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糖尿病前期人群篩查方法與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展

徐梟喻，王梅新，汪惠才

就糖尿病前期人群流行現(xiàn)狀、篩查策略及方法、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員提供便捷、有效的糖尿病前期篩查策略，繼而對(duì)其進(jìn)行飲食、心理、生活方式以及健康教育指導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)糖尿病的早期防治。

糖尿病前期；篩查；防治；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；健康教育；社區(qū)護(hù)理

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，人口老齡化進(jìn)程的加速，全球范圍內(nèi)糖尿病的患病率持續(xù)上升。據(jù)預(yù)測(cè)：到2030年，糖尿病的患病率將從2.8%(2000年)上升到4.4%，患病人數(shù)將達(dá)到3.66億人，并且65歲以上的糖尿病患病率將顯著增加，其中發(fā)展中國(guó)家城市人口糖尿病的患病率也將增加2倍[1]。在對(duì)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率和發(fā)病趨勢(shì)的估計(jì)中[2]，我國(guó)2013年糖尿病的患病人數(shù)為9 840萬(wàn)人，居全球首位，并且呈快速上升的趨勢(shì)，估計(jì)到2035年我國(guó)的糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到1.43億人，仍居全球首位。隨著日益流行的肥胖、高血壓、血脂異常等多種危險(xiǎn)因素聚集的代謝綜合征，這些數(shù)據(jù)很可能低估了未來(lái)糖尿病的患病率。糖尿病患病率趨勢(shì)嚴(yán)峻，近年來(lái)糖尿病前期的患病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。有流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在我國(guó)成年人中，糖尿病前期的患病率高達(dá)50.1%(男性為52.1%，女性為48.1%)，已大大超過(guò)糖尿病患病率[3]。

由于2型糖尿病發(fā)病早期大多無(wú)特異癥狀，人群中存在大量未診斷的糖尿病病人，尚有60.7%的糖尿病病人由于未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育[4]。病人一旦確診，他們中的大多數(shù)人就已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響到病人的身心健康[5]，許多糖尿病專家較早地認(rèn)識(shí)到僅靠治療已不能有效遏制糖尿病，積極開展糖尿病前期人群篩查計(jì)劃，并進(jìn)行飲食、心理、生活方式干預(yù)以及健康教育，這對(duì)最終實(shí)現(xiàn)糖尿病的早期防治、降低糖尿病發(fā)病率和控制病情發(fā)展具有非常重要的意義。到目前為止，廣泛使用的篩查方法主要包括實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分或糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型等，現(xiàn)將糖尿病前期人群篩查方法及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病前期人群的定義及糖代謝狀態(tài)

1.1 定義 糖尿病前期也稱糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，是介于糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常狀態(tài)，是2型糖尿病病人的必經(jīng)階段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2013年制定的《中國(guó)糖尿病防治指南(2013年)》中定義了糖尿病高危人群[6]，即具有一項(xiàng)或幾項(xiàng)糖尿病危險(xiǎn)因素者，其中，糖調(diào)節(jié)受損者(即糖尿病前期者)是最重要的糖尿病高危人群。

1.2 糖代謝狀態(tài) 糖尿病前期人群的糖代謝狀態(tài)包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)及空腹血糖受損合并耐量減低(IGF/IGT)3種狀態(tài)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》仍沿用世界衛(wèi)生組織(1999年)的標(biāo)準(zhǔn)：①IFG為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；②IGT為空腹血糖<6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L；③IFG合并IGT為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 糖尿病前期人群篩查策略

糖尿病前期是2型糖尿病病人的必經(jīng)階段，這一階段也是目前了解到的唯一有可能轉(zhuǎn)回正常血糖的階段[7]。但是，在全人群中通過(guò)血糖檢測(cè)篩查糖調(diào)節(jié)受損者是不具有可行性的。因此，國(guó)際上傾向于選擇性篩查策略[8]，即通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分技術(shù)對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，確認(rèn)個(gè)體的高危狀態(tài)，再對(duì)評(píng)估為高危等級(jí)的人群進(jìn)行血糖檢測(cè)，從而排除糖尿病的存在。許多國(guó)家已開始糖尿病前期人群的篩查計(jì)劃，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)在1997年正式贊成并推薦對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查[9]，而我國(guó)糖尿病高危篩查工作起步較晚，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2013年定義了糖尿病高危人群，目前糖尿病前期人群篩查策略主要為臨床機(jī)會(huì)性篩查和社區(qū)高危人群篩查[10]。

