方汝雪 閆翠娜 劉桂珍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院康復(fù)科，上海 200062)

中醫(yī)藥治療深靜脈血栓形成遷延期研究進(jìn)展※

方汝雪 閆翠娜 劉桂珍△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院康復(fù)科，上海 200062)

深靜脈血栓形成(DVT)是由各種原因?qū)е碌纳铎o脈內(nèi)血液異常凝固引起管腔阻塞，靜脈血液回流受阻，從而引起局部及全身臨床癥狀的疾病，是常見的周圍血管疾病，在中醫(yī)學(xué)屬“腫脹”“脈痹”“股腫”“瘀血流注”“瘀血證”范疇。目前，DVT的預(yù)防未引起普遍重視，前期診斷不及時(shí)，且治療效果又不盡理想，易發(fā)展至遷延期。中醫(yī)藥在治療DVT急性期方面優(yōu)勢(shì)不明顯，而對(duì)過(guò)了急性期的遷延期，中醫(yī)通過(guò)辨證論治，或熏洗外敷治療，或綜合治療，療效顯著，優(yōu)勢(shì)明顯，能夠有效預(yù)防血栓形成后綜合征。

靜脈血栓形成；下肢；中藥療法；綜述

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是由各種原因?qū)е碌纳铎o脈內(nèi)血液異常凝固，阻塞管腔，靜脈血液回流受阻，從而引起局部及全身癥狀的疾病，是較為常見的周圍血管疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。DVT血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅患者生命；DVT如得不到及時(shí)有效地治療，后期血栓吸收機(jī)化，可發(fā)生血栓形成后綜合征，顯著影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。DVT屬中醫(yī)學(xué)“股腫”“脈痹”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1]，DVT急性期血栓多為漂浮狀態(tài)的新鮮血栓，極易脫落，此階段應(yīng)以溶栓、抗凝、手術(shù)取栓等方法治療，以盡量降低肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而中藥有效成分進(jìn)入血液發(fā)揮治療作用需要經(jīng)過(guò)胃腸道吸收這一緩慢過(guò)程，因此，中醫(yī)藥在提高DVT急性期的治療效果方面優(yōu)勢(shì)并不明顯[2]。而DVT發(fā)展至遷延期，即急性期3周之后到血栓形成后綜合征出現(xiàn)前的數(shù)月或數(shù)年這一段時(shí)間，血栓形成超過(guò)3 d，已經(jīng)機(jī)化，溶栓、取栓治療無(wú)意義，而抗凝治療面臨的風(fēng)險(xiǎn)又難以掌控，其優(yōu)勢(shì)不再，此時(shí)采用中醫(yī)藥治療可減輕臨床癥狀，進(jìn)一步改善病情，預(yù)防DVT復(fù)發(fā)及血栓形成后綜合征，而且越來(lái)越多的臨床研究報(bào)道驗(yàn)證了中醫(yī)藥在這一時(shí)期的療效及優(yōu)勢(shì)[3]。本研究將近年來(lái)中醫(yī)藥治療DVT遷延期的相關(guān)報(bào)道進(jìn)行整理、綜述，為臨床尋求更有效的治療方法提供借鑒和參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中并無(wú)DVT這一明確的病名，但對(duì)其癥狀的描述可散見于“腫脹”“脈痹”“股腫”“瘀血流注”“瘀血證”等，1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將DVT明確命名為“股腫”[4]?！秲?nèi)經(jīng)》載“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”，并載有“脈痹”之名，認(rèn)為此病是以血脈為主的痹證?！端貑?wèn)·平人氣象論》“脈澀曰痹”是對(duì)此病脈道不通病機(jī)的描述?！肚Ы饌浼币健份d：“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結(jié)筋中。氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！苯顬椴∷?，發(fā)為疼痛、腫脹等，與DVT臨床表現(xiàn)相符，且濕、熱、瘀既為致病因素又是病理產(chǎn)物，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)不通與DVT的發(fā)病有關(guān)。《諸病源候論·四肢病諸候》中述及“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱腫直是也。皆由血?dú)馓撊?，風(fēng)邪傷之，經(jīng)絡(luò)痞澀而成也”，指出了氣血虛弱不敵外邪也是DVT的病因，為后世從虛辨證奠定了基礎(chǔ)?！蹲C治準(zhǔn)繩》指出瘀血“流注四肢，或注股內(nèi)，痛如錐刺,或兩股腫痛”，《血證論·腫脹》中指出“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，《醫(yī)宗金鑒》曰“產(chǎn)后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”，皆表明血瘀與DVT的發(fā)生密切相關(guān)。

