王 哲 陳億慧 蔡平平

(山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院生殖科，山東 濟(jì)南 250022)

少弱精子癥中西醫(yī)研究進(jìn)展

王 哲 陳億慧1蔡平平△

(山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院生殖科，山東 濟(jì)南 250022)

近年來，男性不育的發(fā)病率顯著上升，而少弱精子癥又是引起男性不育的重要原因。西醫(yī)認(rèn)為，少弱精子癥的發(fā)生與環(huán)境、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、感染、精索靜脈曲張等因素有關(guān)；治療方法主要有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善免疫、抗感染、手術(shù)及輔助生殖技術(shù)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，少弱精子癥與先天不足、房勞過度、飲食不節(jié)等因素有關(guān)；病位在腎，并與肝、脾密切相關(guān)；病機(jī)以腎虛為本，兼氣滯、血瘀、濕熱等；治療上謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，或用針灸等治療。

少精子癥；弱精子癥；中藥療法；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

近年來，受環(huán)境污染、心理壓力過大、生活方式改變等因素的影響，男性不育的發(fā)病率顯著上升，占不孕不育原因的50%[1]。而男性不育的一個重要原因是少弱精子癥。據(jù)統(tǒng)計，少弱精子癥約占男性不育因素的3/4[2]。目前，少弱精子癥的定義主要根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的精液分析標(biāo)準(zhǔn)，自1980年第1版到現(xiàn)在已前后修改了4次。臨床主要參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》[3]，將精子密度<15×106/mL診斷為少精子癥，向前運(yùn)動精子率<32%診斷為弱精子癥。本研究通過查閱文獻(xiàn)，了解近幾年西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合對少弱精子癥的研究進(jìn)展，綜述如下。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 病因 少弱精子癥病因復(fù)雜，且往往不是由單一因素所致。因此，目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，據(jù)相關(guān)資料，主要與以下9個方面有關(guān)。

1.1.1 環(huán)境因素 長期處于高溫環(huán)境，從事有毒有害化學(xué)產(chǎn)品生產(chǎn)，接觸放射性物質(zhì)和強(qiáng)電磁輻射等，均可影響睪丸生精功能。王皓等[4]研究發(fā)現(xiàn)，丙烯酰胺對雄性大鼠生精小管產(chǎn)生的毒性作用能夠?qū)е缕渚由蓽p少。Mehran等[5]發(fā)現(xiàn)，鎘能夠通過誘導(dǎo)公牛精子膜損傷、DNA斷裂、活動精子百分率降低以及頂體反應(yīng)率降低導(dǎo)致精子功能損傷。葉玲玲等[6]發(fā)現(xiàn)，海員長期接受雷達(dá)輻射會造成精子運(yùn)動能力降低。

1.1.2 遺傳因素 主要包括染色體異常和基因突變。染色體異常主要表現(xiàn)為非整倍體的發(fā)生。Klinefelter綜合征是最為常見的性染色體畸變，Y染色體微缺失居第2位[7]。另外，回文序列介導(dǎo)的染色體突變[8]、雄激素受體異常[9]、H19基因印跡丟失[10]等諸多因素也都可能是導(dǎo)致少弱精子癥的原因。

1.1.3 內(nèi)分泌因素 睪丸的生精功能受下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的調(diào)控。男性精液質(zhì)量正常是卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、催乳激素(PRL)、睪酮(T)、抑制素B(INHB)、雌二醇(E2)等多種性激素共同作用維持在一個平衡狀態(tài)的結(jié)果，一旦某種因素異常打破這一平衡，可出現(xiàn)睪丸生精功能障礙。激素水平紊亂是導(dǎo)致男性不育的重要因素之一[11]。江凡等[12]用化學(xué)發(fā)光免疫分析法對96例男性不育癥患者和25例正常生育男性進(jìn)行血清生殖激素(FSH、LH、T、PRL、E2)檢側(cè)，結(jié)果顯示不育癥男性患者FSH、LH水平顯著高于正常生育男性(P<0.05)，T顯著低于正常生育男性(P<0.05)；96例不育癥患者中生殖激素水平異常55例，無精子癥中睪丸發(fā)育不良患者的FSH、LH和PRL均高于睪丸發(fā)育正常者，T和E2均低于睪丸發(fā)育正常者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示男性生殖激素水平異常與少弱精子癥的發(fā)生密切相關(guān)。