臨床機(jī)會(huì)性篩查屬于被動(dòng)篩查，是將日常的醫(yī)療服務(wù)與糖尿病病人的篩查結(jié)合起來(lái)，在病人就醫(yī)的過(guò)程中，對(duì)具有糖尿病危險(xiǎn)因素(一項(xiàng)或幾項(xiàng))的人進(jìn)行篩查，該策略的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、無(wú)須額外的花費(fèi)、病人的順應(yīng)性好，但對(duì)于不來(lái)醫(yī)院就診的病人，則無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)，而且需要該地區(qū)具有良好的醫(yī)療保健體系和隨訪體系支持。社區(qū)高危人群篩查是一種主動(dòng)性的篩查，但又不是簡(jiǎn)單的社區(qū)全人群篩查，一般先采用糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分工具將具有各種危險(xiǎn)因素的人群篩選出來(lái)，再檢測(cè)血糖。由于暴露于高危因素的人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，患病率也相對(duì)較高，該方法大大減少了受檢人數(shù)，提高了篩查效率，降低了篩查成本。

2.1 糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分工具 芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(FINDRISC)[11]是在35歲～64歲芬蘭人群中進(jìn)行為期10年的前瞻性隊(duì)列研究，又進(jìn)行了5年隨訪驗(yàn)證后得出的評(píng)分工具，具有簡(jiǎn)單快速、高效經(jīng)濟(jì)、非侵入性的特點(diǎn)，被認(rèn)為是最具權(quán)威性的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并得到各國(guó)的廣泛應(yīng)用，主要包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、抗高血壓藥物治療史和高血糖史、身體活動(dòng)量、水果蔬菜的日消費(fèi)量，分值在0分～25分，通過(guò)累計(jì)積分分為低度(<7分)、輕度(7分～11分)、中度(12分～14分)、高度(15分～20分)、極高度(>20分)危險(xiǎn)組。以累計(jì)分?jǐn)?shù)≥9分為切點(diǎn)在1992年—1999年的隨訪人群中得到良好的預(yù)測(cè)效果，ROC曲線下面積(AUC)為0.87，靈敏度和特異度分別為0.81和0.76。芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表在我國(guó)糖尿病人群普查研究中顯示，以累計(jì)分?jǐn)?shù)≥9分為切點(diǎn)，敏感度為0.77，特異度為0.66，AUC為0.80。

除了芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具外，Heikes等[12]通過(guò)第3次美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查(NHANES)數(shù)據(jù)，使用Logistic回歸和糖尿病危險(xiǎn)因素分類樹法構(gòu)建了適合于美國(guó)人群的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，包括年齡、腰圍、妊娠期糖尿病、身高、種族、血壓、糖尿病家族史、鍛煉情況。德國(guó)在芬蘭糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的基礎(chǔ)上增加了包括吸煙、飲酒、飲食等生活方式的評(píng)分[13]，哥倫比亞糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具[14]增加了糖尿病家族史，并根據(jù)人群特征調(diào)整了男女腰圍的評(píng)分截點(diǎn)，分值范圍調(diào)整為0分～26分。另外還有英國(guó)、澳大利亞、丹麥、泰國(guó)等[15-16]國(guó)家學(xué)者也相繼開發(fā)了適合本國(guó)人群的糖尿病評(píng)分工具。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要包括血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿糖和基因檢測(cè)等。目前廣泛采用空腹血糖、75 g OGTT檢測(cè)和HbA1c篩查糖尿病前期人群。

