)壓為-150 mmHg時(shí)吸痰后痰鳴音良好，吸痰間隔時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)血氧飽和度的影響小，達(dá)到了吸痰的效果，能維持氣道通暢，減少吸痰相關(guān)并發(fā)癥。鄧秋霞等[17]指出通過評(píng)估患者氣道保護(hù)反射能力水平選擇深部吸痰或淺部吸痰，對(duì)于咳嗽反射消失或減弱，深度昏迷者可給予深部吸引，對(duì)氣道高反應(yīng)性患者避免深部吸引誘發(fā)劇烈咳嗽反射使顱內(nèi)壓增高選擇淺部吸痰。吸痰前給予高濃度氧吸入2 min，先吸口鼻再吸氣管切開處，每次吸痰持續(xù)時(shí)間小于15 s，每次間隔時(shí)間3～5 s，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰過程遵守?zé)o菌原則，吸痰前后翻身拍背各1次，吸痰管的直徑不宜超過氣管內(nèi)徑的一半，使用一次性吸痰管。

2.4 氣道濕化 符合呼吸道濕度的生理要求,有利于痰液的稀釋和排出,減少或避免痰痂的形成,從而保持呼吸道通暢,改善通氣功能降低肺部感染。祈美蘭[18]提出滿意的濕化效果取決于濕化措施與濕化液的選擇，對(duì)于痰液黏稠無(wú)法自行咳出的患者，建議使用氨溴索進(jìn)行濕化，痰液稀薄且多的患者給予吸入用異丙托溴銨溶液進(jìn)行氣道濕化，合并呼吸道感染者給予碳酸氫鈉進(jìn)行氣道濕化以降低病原菌的繁殖率。注意患者痰液的性質(zhì)和量，出現(xiàn)痰痂或痰液粘稠不易吸引，提高濕化霧化速度和量，若出現(xiàn)痰液明顯增多，同時(shí)存在聞及肺部濕啰音，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)吸引，降低濕化液，避免濕化過度。一般把濕化效果分為以下3種：Ⅰ度：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無(wú)痰痂，聽診氣道無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。Ⅱ度：濕化過度。痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，可出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈博氧飽和度下降，心率、血壓改變等。Ⅲ度：濕化不足。痰液粘稠，不容咳出或吸引，聽診氣道內(nèi)干鳴音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂，患者可出現(xiàn)突然吸氣性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺、脈博氧飽和度下降等。痰液介于Ⅰ度與Ⅱ度之間濕化效果最佳。李麗芳等[19]指出，氣道濕化是人工氣道管理中最重要也是最易被忽視的環(huán)節(jié)，若管理不善，將會(huì)引起諸如管道堵塞、肺不張及肺部感染等并發(fā)癥。目前較為理想的氣道濕化方式為持續(xù)濕化法，包括氧氣霧化吸入、微量泵持續(xù)濕化、人工鼻等，護(hù)理選用0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水濕化液中加入鹽酸氨溴索可增加濕化效果，0.45%氯化鈉濃液作為濕化液的效果明濕優(yōu)于0.9%氯化鈉濃液，因?yàn)?.45%氯化鈉濃液在呼吸道內(nèi)濃縮后的滲透壓更符合生理需求。保持室內(nèi)濕度在60%～70%。吸入藥物后協(xié)助患者翻身，使藥物與黏痰充分接觸，最大限度地發(fā)揮藥效后再吸痰。

2.5 加強(qiáng)口咽部護(hù)理 良好的口咽部護(hù)理能使口咽部的微生物減少，防止口咽部黏膜干燥，防止口腔感染，肺部感染，又有利于吞咽功能的恢復(fù)。過驍憶[20]研究認(rèn)為應(yīng)用紗布擦試進(jìn)行口腔護(hù)理較棉球有利清除口腔內(nèi)的污垢，棉絮蓄積少,能提高口腔護(hù)理效果。但護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減輕刺激口腔黏膜的操作。先用口腔護(hù)理液采取紗布擦洗法擦洗口咽部后用生理鹽水沖洗口腔，口腔護(hù)理液根據(jù)測(cè)定的口腔pH值選用。每天至少2次。必要時(shí)在口咽部涂擦非吸收性抗菌膏。高質(zhì)量的口腔護(hù)理可以降低口咽致病菌的聚集。

