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同質(zhì)化在護理中的研究進展

盧偉，秦薇，張育紅，徐建鳴

對同質(zhì)化在醫(yī)療及護理中的概念進行解釋，并從研究方向、研究方法及研究結(jié)果3個方面概述了目前護理領(lǐng)域同質(zhì)化的研究現(xiàn)狀，同時就同質(zhì)化與差異化的關(guān)系進行了分析，并對護理同質(zhì)化的未來發(fā)展提出思考，旨在為進一步開展同質(zhì)化相關(guān)研究提供依據(jù)。

同質(zhì)化；醫(yī)療同質(zhì)化；差異化；護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；護理五筆字型

“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2011年版)”的住院診療管理與持續(xù)改進章節(jié)中指出：醫(yī)院要由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師與護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為病人提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)[1]。同質(zhì)化管理在目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有著非常重要的作用，醫(yī)療同質(zhì)化能不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置[2]，為醫(yī)院節(jié)省人力、物力[3]，而同質(zhì)服務(wù)也充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念[4]，提高了病人的滿意度[5]，有助于建立長效管理機制[6]。現(xiàn)就同質(zhì)化概念及其在護理中的研究進展作一綜述。

1 醫(yī)療同質(zhì)化概念

1.1 同質(zhì)化概念 同質(zhì)化本是生物科學(xué)類別的科技詞匯，它的大意是指一個系統(tǒng)所含的構(gòu)成成分的化學(xué)物理內(nèi)容相似或是相同,稱之為同質(zhì)化[7]。隨著社會發(fā)展，同質(zhì)化這一概念在多個領(lǐng)域出現(xiàn)，而在商品經(jīng)濟領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛。同質(zhì)化是指同一大類中不同品牌的商品在性能、外觀甚至營銷手段上相互模仿，以致逐漸趨同的現(xiàn)象[8]。如果消費者在選購商品時,一件產(chǎn)品基本上可以用另一件產(chǎn)品來代替,就可認(rèn)為它們?yōu)橥|(zhì)化產(chǎn)品。在商品經(jīng)濟領(lǐng)域，同質(zhì)化多含貶義，因為同質(zhì)化現(xiàn)象的出現(xiàn)必定會使得更多低技術(shù)的廠商加入，從而將行業(yè)競爭引向低端化。同時帶來的價格戰(zhàn)會使整個行業(yè)的利潤空間降低，競爭激烈化程度加深。而由此帶給消費者的則是可獲得的個性化選擇、特色化服務(wù)以及滿足感相對減小[9]。

1.2 醫(yī)療同質(zhì)化概念 醫(yī)療同質(zhì)化是伴隨我國的醫(yī)療資源配置情況應(yīng)運而生的，目前我國醫(yī)療資源的最大難題是大醫(yī)院“一號難求”，小醫(yī)院“門可羅雀”的現(xiàn)象[10]。大醫(yī)院虹吸效應(yīng)十分明顯，排隊3 h看病3 min已經(jīng)成為常態(tài)[2]。這不僅造成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源負(fù)重過大，同時也造成了部分醫(yī)療資源的浪費。造成這一現(xiàn)象的主要原因則是醫(yī)療資源配置的不均衡，不同層級、不同地域的醫(yī)療、護理水平相差較大。2009年，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的出臺，提出了建立健全醫(yī)療保障體系，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，實現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變的前提[11]。這一意見的出臺，使得醫(yī)療同質(zhì)化的概念浮出水面，開始得到社會的關(guān)注。

醫(yī)療同質(zhì)化是指除了設(shè)備的因素之外，醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異[2]。并且具有同種健康問題和健康需求的病人都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[12]。也就是說，病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中和二級、三級醫(yī)院就診時所接受的醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是相同的[2]。醫(yī)療同質(zhì)化的提出，旨在解決我國醫(yī)療資源配置不均衡、基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等的問題。