1.1.4 感染因素 當(dāng)男性存在泌尿生殖系統(tǒng)感染時，會產(chǎn)生大量白細(xì)胞聚集在精漿中，進(jìn)而產(chǎn)生大量彈性蛋白酶，造成精子DNA損傷和斷裂[13]，從而影響精子總數(shù)、活力、密度等各項指標(biāo)，導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。吳永根等[14]通過隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，男性泌尿生殖系統(tǒng)感染對精液質(zhì)量各項指標(biāo)以及精子DNA有明顯的損傷作用，該作用隨著感染程度的加深而加重。

1.1.5 精索靜脈曲張(VC) VC是指靜脈回流受阻或瓣膜失效、血流返流等因素導(dǎo)致精索靜脈的伸長、擴(kuò)張及迂曲，是導(dǎo)致少弱精子癥的病因之一。相關(guān)研究[15]表明，VC可引起睪丸微循環(huán)障礙、腎臟及腎上腺毒素返流、睪丸中一氧化氮(NO)和氧自由基濃度升高、睪丸淤血缺氧、附睪損害及生殖激素改變而影響精液質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，在精液常規(guī)異常的患者中，精索靜脈曲張的患者達(dá)25%～40%[16]。

1.1.6 免疫因素 一般情況下，正常男性不會產(chǎn)生抗精子抗體(As-Ab)，而當(dāng)患者出現(xiàn)外傷、感染、生殖道梗阻等因素時，血—睪屏障開放調(diào)節(jié)異常，成熟以及未成熟的精子在自身免疫功能作用下發(fā)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致As-Ab形成，As-Ab與精子發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。

1.1.7 微量元素缺乏 鋅是人體必需的微量元素，是體內(nèi)100余種酶的輔助因子，對男性生殖功能具有非常重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，少弱精子癥患者精子的產(chǎn)生及運(yùn)動功能下降可能與精漿鋅含量低下呈正相關(guān)[17]。

1.1.8 藥物影響 利血平、呋喃類藥物、西咪替丁、柳氮磺砒啶、螺內(nèi)酯、秋水仙素和部分抗生素、化療藥物中的一些烷基化合物等都可影響睪丸的生精功能，導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生。

1.1.9 生活方式 近年來人們生活節(jié)奏越來越快，壓力越來越大，熬夜、吸煙、酗酒都會影響精液質(zhì)量。最新研究表明，吸煙與精液量、精子總數(shù)、精子活力有著明顯的相關(guān)性[18]。

1.2 西醫(yī)治療

1.2.1 一般治療 少弱精子癥多為后天因素所致，因此消除后天不良因素是少弱精子癥治療的首要方法。如避免高溫作業(yè)，避免接觸有害毒物及放射性物質(zhì)，遠(yuǎn)離強(qiáng)電離輻射；戒煙、戒酒，少吃辛辣刺激性食物，不要熬夜。

1.2.2 內(nèi)分泌治療 激素類藥物通過直接或間接的作用影響下丘腦—垂體—睪丸性腺軸，達(dá)到刺激睪丸產(chǎn)生精子、促進(jìn)精子成熟的目的。

1.2.2.1 促性腺激素釋放激素(GnRH) 針對于下丘腦性低促性腺激素血癥。GnRH能刺激FSH、LH的合成與釋放，LH促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生T，F(xiàn)SH和Sertoli細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，啟動和支持精子生成。但GnRH費(fèi)用高，作用有限，臨床并不推薦作為少弱精子癥的常規(guī)治療。