2.2.1 血糖檢測(cè) OGTT是目前公認(rèn)的診斷糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損的金標(biāo)準(zhǔn)，要求病人檢查前3 d保持正常飲食，忌酒忌暴飲暴食，檢查前1 d晚至檢查當(dāng)日早晨禁食10 h以上。檢查當(dāng)日抽取空腹血樣后，將250 mL～300 mL溶有75 g葡萄糖的溫水5 min內(nèi)喝完。從喝第1口糖水起計(jì)算時(shí)間，120 min時(shí)抽取糖負(fù)荷后2 h靜脈血樣，時(shí)間誤差控制在120 min前后10 min。試驗(yàn)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)、禁止食用任何食物。由于操作繁瑣、耗時(shí)并存在一定的花費(fèi)，使得人群參與篩查的意愿降低[17-18]?？崭寡鞘窃\斷和篩選糖尿病的主要手段之一，空腹血糖具有操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)而易于被病人接受，空腹血糖因其重復(fù)性好，且可結(jié)合社區(qū)居民健康體檢開展，因此作為基層社區(qū)開展糖尿病篩查的首選方法。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)也推薦空腹血糖為首選的篩查方法，但是如果僅使用空腹血糖篩查會(huì)增加其漏診率，國(guó)外流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，單用空腹血糖會(huì)漏診31%的糖尿病[19]。我國(guó)學(xué)者艾雅琴等[20]研究報(bào)道：如果以空腹血糖作為初篩，將會(huì)漏診48.03%的2型糖尿病及糖耐量減低病人。

2.2.2 HbA1c檢測(cè) HbA1c檢測(cè)由于變異性小，結(jié)果較穩(wěn)定并且不受進(jìn)食時(shí)間和短期生活方式影響，近年來(lái)廣泛受到人們的關(guān)注。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)正式將5.7%≤HbA1c<6.5%納入糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)[21]。一項(xiàng)我國(guó)學(xué)者在《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊(BMJ)》的研究表明[22]：在未確診糖尿病病人中，HbA1c檢測(cè)的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.856(95%置信區(qū)間為0.828～0.883)，空腹血糖為0.920(95%置信區(qū)間為0.900～0.941)。得到HbA1c最佳切點(diǎn)為6.3%，靈敏度為96.1%，HbA1c反映了近3個(gè)月的平均血糖值，對(duì)于體檢人群可排除近期鍛煉、情緒、飲食對(duì)血糖檢測(cè)的影響，因此當(dāng)空腹血糖和OGTT不適用時(shí)，HbA1c可能適合作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。盡管許多學(xué)者近年來(lái)在HbA1c應(yīng)用于糖尿病的篩查診斷過(guò)程中進(jìn)行了諸多探索和努力，取得了一定的成績(jī)，但其真正進(jìn)入指南并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程中還存在著一定的困難[23]：診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變會(huì)導(dǎo)致諸如發(fā)病率、患病率等關(guān)于“率”的指標(biāo)全部發(fā)生變化；HbA1c是反映血糖長(zhǎng)期水平的指標(biāo)，如果病人近1個(gè)月～2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血糖異常，或許不至于對(duì)近3個(gè)月的血糖平均水平造成較大的影響，HbA1c水平無(wú)法代表現(xiàn)階段的血糖水平，如果病人此時(shí)就診，就有可能出現(xiàn)漏診；并且由于HbA1c檢測(cè)方法較多，存在標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制的問(wèn)題且缺乏更多的循證證據(jù)，中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)仍不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病。

3 糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是指人群罹患糖尿病的發(fā)病概率，預(yù)測(cè)模型通過(guò)考慮各種糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)因素，使用Logistic回歸模型或者Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型或者其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)預(yù)測(cè)人群未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生糖尿病的概率。Framingham后代人群研究模型[24]是第1個(gè)包含實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，分為3個(gè)水平模型：個(gè)人水平模型(包括年齡、性別、糖尿病家族史等個(gè)人基本信息)、簡(jiǎn)單臨床模型(包括血壓、腰圍、高密度脂蛋白膽固醇水平、三酰甘油代謝綜合征特征)、復(fù)雜臨床模型(包括OGTT中餐后2 h血糖、C-反應(yīng)蛋白水平、胰島素敏感指數(shù)等指標(biāo))。個(gè)人水平模型(非實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù))下AUC為0.72，當(dāng)加入簡(jiǎn)單臨床模型后，AUC提高到0.85，能夠有效地預(yù)測(cè)2型糖尿病。基于我國(guó)居民總體脂不高但體脂易積聚在腹腔內(nèi)的特點(diǎn)，Chien等[25]以社區(qū)人群為基礎(chǔ)，構(gòu)建了我國(guó)第一個(gè)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該模型包括年齡、BMI、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、三酰甘油、脂蛋白膽固醇6個(gè)指標(biāo)，AUC為0.702，具有使用簡(jiǎn)單、指標(biāo)易于從臨床獲得的優(yōu)點(diǎn)，可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的工具。通過(guò)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，該模型在我國(guó)人群中的預(yù)測(cè)效果高于其他國(guó)外模型。