縱觀歷代醫(yī)家之論述，DVT的致病因素不外乎濕、熱、瘀、虛，其中以瘀為主要病理因素，概括其病因病機(jī)主要有以下4點(diǎn)：①跌仆損傷，筋脈受損，導(dǎo)致機(jī)體局部氣血凝滯，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，營(yíng)血回流受阻，流注下肢而發(fā)??；②創(chuàng)傷、產(chǎn)后、惡性腫瘤等長(zhǎng)期臥床而耗傷機(jī)體正氣，或年老體衰，正氣虧虛，肢體氣機(jī)不利，則血行不暢，瘀血阻于脈中，營(yíng)血回流不暢，而發(fā)為DVT；③榮衛(wèi)不和，外邪侵襲，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行受阻，血行緩慢，脈絡(luò)血瘀；④飲食不節(jié)，貪食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)生，流注血脈，濕熱瘀血互結(jié)，阻于脈道。由此可見，DVT是由各種內(nèi)外因素導(dǎo)致血脈瘀阻，氣血不通，不通則痛；血瘀阻絡(luò)，營(yíng)血回流不暢，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫，瘀久化熱，故有患肢溫度升高。

DVT為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要是氣血不足，標(biāo)實(shí)主要是濕瘀痹阻，血瘀貫穿始終，而DVT遷延期瘀證更傾向于因虛致瘀。奚九一等[5]將該病病機(jī)總結(jié)為“因虛致邪，因邪致瘀”。王雁南[6]對(duì)DVT非急性期(包括遷延期)的證候基本要素進(jìn)行數(shù)據(jù)分析顯示，“血瘀”這一證候要素占87.5%，其次為“濕”“脾陽(yáng)虛”“腎陽(yáng)虛”“氣虛”，“熱”象較急性期明顯減退。侯玉芬認(rèn)為，DVT急性期和遷延期患者多“瘀”“濕”“熱”三者互結(jié)為患[7]。李令根認(rèn)為，下肢DVT遷延期熱邪已去，濕濁困脾，脾失健運(yùn)，水濕不化，此外久病必虛，因此此期脾虛為本，濕阻為標(biāo)[8]。李紅哲等[9]結(jié)合現(xiàn)代病理生理學(xué)認(rèn)為，DVT遷延期患者血液為高凝狀態(tài)，血流滯緩，血管壁受損，與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病理因素以濕、瘀為主有相通之處。可見多數(shù)醫(yī)者對(duì)DVT遷延期的認(rèn)識(shí)是[10]：以“瘀”“濕”“虛”為主要矛盾，臨床多見患肢腫脹，沉重，脹痛，身體倦怠無(wú)力，腰痠畏寒,舌淡，苔薄白,脈沉細(xì)等證候。

2 臨床治療

綜合以上觀點(diǎn)，臨床多將DVT遷延期辨證為血瘀濕重型、脾虛濕阻型、氣虛血瘀型3種證型進(jìn)行治療。

2.1 中藥內(nèi)服 DVT遷延期的致病因素為濕、瘀、虛，其中“瘀”貫穿病程始終，脈絡(luò)瘀阻是本病預(yù)防及治療中待以解決的主要矛盾。權(quán)衡濕、瘀、虛的主次輕重緩急是選用方藥的基礎(chǔ)，這種思路充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀和辨證論治觀。血瘀濕重型宜活血化瘀，利濕通絡(luò)；脾虛濕阻型宜健脾利濕，活血通絡(luò)；氣虛血瘀型宜益氣活血，化瘀通絡(luò)。準(zhǔn)確的辨證施治可有效縮短療程，減少血栓形成后綜合征的發(fā)生。

2.1.1 血瘀濕重型 劉家志等[11]運(yùn)用活血通脈方治療血瘀濕重型下肢DVT 30例，其方中以紅花、赤芍、桃仁等活血化瘀藥為主，澤瀉、川芎、黃柏、穿山甲等祛濕消腫藥為輔，總有效率達(dá)100%。蒙繁華[12]以自擬利濕逐瘀湯[藥物組成：丹參、當(dāng)歸、黃芪、忍冬藤、川牛膝各30 g，赤芍、玄參、地龍各20 g，乳香、沒藥、澤蘭、大黃、連翹、王不留行各15 g，炒穿山甲(研沖)10 g，水蛭(研沖)1 g]為主治療下肢DVT 54例，急性期過(guò)后加用豬苓、澤瀉、三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)化瘀利濕之力，痊愈率53.7%，總有效率100%。張玉冬等[13]認(rèn)為血瘀濕阻證作為DVT臨床常見的中醫(yī)證型，多見于DVT急性期炎癥消退之后，以消栓通脈湯(由赤小豆、水蛭、桃仁、紅花、茵陳、蒼術(shù)、黃柏、赤芍、梔子、金銀花、牛膝組成)治療30例，并與常規(guī)溶栓、抗凝、活血化瘀藥物靜脈滴注等基礎(chǔ)治療30例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，2組總有效率相當(dāng)，但治療組痊愈率(76.7%)高于對(duì)照組(33.3%，P<0.05)，臨床癥狀積分、肢圍差、靜脈彩超再通率與對(duì)照組比較亦均有顯著性差異(P<0.01)。