1.2.2.2 促性腺激素藥 針對因低促性腺激素性性腺功能減退引起的少弱精子癥。目前主要用人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和純化的FSH進(jìn)行治療。Foresta等[19]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH可以增加精原細(xì)胞數(shù)量，使用FSH 100 IU治療少精子癥患者4個月后，精子總數(shù)顯著增加，活力提高[20]。一項隨機(jī)對照試驗證實，運(yùn)用FSH結(jié)合LH治療可使睪丸內(nèi)雄激素發(fā)揮最大效能，向精子細(xì)胞轉(zhuǎn)化時功能更強(qiáng)[21]。湯秀明等[22]通過臨床隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，HMG聯(lián)合HCG治療特發(fā)性少精子癥，精子總數(shù)、精子密度及向前運(yùn)動精子率均增加(P<0.05)。推薦用量：HMG 75 IU/次，2次/周；HCG 2 000 IU/次，2次/周，連用3個月[23]。

1.2.2.3 小劑量雄激素 雄激素是決定男性特征的最重要物質(zhì)，生理水平的雄激素對精子生成和成熟起到關(guān)鍵的作用，并影響精子活力和精液成分。2009年何學(xué)酉等[24]多中心對照研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充小劑量雄激素十一酸睪酮膠囊(40 mg，每日2次，服用3個月)可顯著改善少弱精子癥患者精子活力、活動精子百分率，提高精液量、血T，降低精子畸形率。

1.2.2.4 雌激素受體拮抗劑 主要為枸櫞酸氯米芬和他莫昔芬(TMX)。其潛在的抗雌激素作用可刺激下丘腦釋放GnRH，從而促進(jìn)LH和FSH分泌，進(jìn)而促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌T，并降低E2的分泌，提高睪丸的生精功能。這是目前治療少弱精子癥最常用的藥物。Guo L等[25]將120例少弱精子癥患者隨機(jī)分為對照組60例和治療組60例，對照組用吲哚美辛25 mg每日2次口服治療，治療組用TMX 10 mg每日2次口服治療，治療3個月。結(jié)果顯示，與對照組相比，TMX治療能更顯著改善精子總數(shù)、精子密度，提高精子線粒體膜電位(MMP)、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)水平，提高血清和精漿總抗氧能力。提示TMX能通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)提高精子線粒體功能，進(jìn)而顯著提高精子質(zhì)量，增加精子的運(yùn)動性。唐開發(fā)等[26]將183例特發(fā)性少弱精子癥患者分為TMX +輔酶Q10(CoQ10)治療組(63例)、TMX治療組(61例)、CoQ10治療組(59例)3組，TMX 10 mg每日2次口服，CoQ1020 mg每日3次口服，治療3個月。結(jié)果顯示，TMX+CoQ10及TMX治療組血清FSH、LH、T水平及精子密度較本組治療前明顯升高(P<0.05)；CoQ10治療組治療前后無明顯變化。TMX+CoQ10及CoQ10治療組精子活力及正常形態(tài)精子率顯著提高(P<0.05)，TMX治療組無明顯變化(P>0.05)。說明TMX+CoQ10治療特發(fā)性少弱精子癥可以顯著改善精子密度、活力及形態(tài)。

1.2.2.5 芳香化酶抑制劑 主要適用于因T/E2比例失衡所致的少弱精子癥患者。此類藥物的作用機(jī)制主要是抑制E2的產(chǎn)生，升高T水平，從而促進(jìn)精子的發(fā)育和成熟。田芙穎等[27]將100例T/E2<0.1的男性不育患者隨機(jī)分為2組，每組各50例。治療組應(yīng)用來曲唑2.5 mg每日4次口服治療，對照組予十一酸睪酮膠囊40 mg每日2次口服治療，療程均為3個月。結(jié)果顯示，治療前后比較，治療組E2水平降低，T水平升高，精子密度、活動精子率、正常形態(tài)精子率明顯提高(均P<0.01)，對照組則無顯著性變化。

1.2.2.6 生長激素 此類藥物可以刺激機(jī)體釋放胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，并能促進(jìn)精液蛋白合成，促進(jìn)精子的發(fā)生與成熟。劉振娥等[28]對30例少弱精子癥患者用重組人生長激素(4 U/支)0.04 U/kg，每周3次皮下注射治療3個月。結(jié)果用藥后精子總數(shù)明顯增加，活動精子百分率明顯提高，快速直線運(yùn)動精子數(shù)量明顯增加，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總有效率86.7%，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。但此藥價格較貴，且缺乏大樣本試驗，目前臨床應(yīng)用不廣泛。