1.3 同質(zhì)化在護理中的概念 關(guān)于護理同質(zhì)化并沒有確切的概念，護理同質(zhì)化即是將醫(yī)療同質(zhì)化進一步細分，屬其中的一個分支。從宏觀看，臨床護理資源短缺本就是我國甚至國際一個亟須解決的問題[13]。隨著護理工作的內(nèi)涵和復(fù)雜程度的日益提高，護士的護理技能也隨著所處醫(yī)院的等級出現(xiàn)分層，人們就醫(yī)時更趨向于選擇三級甲等醫(yī)院等優(yōu)秀醫(yī)療資源，這不利于醫(yī)療資源的分配，也與醫(yī)療改革初衷相悖。這就需要各級醫(yī)院的護士所擁有的護理技能、素養(yǎng)趨于一致。從微觀看，在同一所醫(yī)院內(nèi)，除去設(shè)備及年資等因素外，護士對同一疾病的護理能力、同一儀器的操作水平等也參差不齊，這就使得有相同護理需求的病人即使在同一所醫(yī)院也不能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，實施護理同質(zhì)化管理，最終目的是保證病人能享有同質(zhì)的服務(wù)，進一步實現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。

2 同質(zhì)化在護理中的研究概況

2.1 研究方向 目前的研究多集中在?？茖２〉耐|(zhì)化護理。如河南省洛陽正骨醫(yī)院通過對293名護士的培訓(xùn)、考核等，實現(xiàn)了該院穴位點按推壓法緩解尿潴留操作的同質(zhì)服務(wù)管理[4]；連云港市通過成立院級血液凈化管理小組，統(tǒng)一血液透析相關(guān)規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作流程等，實現(xiàn)了院內(nèi)血液透析的同質(zhì)化管理[14]；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院針對本院行直腸癌Mile’s手術(shù)的病人，實施了醫(yī)療健康教育模式的同質(zhì)化[15]；此外還包括在糖尿病病人[16]、腹膜透析病人[17]、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護中的應(yīng)用等[18-19]。同時，除了?？茖２?，還有人力資源配置[20]、醫(yī)院庫房管理[3]、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護理質(zhì)量探討[21]等方向。據(jù)了解，在實際的臨床工作中，部分醫(yī)院還完成了對搶救車及對藥物等的同質(zhì)化管理，但現(xiàn)有文獻中并未呈現(xiàn)。

2.2 研究方法 同質(zhì)化護理的研究方法并不固定，目前常用的是以下幾種：①縱向的三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4,14,22]。 首先是成立同質(zhì)化管理小組，該小組再統(tǒng)一培訓(xùn)、考核相關(guān)?？谱o士或符合條件的護士(核心力量)，最后到相關(guān)科室成員(聯(lián)絡(luò)員)的同質(zhì)化內(nèi)容的實施；有些研究則將二級結(jié)構(gòu)省略，成立同質(zhì)化小組后，直接面向科室聯(lián)絡(luò)員進行相關(guān)培訓(xùn)、考核[5-6,17]。②橫向的醫(yī)護合作[15,23-24]。護士與醫(yī)生不再是獨立的個體，其所建成的同質(zhì)化管理小組內(nèi)成員包括責(zé)任醫(yī)生、管床醫(yī)生、護士長、管床護士，共同參與病人的診斷、治療、照護及健康教育、出院隨訪等工作。③多種管理模式結(jié)合。如與以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)、以問題為導(dǎo)向教學(xué)法(PBL)結(jié)合，實現(xiàn)某種疾病的同質(zhì)化護理[25]；利用軟件平臺，建立信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)院二級庫房的同質(zhì)化管理[3]；與PDCA結(jié)合，實現(xiàn)對PICC維護的同質(zhì)化管理[18]；運用精細化管理的ORTCC理論模型促進醫(yī)院同質(zhì)化服務(wù)[26]；參照層級管理的培訓(xùn)師模式完成護理操作技能培訓(xùn)與考核的同質(zhì)化管理[27]等。④大范圍研究。以上研究方法基本局限在某一所醫(yī)院的某一個護理領(lǐng)域，如單獨的科室、專科專病、大外科、大內(nèi)科、醫(yī)院庫房等，若涉及整個醫(yī)院的同質(zhì)化護理管理，則復(fù)雜得多。如浙江省邵逸夫醫(yī)院的同質(zhì)化護理管理[28]，從建立全院的管理系統(tǒng)，統(tǒng)一的護理制度、常規(guī)，到全院范圍內(nèi)的全科護士培訓(xùn)，各護理單元的持續(xù)質(zhì)量改進項目等，這樣的大范圍同質(zhì)化需要前期小范圍試點研究的基礎(chǔ)。此外，如何實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護理質(zhì)量的同質(zhì)化更是將范圍擴大到了多中心、多層面的研究。此類研究較少，可參照貴州省醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化護理管理模式，包括移植護理文化、“走下去”幫扶、“請上來”培訓(xùn)、落實“三統(tǒng)一”等舉措[21]。