4 糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床運(yùn)用

我國(guó)多使用社區(qū)高危人群篩查策略，在世界糖尿病基金會(huì)青島市糖尿病預(yù)防項(xiàng)目中[26]，護(hù)士使用青島糖尿病高危人群危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)青島市轄區(qū)內(nèi)194萬(wàn)名居民進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)得分≥14分的人群進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，確定糖尿病前期人群，結(jié)合每年世界糖尿病日對(duì)前期人群開展多樣化健康教育和活動(dòng)，如發(fā)放《糖尿病知識(shí)手冊(cè)》、在學(xué)校開展“小手拉大手”、組織公眾健步行等活動(dòng)，并對(duì)其建立健康檔案，針對(duì)不同病人給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，制定每年的隨訪方案，通過(guò)3年的隨訪干預(yù)，使市民對(duì)糖尿病及其相關(guān)知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上，新診斷糖尿病顯著降低。我國(guó)學(xué)者王孝勇[27]建立了適合北方人群的社區(qū)無(wú)癥狀2型糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損人群篩查模型及風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估系統(tǒng)。黎衍云等[28]也報(bào)道了適合上海市社區(qū)居民的糖尿病危險(xiǎn)因素計(jì)分法,可以作為糖尿病前期人群篩查的第一線方法。

我國(guó)護(hù)士方英等[29]設(shè)計(jì)了臨床簡(jiǎn)易實(shí)用的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分轉(zhuǎn)盤，病人在6個(gè)轉(zhuǎn)盤中分別找到與自己相對(duì)應(yīng)的年齡、性別、血壓、腰圍、BMI、糖尿病家族史并將箭頭指向的分值相加，從而得出評(píng)分?jǐn)?shù)值。對(duì)≥14分的人群進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，確定糖尿病前期人群，對(duì)其進(jìn)行建檔管理，制定個(gè)體化動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)干預(yù)計(jì)劃，通過(guò)前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持5個(gè)階段，與病人建立良好的信任基礎(chǔ)，進(jìn)行引導(dǎo)式交流，調(diào)動(dòng)病人追求健康的意識(shí)，進(jìn)而制定個(gè)性化干預(yù)措施，使病人改變不良生活方式和飲食習(xí)慣，并將危險(xiǎn)評(píng)分轉(zhuǎn)盤推廣到家庭中使用，在家中自評(píng)，起到未病先防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的效果。

大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：生活方式的改變和心理干預(yù)能夠緩解或阻止糖尿病病程的進(jìn)展[30-31]，使用糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能夠幫助護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)糖耐量異常病人，預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃，通過(guò)健康教育增強(qiáng)高危人群的健康意識(shí)，督促病人實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施，達(dá)到控制病情、預(yù)防糖尿病發(fā)生的目的[32]。目前我國(guó)的糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分工具及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而借鑒國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)效果也難以令人滿意。董建軍等[33]評(píng)估了國(guó)際廣泛使用的芬蘭糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分和丹麥糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分在我國(guó)人群中的使用價(jià)值,發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)值、特異度和靈敏度均低于文獻(xiàn)報(bào)道。盡管如此，現(xiàn)有的評(píng)分工具及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型仍為護(hù)理工作帶來(lái)了很大方便，不僅減輕了護(hù)理工作量，而且能幫助病人有效地預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)因素，同時(shí)護(hù)士也是接觸病人最多的醫(yī)務(wù)人員，能夠更詳盡地收集病人信息進(jìn)行研究分析。因此，基于我國(guó)人群的大樣本隊(duì)列研究來(lái)構(gòu)建更符合我國(guó)人群特征的糖尿病危險(xiǎn)因素評(píng)分工具或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型仍是今后努力的方向。

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2016-12-16；

2017-10-31)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonscreeningmethodsandriskpredictionmodelsforprediabeticstatecrowds

XuXiaoyu,WangMeixin,WangHuicai

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.006

1009-6493(2017)35-4468-04

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2016D01C284。

徐梟喻，碩士研究生在讀，單位：830000，新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；王梅新(通訊作者)、汪惠才單位：830000，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息徐梟喻，王梅新，汪惠才.糖尿病前期人群篩查方法與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4468-4471.