1.2.3 左旋肉堿(L-肉堿) L-肉堿主要以游離態(tài)和乙酞化形式高密度地集中于附睪中，有抗氧化能力，能促進(jìn)精子運(yùn)動并提高精子受精能力。主要藥物為左卡尼汀(LC)。目前，LC在抗疲勞、抗病毒、減肥及免疫等方面的作用已得到證實，是應(yīng)用的一個熱點。國外學(xué)者通過雙盲、隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，LC和乙酰左卡尼汀聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著提高弱精子癥患者的活動精子百分率[29]。

1.2.4 抗氧化劑 維生素E、維生素C、谷胱甘肽、CoQ10等抗氧化劑通過減輕精子氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)精子發(fā)育與成熟，且因其毒副作用小、價格便宜，受到臨床醫(yī)生的青睞。但一般多作為輔助用藥與其他藥物聯(lián)合使用，很少單獨用于少弱精子癥的治療。王志強(qiáng)等[30]將90例特發(fā)性少弱精子癥患者以1∶1∶1的方式隨機(jī)分為3組，A組用維生素E治療，B組用TMX治療，C組用維生素E+TMX治療，觀察周期為6個月。結(jié)果顯示，A組患者精子密度未見顯著增加，而其他2組顯著增加，且C組更明顯(P<0.01)；在向前運(yùn)動精子率方面，3組患者都有所改善，但C組更明顯(P<0.05)。

1.2.5 抗感染治療 有明確生殖道感染證據(jù)時，應(yīng)夫妻共治，根據(jù)藥敏試驗選用針對病原體的抗生素能夠改善患者精子質(zhì)量[31]。革蘭陽性菌(葡萄球菌、淋球菌)感染可應(yīng)用青霉素、鏈霉素、氯霉素等；革蘭陰性菌(大腸桿菌等)感染可選用卡那霉素、丁卡霉素類；滴蟲感染可選用甲硝唑等藥物；淋病奈瑟菌感染用頭孢類聯(lián)合阿奇霉素或克拉霉素。

1.2.6 手術(shù)治療 對于VC性少弱精子癥患者，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等手術(shù)治療是主要方法。但手術(shù)遠(yuǎn)期療效不太確切，術(shù)后不少患者精液質(zhì)量雖然有不同程度的改善，但仍不能生育，同時部分手術(shù)患者還存在術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等問題。因此，很多學(xué)者對精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在精液質(zhì)量改善和生育能力增強(qiáng)方面中的作用提出了質(zhì)疑[32]。

1.2.7 輔助生殖技術(shù)(ART) 當(dāng)前ART發(fā)展迅速，自1992年卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)應(yīng)用于少弱精子癥的治療以來，已經(jīng)成為少弱精子癥不育患者最后的選擇。但由于ICSI跨越自然受孕的過程，其子代遺傳風(fēng)險及安全性還有待臨床證實。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 病名由來 少弱精子癥為西醫(yī)概念，中醫(yī)古籍中雖然沒有確定的病名，但卻有與之類似的描述。查閱文獻(xiàn)，少弱精子癥屬中醫(yī)學(xué)“精冷”“精清”“精少”等范疇。《脈經(jīng)》云：“男子脈微弱而澀無子，精氣冷也?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷?！薄吨T病源候論》載：“虛勞腎氣虛弱，故精少無子也?！敝斓は嘣疲骸坝芯摼醪荒艹商フ?。”