2.3 研究結(jié)果 從現(xiàn)有研究結(jié)果來看，同質(zhì)化護理的效果值得肯定。現(xiàn)從以下4個維度進行總結(jié)：①病人。同質(zhì)服務(wù)充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念[4,29]，因此最大的受益者是病人。實施同質(zhì)化護理后，最明顯的變化是病人的滿意度得到了提升[5,20,23,28,30]，同時提高了病人對疾病的認(rèn)知[24]，減少了病人平均住院時間[29]，降低了病人的疾病風(fēng)險[5]。②護士。同質(zhì)服務(wù)在讓病人受益的同時也增強了護士的服務(wù)理念[30]，護理人員在同質(zhì)化過程中掌握了更多的知識[20]，從而提升了自己的護理水平與內(nèi)涵[14]。此外，隨著護理工作流程的改進及操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[23]，護士的差錯事故發(fā)生率也進一步降低[14]。③醫(yī)院管理。同質(zhì)化是對現(xiàn)有護理流程及標(biāo)準(zhǔn)的不斷規(guī)范、統(tǒng)一，要完全實現(xiàn)同質(zhì)化是一項長期工作。在自我改進的過程中，可不斷提升護理規(guī)范程度[30]，促進護理工作的持續(xù)改進[30]，進而提高護理服務(wù)品質(zhì)。同時，護理同質(zhì)化管理也為整個醫(yī)院管理提供了科學(xué)依據(jù)，有利于建立良好的工作環(huán)境和長效管理機制[6,21]。④醫(yī)療資源配置。醫(yī)療同質(zhì)化是伴隨我國醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀而提出的，因此，醫(yī)療資源配置是否得到優(yōu)化也是衡量同質(zhì)化結(jié)果的重要指標(biāo)。從相關(guān)研究來看，同質(zhì)化后，醫(yī)院床位使用率明顯提高[29],醫(yī)療費用有所下降[17]，同時還能降低醫(yī)院成本[3]，節(jié)省護理人力[3]。同質(zhì)化不僅使單個醫(yī)院的醫(yī)療資源得到了合理利用[28]，同時也優(yōu)化配置了區(qū)域醫(yī)療資源[2]。此外，病人滿意度的提高促進了醫(yī)護患三方關(guān)系的和諧[20]，從而緩解了目前日趨緊張的醫(yī)療環(huán)境[29]。而隨著團隊合作的加強，醫(yī)護之間的合作滿意度也得到提高，充分發(fā)揮了醫(yī)療隊伍的團隊協(xié)作精神[23]。

3 總結(jié)與展望

3.1 同質(zhì)化研究現(xiàn)狀 雖然已有的同質(zhì)化研究均取得較明顯的效果，但總體來說同質(zhì)化管理在護理領(lǐng)域的應(yīng)用仍未成熟，還有很大的發(fā)展空間。分析其原因：一是因為同質(zhì)化管理的理念較新，隨著2009年新型醫(yī)療改革的出臺，同質(zhì)化才被漸漸重視，2009年之前鮮有相關(guān)文獻報道[28]，因此現(xiàn)有文獻多處于探索性研究[21,25]，且文獻總體質(zhì)量不高，并存在方向局限、樣本量過小、科研設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)热秉c[16,31]。同時，我國關(guān)于同質(zhì)化的解讀有其歷史背景、體制背景和文化背景[32]，是適應(yīng)我國國情的本土化概念，國外幾乎沒有相關(guān)研究，無經(jīng)驗可參考；二是因為大范圍同質(zhì)化管理的實踐需要多方面的配合，涉及的人力、物力較多，時間跨度較長，難度較大。因此，目前護理同質(zhì)化管理的研究多局限在小范圍內(nèi)進行，因此，可從點及面，在小范圍內(nèi)取得良好效果后再嘗試將成功經(jīng)驗進一步推廣，最終實現(xiàn)全面同質(zhì)化。