2.6 氣管切口護(hù)理 切口周圍每日用0.05%的碘伏棉球消毒后用吸液貼換藥套于氣管切開口上，氣管切開處每日換藥至少1次，滲滿吸收貼的三分之一及時(shí)更換，注意觀察切口有無(wú)感染。這與過驍憶[20]研究的滲液吸貼優(yōu)于常規(guī)脫脂棉紗布，對(duì)皮膚無(wú)刺激、柔軟、透氣性好、吸收滲液快。減少了因經(jīng)常更換紗布而對(duì)患者造成的刺激，又保持切口周圍的皮膚清潔干燥，減少了創(chuàng)口周圍皮膚感染發(fā)生相一致。

2.7 氣管內(nèi)套管護(hù)理 金屬氣管套管患者每天煮沸消毒內(nèi)套管4次，然后浸泡在溫水中，使用套管刷在溫和的流水下沖洗被軟化的分泌物。每次徹底清潔后應(yīng)仔細(xì)檢查內(nèi)套管有無(wú)異物，然后用0.5%戊二醛浸泡30 min，用無(wú)菌蒸溜水沖洗后再放入氣管套管內(nèi)，放入時(shí)動(dòng)作要輕柔。戴好后將活門關(guān)好，防止脫管。每4 h更換1次，取、放內(nèi)套管前應(yīng)先將氣管內(nèi)痰液吸凈，管口分泌物噴出時(shí)要隨時(shí)清除、擦凈。硅膠管或金屬管如果使用過氧化氫或酶清洗劑容易損壞，因此這類導(dǎo)管內(nèi)芯的清洗，按生產(chǎn)氣切管的說明書進(jìn)行清洗非常重要[21]。

2.8 封管護(hù)理 黃佩蕓等[22]認(rèn)為，采用采血管管塞封管更適用于氣管切開患者拔管前的堵管。一次性真空采血管塞每個(gè)臨床科室都有，取材便捷，物美價(jià)廉，便于消毒，對(duì)氣管刺激少，患者適應(yīng)快，一次性真空采血管塞能提高堵管成功率，縮短患者帶管時(shí)間，降低肺部感染率，患者采用血管管塞封管，效果良好。

2.9 封管護(hù)理 患者病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復(fù)、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)、呼吸道分泌物減少、血氧飽和度維持在正常水平、對(duì)氣管切開的依賴心理消除時(shí)才能進(jìn)行堵管試驗(yàn)。堵管觀察24～48 h，如患者能入睡、進(jìn)食，呼吸平穩(wěn)，能咳嗽時(shí)即可拔管。拔管后的瘺口常規(guī)碘伏消毒后用無(wú)菌敷料覆蓋并固定，2～3 d自行愈合。

2.10 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 在腦損傷患者中，吞咽障礙發(fā)生率達(dá)20%～40%，故腦損傷后致吞咽障礙急性期由管飼進(jìn)食[23]。創(chuàng)傷后患者處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，傷后應(yīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指在患者術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠顯著增加血清白蛋白，前白蛋白和血紅蛋白的濃度，增加血漿胃動(dòng)素水平，從而提高免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)傷組織的修復(fù)和愈合，降低肺部感染的發(fā)生率[24]。

2.11 合理使用抗生素 肺部感染多在氣管切開3～7 d發(fā)生，應(yīng)及早合理使用抗生素，早期根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素，一旦獲得可靠的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時(shí)換用針對(duì)性的窄譜抗生素，廣譜抗生素使用時(shí)間一般不超過1周，過長(zhǎng)時(shí)間使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)來(lái)調(diào)整抗生素是治療肺炎的關(guān)鍵，應(yīng)定期做空氣培養(yǎng)，定期做引流液、痰液、尿液、大便及咽部分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)。

3 小 結(jié)

重型顱腦損傷后存在周圍性通氣障礙，患者致殘、致死率高等情況。氣管切開是重型顱腦損傷患者常用的搶救技術(shù)之一。氣管切開后如何有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生是護(hù)理人員探討和解決的重要問題，針對(duì)肺部感染致病因素進(jìn)行分析，認(rèn)為評(píng)估患者特殊需求，有效吸痰、合理濕化、防誤吸、提高護(hù)士對(duì)人工氣道路管理質(zhì)量等一系列護(hù)理細(xì)節(jié)與技巧是預(yù)防氣管切開術(shù)后肺部感染重要對(duì)策。在重型顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)后預(yù)防肺部感染中“三分治療，七分護(hù)理”尤為重要，既能改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能充分體現(xiàn)護(hù)士護(hù)理價(jià)值，是我們值得努力的方向。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

533000 百色市 廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)

蒙彩艷：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.007

2017-05-12)