2.2 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，少弱精子癥與先天不足、房勞過度、飲食不節(jié)等因素有關(guān)。《素問·上古天真論》云：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動。八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！薄秲?nèi)經(jīng)》指出“腎藏精”“主生殖”。腎所藏之精虧虛是造成少弱精子癥的根本原因?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮。彭培初認(rèn)為，少弱精子癥以腎精虧虛為本，然脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎精充盛與后天脾胃密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云“肝足厥陰之脈……循股陰，過陰器”。肝腎同源，精血互化，肝血虧虛則腎精不充，肝主疏泄，可直接通過沖任二脈調(diào)節(jié)生殖。因此，肝郁、脾虛、腎精虧虛是少弱精子癥發(fā)病的關(guān)鍵[33]。王紅全等[34]認(rèn)為陰陽俱損是少弱精子癥的主要病理基礎(chǔ)，虛實兼雜、濕瘀互結(jié)是基本特征，益陰補(bǔ)陽、利濕通瘀是治療的基本大法。王琦認(rèn)為“腎虛夾濕熱瘀毒”是少弱精子癥的基本病機(jī)[35]。陳杰等[36]認(rèn)為腎陰陽虧虛是少弱精子癥的基本病機(jī)，但日久成瘀，加之男性不育導(dǎo)致情志抑郁，氣滯日久造成血瘀，同時現(xiàn)代人過食肥甘厚味，過量飲酒，久生濕熱，濕熱下注，影響精室，發(fā)為精少。故治療上以補(bǔ)腎生精為主，兼活血化瘀、清熱利濕。

由此可見，少弱精子癥以腎虛為本，腎虛包括腎陰虛、腎陽虛、腎精虧虛，兼氣滯、血瘀、濕熱等。病位在腎，并與肝、脾密切相關(guān)。

2.3 中醫(yī)治療

2.3.1 辨證論治 根據(jù)病機(jī)，治療以補(bǔ)腎益精為基礎(chǔ)，同時根據(jù)患者具體情況辨證施治，或活血化瘀，或清熱利濕，或疏肝健脾等。

2.3.1.1 補(bǔ)腎益精 腎虛是少弱精子癥的根本病機(jī)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論的腎氣—天癸—生殖軸，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下丘腦—垂體—性腺軸理論基本相符。腎在男性生長發(fā)育和生殖功能方面起著最為重要的作用。因此，補(bǔ)腎益精是少弱精子癥的根本治療大法，貫穿于辨證論治的整個過程。尹艷茹[37]采用自身前后對照試驗觀察生精種玉湯(主要由熟地黃、山藥、枸杞子、鱉甲、淫羊藿、蛇床子、杜仲、五味子、牛膝、甘草組成)治療腎虛型少弱精子癥99例的效果。結(jié)果顯示，治療3個月后，患者中醫(yī)癥狀積分、精子密度、精子活力、活動精子百分率、精液量、正常形態(tài)精子率，血T、FSH、LH均較治療前明顯改善(P<0.05)；治療前后E2、PRL、精液pH值無明顯變化(P>0.05)；所有患者服藥期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常(P>0.05)；50例臨床痊愈患者隨訪期間妊娠成功43例，6個月后復(fù)查精液常規(guī)無1例復(fù)發(fā)。羅少波等[38]以益精方(藥物組成：菟絲子、熟地黃、桑椹、桑螵蛸、肉蓯蓉、韭菜子各20 g，淫羊藿、黃精、五味子各15 g，玉竹、蒼術(shù)各12 g，當(dāng)歸、紅花各9 g)治療少弱精子癥207例，治療90 d后，患者精子密度、a級精子百分率、a+b級精子百分率均較治療前明顯提高(P<0.05)。

2.3.1.2 補(bǔ)腎疏肝 傅青主云“肝木不疏，必致心腎不交”。肝屬木，腎屬水，乙癸同源，氣機(jī)有失疏泄，郁而化火，耗傷腎水，水不涵木，腎不藏精，從而導(dǎo)致少弱精子癥。李經(jīng)國[39]對75例少弱精子癥患者予補(bǔ)腎疏肝法(藥用淫羊藿30 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，黃精15 g，何首烏15 g，柴胡15 g，佛手12 g)治療3個月，總有效率達(dá)86.67%，且精液量、精子總數(shù)、活動精子百分率、a級精子百分率、a+b級精子百分率均較治療前提高(P<0.05)。