2.1.2 脾虛濕阻型 李令根認(rèn)為，DVT遷延期以脾虛濕阻型多見，此期熱邪逐漸消退而表現(xiàn)為以脾虛為主、濕阻為標(biāo)的證候，治宜健脾利濕，康脈2號(hào)膠囊以蓬子菜為君藥，茯苓、黃柏、蒼術(shù)為臣藥，健脾利濕，清熱解毒，行瘀消腫，臨床治療DVT遷延期20余年，療效安全可靠[14]。陳世明等[15]報(bào)道顯示，康脈2號(hào)膠囊治療DVT遷延期臨床治愈率(93.33%)優(yōu)于通塞脈片(73.33%，P<0.05)，且各項(xiàng)凝血指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)。提示康脈2號(hào)膠囊能增強(qiáng)血液纖溶活性，改善血液凝滯狀態(tài)及微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管內(nèi)皮功能破壞，對(duì)DVT遷延期患者療效顯著。王艷明等[16]以真武湯加減(藥物組成：茯苓20 g，白術(shù)15 g，生姜10 g，附子20 g，淫羊藿15 g，蓬子菜20 g，黃芪20 g，苦參10 g等)治療脾虛濕阻型DVT遷延期98例，總有效率為95.2%，且肢體粗重、脹痛、Homan′s征陽(yáng)性、腓腸肌壓痛陽(yáng)性、股三角區(qū)壓痛陽(yáng)性、Doppler檢查靜脈血栓陽(yáng)性均明顯好轉(zhuǎn)，血液相關(guān)指標(biāo)血纖溶酶活性、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF-1α)升高，纖溶酶原激活物抑制物(PAI)、血管性血友病因子抗原(vWFAg)、血漿內(nèi)皮素(ET-1)降低。

2.1.3 氣虛血瘀型 李令根以益氣活血化瘀為主治療氣虛血瘀型DVT遷延期。針對(duì)血瘀重者加乳香、沒藥，再用牛膝、川續(xù)斷；肢體腫脹重者加三棱、莪術(shù)、水蛭；氣虛體弱者加黃芪、黨參、白術(shù)等[14]。馬文卓[17]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合血府逐瘀湯加減治療術(shù)后病程超過(guò)15 d的DVT患者45例，治愈25例，顯效11例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效3例，有效率93.3%。

2.2 中藥外用 《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“外科之法，最重外治。”在整體辨證的同時(shí)，結(jié)合局部辨證，輔以相應(yīng)的外治法治療DVT遷延期，常獲良效。而外治的方法、劑型和藥物的選擇也體現(xiàn)了局部辨證的思想。外治法藥物可直接作用于局部，對(duì)消除患肢腫脹疼痛療效明顯。

2.2.1 溻漬熏洗療法 侯玉芬認(rèn)為，DVT遷延期較適宜使用溻漬法治療，通過(guò)借助藥物的蕩滌之力直接作用于患肢局部，取其疏通腠理、調(diào)和血脈、消腫止痛的功效。藥用活血消腫散。藥物組成：丹參30 g，赤芍30 g，紅花15 g，雞血藤15 g，蒼術(shù)15 g，延胡索9 g，木瓜9 g，冰片2 g。操作要點(diǎn)：將上藥混勻、粉碎，取125 g置入木桶，加沸水?dāng)嚢杈鶆蚝蠼? h，然后再加適量熱水，調(diào)整藥液溫度至35～37 ℃時(shí)，藥液浸到膝關(guān)節(jié)處，先淋洗患肢5～10 min，然后浸漬30～40 min[18]。王玉蘭等[19]采用活血消腫散(由劉寄奴、海桐皮、蘇木、羌活、芒硝各30 g，當(dāng)歸、紅花、丹參、白芷、甘草各10 g，混勻后研制細(xì)末而成)熏洗輔助治療DVT 189例，治愈122例，顯效42例，有效25例，總有效率100%。