3.2 同質(zhì)化與差異化 同質(zhì)化并不等于無差異，在強調(diào)同質(zhì)服務(wù)的同時也要認(rèn)識到差異性的存在。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)認(rèn)證條例中要求醫(yī)療機構(gòu)在提供同質(zhì)服務(wù)時必須做到：病人在任何醫(yī)療區(qū)域所得到的服務(wù)是同一水平的，具有相同護理需求的病人得到的護理服務(wù)是同一級別的[29]。明確提出要給病人帶來“同一水平”與“同一級別”的服務(wù)，而不是“同樣”的服務(wù)。由于?？铺攸c、護士年資、風(fēng)俗文化、地理區(qū)域等差異，護理服務(wù)不可能做到完全一致，這是不切實際的想法。同時，也有學(xué)者提出：醫(yī)療同質(zhì)化使得醫(yī)院的競爭日趨激烈，加上全球化進程加快的影響，必須重視差異化戰(zhàn)略，增強自己的競爭力[33]。在商業(yè)領(lǐng)域，同質(zhì)化更多的是一個貶義詞，它帶來的是產(chǎn)能過剩與惡性競爭[34]。同樣，在醫(yī)療領(lǐng)域，純粹的模仿與照搬只能使自己逐漸失去特色，要在學(xué)習(xí)別人的同時注重技術(shù)創(chuàng)新、優(yōu)化自己的特點，取人之長，改己之短，與時代發(fā)展緊密結(jié)合，不斷完善，與時俱進，提高自己的核心競爭力。同質(zhì)化與差異化并不矛盾，應(yīng)做到認(rèn)識和分析同質(zhì)化現(xiàn)象，探索和實行差異化服務(wù)[32]。同質(zhì)化是改善目前醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀的必經(jīng)之路，而差異化也是提高自身競爭力的必然選擇，需客觀看待兩者之間的聯(lián)系與區(qū)別。

3.3 護理同質(zhì)化的未來發(fā)展 同質(zhì)化的完成不能一蹴而就，應(yīng)在保證醫(yī)護質(zhì)量的前提下為病人提供更完善的服務(wù)。在實施同質(zhì)化的進程中可從小的方面入手，結(jié)合已有的同質(zhì)化經(jīng)驗，擴展研究方向。如完成藥物的同質(zhì)化管理后，再去嘗試儀器的同質(zhì)化管理；利用PICC維護的同質(zhì)化管理經(jīng)驗實現(xiàn)造口的同質(zhì)化管理；完成手術(shù)室護士的同質(zhì)化后再推廣至門診、內(nèi)科、外科等，由點及面、由淺入深，進而逐步實現(xiàn)全面同質(zhì)化。 同時， 標(biāo)準(zhǔn)化是導(dǎo)致同質(zhì)化形成的重要原因[35]，護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了護士在工作過程中對相同病癥的護理行為的規(guī)范性，并遵循統(tǒng)一服務(wù)流程與原則[36]。參照日本福井縣立病院的管理體制[37]，建立健全的工作制度、完善的護理指南、成熟的臨床路徑等才能保證所有的護士在工作時有據(jù)可循，有理可依。因此，護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定是完成同質(zhì)化的一項重要保障，在同質(zhì)化的過程中不能輕視。

我國正處在醫(yī)療改革的階段，一方面面臨醫(yī)療資源配置不均衡的問題，一方面又必須在激烈的競爭中脫穎而出，而JCI提出的同質(zhì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)指明了一個方向，但在實際的臨床工作與研究中如何做好同質(zhì)化還有待進一步探討。

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2016-07-04；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonhomogenizationinnursing

LuWei，QinWei，ZhangYuhong，etal

(Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200030 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.008

1009-6493(2017)35-4474-03

復(fù)旦大學(xué)護理科研基金項目，編號：FNF201518。

盧偉，碩士研究生，單位：200030，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；秦薇(通訊作者)、張育紅、徐建鳴單位：200030，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。

信息盧偉，秦薇，張育紅，等.同質(zhì)化在護理中的研究進展[J].護理研究，2017，31(35)：4474-4476.