2.3.1.3 補(bǔ)腎健脾 《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能生，補(bǔ)腎不補(bǔ)脾，腎精無從而生，故補(bǔ)脾即補(bǔ)腎?！逼⒅鬟\(yùn)化，主輸布津液，為后天本，氣血生化之源。脾氣健運(yùn),則水谷精微得散，精室得以充養(yǎng)，精液充盈。郜海寬等[40]將60例VC引起的弱精子癥(脾腎虛弱型)患者隨機(jī)分為治療組32例和對照組28例。治療組予健脾益腎化瘀方[藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g，制附子(先煎)20 g，干姜15 g，女貞子15 g，沙苑子20 g，淫羊藿30 g，覆盆子30 g，鹿角膠(烊化)12 g，菟絲子30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，茺蔚子15 g，黃精30 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g，橘核30 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，五靈脂30 g，土鱉蟲10 g]加減治療，對照組予左卡尼汀口服液治療。結(jié)果顯示，治療組患者精子活力優(yōu)于對照組(P<0.05)。歐卓榮等[41]將80例脾腎兩虛型少弱精子癥患者隨機(jī)分為2組，治療組40例予聚精丸(江蘇省中醫(yī)院制劑，主要由生地黃、熟地黃、何首烏、沙苑子、當(dāng)歸、黃精、黨參、薏苡仁、茯苓、紫河車、淫羊藿、枸杞子、益母草、煅龍骨、煅牡蠣組成)5 g，每日3次口服治療。對照組40例予維生素E 100 mg，每日3次口服治療。結(jié)果顯示，2組患者精液量、精子密度、向前運(yùn)動精子率、精子活力均較治療前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組女方妊娠率35.9%，高于對照組(10.8%，P<0.05)。

2.3.1.4 補(bǔ)瀉兼施 對于少弱精子癥的治療，醫(yī)家莫不是以“腎”為主軸，以“補(bǔ)”為總治則。然而少弱精子癥非恒虛之證，也非一途所成，由濕、痰、瘀等邪所致者亦不乏其數(shù)。因此，不少醫(yī)家在補(bǔ)腎疏肝健脾的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，或理氣活血，或清熱利濕化痰，或清熱解毒，從補(bǔ)瀉兼施的角度治療少弱精子癥。王旭初等[42]將60例氣滯血瘀型少弱精子癥患者隨機(jī)分為2組。治療組30例予益精湯(藥物組成：柴胡15 g，枳殼15 g，赤芍15 g，桃仁6 g，紅花6 g，烏藥15 g，小茴香6 g，覆盆子15 g，菟絲子30 g，水蛭6 g，橘核15 g，穿山甲6 g)口服治療，對照組30例予左卡尼汀口服液10 mL口服治療，治療12周。結(jié)果顯示，益精湯治療組患者精液量、精子密度、精子存活率和精子活力改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。曾藝文等[43]對80例痰濕瘀熱型少弱精子癥患者予四妙溫膽湯加減口服治療，30 d為1個療程，連續(xù)服用3個療程。結(jié)果治療后a級精子百分率、a+b級精子百分率、活動精子百分率及精子密度均較治療前明顯改善(P<0.05)。高洪壽等[44]以清熱解毒為法，方以五味消毒飲加味治療生殖道感染引起的弱精子癥患者43例，總有效率88.4%。

2.3.2 中成藥治療 臨床上用中成藥治療少弱精子癥快捷方便，患者依從性較高，療效確切。有研究對8種生精中成藥(生精膠囊、麒麟丸、養(yǎng)精膠囊、黃精贊育膠囊、復(fù)方玄駒膠囊、生精片、四子種王膠囊以及五子衍宗丸)進(jìn)行Mate分析，發(fā)現(xiàn)這8種生精類中成藥在治療少弱精子癥方面各具優(yōu)勢，但需要在辨病、辨證的基礎(chǔ)上靈活組合，搭配使用[45]。