2.2.2 外敷療法 林雪梅等[20]采用雙柏散(藥物組成：側(cè)柏葉、澤蘭、黃柏、大黃、薄荷)外敷輔助治療下肢DVT 54例，并與常規(guī)抗凝、溶栓治療54例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，觀察組總有效率(100%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(90.7%，P<0.05)，患肢膝上、膝下15 cm與健側(cè)肢體周徑差改變均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。林海燕等[21]報(bào)道,運(yùn)用冰硝散(藥物組成：芒硝2 000 g，大黃200 g，冰片20 g)外敷配合常規(guī)療法治療DVT 40例，有效率100%，研究證實(shí)冰硝散外敷有明顯的抗炎、消腫、止痛作用，且配合大黃后效果更佳。

2.3 綜合療法 臨床上治療DVT遷延期不局限于單一的中藥口服、外用，常配合中藥針劑，或中藥內(nèi)服配合藥渣外用，或熏洗、外敷相結(jié)合，或西醫(yī)療法等綜合治療，更充分地發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。劉明等[22]認(rèn)為，DVT遷延期血管內(nèi)血栓尚未完全機(jī)化，針對(duì)這種病理特征以中西醫(yī)結(jié)合治療72例，即辨證服用四妙勇安湯配合尿激酶溶栓及疏血通注射液、三七皂苷靜脈滴注，外用循序壓力治療儀治療，臨床治愈率43.06%,總有效率97.22%，腘靜脈再通率100%，同時(shí)血液流變學(xué)改善明顯(P<0.05)。呂水英等[23]對(duì)50例急性期過(guò)后DVT患者采用通脈飲(藥物組成：梔子20 g，牛膝、澤瀉、赤芍各15 g，陳皮、枳殼、半夏、白術(shù)各12 g，茯苓10 g，桃仁、紅花各8 g，水蛭、生甘草、砂仁各6 g，黃芪30 g，太子參8 g)內(nèi)服，消腫止痛方(由當(dāng)歸、赤芍、大黃、川烏、草烏、生地黃、紅花、桃仁、丹參、馬錢子、三七等藥物組成)外敷，丹參滴注液、黃芪注射液、紅花注射液靜脈滴注治療，痊愈30例，顯效10例，有效10例，無(wú)效0例，總有效率100%。

3 討 論

目前，DVT的治療仍以非手術(shù)治療為主，因手術(shù)取栓對(duì)遠(yuǎn)端靜脈通暢無(wú)改善，遠(yuǎn)期療效無(wú)優(yōu)勢(shì)，且有嚴(yán)格的適應(yīng)證，而單純的藥物溶栓、抗凝治療對(duì)遷延期患者癥狀改善并不明顯。遷延期與急性期，尤其是與血栓形成后綜合征難以確切地劃分界限，這對(duì)于西醫(yī)治療的安全性及有效性的把握造成困難。而中醫(yī)藥以其副作用小，安全性高，能在整體辨證施治的基礎(chǔ)上又針對(duì)患肢局部治療，能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等優(yōu)勢(shì)，對(duì)預(yù)防DVT復(fù)發(fā)及血栓形成后綜合征的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT遷延期的致病因素不外乎濕、瘀、虛，“瘀”貫穿始終，脈絡(luò)瘀阻是病機(jī)的關(guān)鍵。在治療上要權(quán)衡濕、瘀、虛的主次輕重，辨證治療。但是，目前DVT遷延期的分期辨證并沒有一套統(tǒng)一可行的診斷標(biāo)準(zhǔn)體系，證候名稱各異，多數(shù)學(xué)者僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)本病的證候變化進(jìn)行歸納；分期辨證治療的方法優(yōu)勢(shì)尚需要通過(guò)更多的臨床研究來(lái)證明?？v觀近年來(lái)相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于DVT遷延期的科研設(shè)計(jì)不甚嚴(yán)密，隨機(jī)分組方法不明確，缺乏嚴(yán)格的對(duì)照；診斷分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較單一；中醫(yī)藥治療的療效標(biāo)準(zhǔn)的建立尚缺少大規(guī)模臨床及文獻(xiàn)研究驗(yàn)證，有待進(jìn)一步改善，也是未來(lái)研究的重要方向。

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R364.15；R268

A

1002-2619(2017)09-1430-04

2017-03-26)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.038

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：2013ZD193)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院康復(fù)科，上海 200062

方汝雪(1991—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：針灸推拿專業(yè)。