2.3.3 針灸治療 田蔥等[46]將50例特發(fā)性少弱精子癥患者隨機(jī)分為2組，每組各25例。2組均取關(guān)元、中極、腎俞、命門、足三里、三陰交6個穴位，分別采用弱刺激針刺聯(lián)合艾灸治療(A組)和強(qiáng)刺激針刺聯(lián)合艾灸治療(B組)治療。結(jié)果顯示，2組患者精子密度、a級精子百分率及a+b級精子百分率均較本組治療前明顯增加(P<0.05)，活動精子百分率改善不明顯(P>0.05)；A、B 2組治療后以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示針灸能改善特發(fā)性少弱精子癥患者的精子密度以及優(yōu)勢精子的活力，針刺的刺激強(qiáng)弱對治療結(jié)局無明顯影響。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥的研究越來越多，取得了很好的臨床療效。多數(shù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合治療少弱精子癥較單獨中醫(yī)或西醫(yī)療效更佳。張風(fēng)梧等[47]將60例少弱精子癥患者隨機(jī)分為3組：對照1組20例單純予參茸固本還少丸口服治療；對照2組20例單純予TMX口服治療；治療組20例予參茸固本還少丸聯(lián)合TMX口服治療。結(jié)果：治療第1、3個月后，對照1組及對照2組在精子密度及精子活力方面同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療組與對照2組同期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療3個月后，治療組患者配偶妊娠5例，對照1組及對照2組患者配偶妊娠各1例。黃若輝等[48]通過檢索并選取國內(nèi)公開發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)，對納入的文獻(xiàn)應(yīng)用Jadad評分法進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Rev Man5.2進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共有13項研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，與單純西醫(yī)觀察組相比，中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥臨床療效比值比(OR)=3.79，95%可信區(qū)間(CI)為(2.51，5.73)。說明中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥能明顯提高臨床療效，增加精子活力、精子密度、精液量及受孕率，同時可以減少精子畸形率，且無明顯的不良反應(yīng)，安全性好，值得在臨床上應(yīng)用。

近年來，中藥聯(lián)合ART，特別是ICSI，能在提高少弱精子癥患者精子質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高妊娠成功率，取得了很好的療效。高雅靜等[49]收集有關(guān)中藥聯(lián)合ICSI治療少弱精子癥不育的文獻(xiàn)，并用Rev Man5.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，ICSI前使用中藥較單純行ICSI可以有效提高受精率[OR=1.80，95%CI(1.46，2.22)]、臨床妊娠率[0R=1.70，95%CI(1.06，2.70)]及總?cè)焉锫蔥OR=2.01，95%CI(1.28，3.17)]。結(jié)論認(rèn)為中藥聯(lián)合ICSI可以有效提高少弱精子癥不育患者行ICSI后的妊娠率。連方等[50]報道，五子衍宗丸方加味可以改善精子DNA碎片化指數(shù)，提高精子密度和活力，提高體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中的受精率，并且還可能提高優(yōu)質(zhì)胚胎率及妊娠率。金保方等[51]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用活血補(bǔ)腎養(yǎng)精膠囊(南京軍區(qū)總醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要藥物為淫羊藿、熟地黃、黃精、紫河車、當(dāng)歸等)，并配合補(bǔ)鋅、補(bǔ)硒的鋅硒寶治療，可以提高不育患者精子DNA的完整性，減輕精子DNA損傷，明顯改善精子活力，對部分少精子癥患者可以提高精子密度。

4 小結(jié)與展望

少弱精子癥不是一種獨立的疾病，而是由多種疾病或因素造成的結(jié)果。由于該病病因病機(jī)尚未完全闡明，使得西藥治療存在一定局限性，主要為針對病因治療，以及各種激素的應(yīng)用，臨床療效還不夠理想。而基因治療目前也正處于研究階段，并未在臨床上推廣應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ART作為一種新的治療方法，有效地提高了少弱精子癥患者的受孕率，但并未從根本上改善患者的精子質(zhì)量。中醫(yī)依靠其整體觀及辨證體系，因證因病因人施治，治療少弱精子癥有一定的優(yōu)勢，且療效顯著，但對遺傳因素導(dǎo)致的嚴(yán)重少弱精子癥效果并不理想。所以，如何更好地將中、西醫(yī)在治療少弱精子癥方面的優(yōu)勢結(jié)合起來，尤其是將中醫(yī)藥與ART相結(jié)合，在提高少弱精子癥患者精子質(zhì)量的同時提高妊娠成功率，研究前景廣闊，值得廣大臨床工作者進(jìn)一步研究。

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R698.2；R2-031

A

1002-2619(2017)09-1434-07

2017-05-10)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.039

△ 通訊作者：山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250021

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014

王哲(1967—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)。