楊文杰

(河北大學(xué) 管理學(xué)院，河北 保定 071002)

中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展研究

楊文杰

(河北大學(xué) 管理學(xué)院，河北 保定 071002)

實現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療的整合，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式既符合現(xiàn)實需要，又具備一定的現(xiàn)實可行性，有利于滿足老年人多層次、多樣化健康服務(wù)需要，對于維護社會穩(wěn)定與公平、構(gòu)建和諧社會、彰顯以人為本、促進經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展等方面具有重要的意義。在探索建立中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系過程中，借鑒西方發(fā)達國家完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系經(jīng)驗，結(jié)合我國具體發(fā)展情況，樹立長遠發(fā)展理念，建立以社區(qū)居家養(yǎng)老為主，構(gòu)建長期照護體系，建立多元籌資機制及專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員等發(fā)展路徑，助推我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)，讓老人更加有尊嚴地養(yǎng)老。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；長期照護；人口老齡化

我國第一部老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展藍皮書《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2014)》指出中國已進入老齡社會初期。數(shù)據(jù)顯示，2000年中國65歲及以上老年人口為8 821萬人，2015年65歲及以上老年人口增加至14 386萬人，增加了近6 000萬人；2000—2015年間老年人口占總?cè)丝诘谋戎赜?%上升至10.5%，增加了3.5個百分點。未來幾年內(nèi)中國將出現(xiàn)“銀發(fā)浪潮”或“老齡化浪潮”。而中國的老齡化問題與發(fā)達國家又有諸多區(qū)別，最明顯的是老齡化速度。中國老齡化超前于現(xiàn)代化，“未富先老”“未備先老”的問題突出，高齡、失能、患病老年人口的日常照顧護理問題凸顯。據(jù)全國老齡辦抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年失能、半失能老年人大約4 063萬人，占老年人口總量的18.3%。預(yù)測2020年全國失能老人持續(xù)增長到4 200萬，80歲以上高齡老年人達到近2 900萬[1]。因此，在健康老齡化背景下，應(yīng)立足于本國經(jīng)濟社會發(fā)展，在借鑒國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，構(gòu)建中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵界定

我國學(xué)者郭冬在2005年最早提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，而國務(wù)院在2013年提出了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出“為推動醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與服務(wù)相結(jié)合，各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭、探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式、健全醫(yī)療保險機制”[2]等舉措，正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展模式。同年國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，提出“推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作、建立健全醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)間業(yè)務(wù)協(xié)作機制、各地要統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與服務(wù)資源”[3]等措施。為進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與服務(wù)相結(jié)合，2015年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確推進醫(yī)療衛(wèi)生與服務(wù)養(yǎng)老相結(jié)合的重要性，指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的基本原則、發(fā)展目標、重點任務(wù)及保障措施等[4]。

國際上較早就已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)整合的概念，而國內(nèi)提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實是服務(wù)整合的子概念。具體而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，以滿足老年人的長期照護服務(wù)需求為目標，推行的一種以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老為主”為核心，集醫(yī)療、康復(fù)、護理、養(yǎng)老等為一體，將服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融為一體，實現(xiàn)社會資源合理配置的新型服務(wù)模式。實質(zhì)是老年人服務(wù)的整合，著眼于老年人長期照護。把老年人健康醫(yī)療保健服務(wù)放在首要位置，在整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的基礎(chǔ)上，將養(yǎng)老機構(gòu)(如養(yǎng)老院等)和醫(yī)療機構(gòu)(如醫(yī)院)的功能有效結(jié)合，解決養(yǎng)老和醫(yī)療相互分離的格局，方便老年人就醫(yī)，真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。

目前我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)處于發(fā)展初期，面臨養(yǎng)老需求持續(xù)增長而養(yǎng)老資源短缺的矛盾，以及市場發(fā)育不健全、養(yǎng)老功能單一、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)相互分離等嚴峻問題。而發(fā)達國家較早地步入人口老齡化社會，在應(yīng)對人口老齡化問題、滿足老年人保障服務(wù)需要等方面積累了豐富的經(jīng)驗，開拓了從基本保障向長期護理保險的發(fā)展路徑，建立了醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的長期服務(wù)體系，并取得了一定的成效。本文在分析發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，重點總結(jié)其發(fā)展特點，以期為中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展提供新視角、新思路、新途徑。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展制約因素

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)處于起步階段，在滿足老年人口基本生活需要及醫(yī)療保健衛(wèi)生保健需求等方面雖然取得了一定進步，發(fā)展勢頭良好，然而在應(yīng)對日趨嚴峻的人口老齡化及日益增長的新型服務(wù)需求等方面仍存在一些制約因素。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

(一)相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式法律法規(guī)不健全

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展離不開政府部門的規(guī)章制度、政策文件及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老相關(guān)的法律法規(guī)。盡管我國已頒布了一些規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的法律法規(guī)，但從整體上看，現(xiàn)行的法律法規(guī)不足以規(guī)范和推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的健康持續(xù)發(fā)展。目前我國關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金籌集和運作、監(jiān)督管理、政策實施等方面缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)及政策文件。機構(gòu)間缺乏規(guī)范化管理和市場準入機制，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)管理、職業(yè)標準、醫(yī)護職業(yè)資格和權(quán)利義務(wù)等方面未形成統(tǒng)一規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)標準。醫(yī)療、服務(wù)機構(gòu)及機構(gòu)內(nèi)從業(yè)人員、老年人及其家屬責(zé)任義務(wù)不明晰，缺乏專項法律法規(guī)依據(jù)，機構(gòu)運作缺乏法律規(guī)范與監(jiān)督管理，從業(yè)人員合法權(quán)益難以得到保障。如醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)和老年人及其家屬因雙方責(zé)任義務(wù)不明確致使出現(xiàn)利益糾紛和矛盾沖突。此外，法律法規(guī)的不完善使得部分地區(qū)在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中出現(xiàn)“套?！憋L(fēng)險，即民辦醫(yī)療機構(gòu)套用醫(yī)療保險資金來支付養(yǎng)老床位費，損害了參保人員社會保障權(quán)益，影響了醫(yī)保資金的持續(xù)運行。

(二)缺乏專業(yè)的服務(wù)護理人員

服務(wù)質(zhì)量是衡量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的重要標志，專業(yè)服務(wù)隊伍是制約服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。與傳統(tǒng)的養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)不同，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)集合了養(yǎng)老和醫(yī)療功能，不僅要求從業(yè)人員具備養(yǎng)老服務(wù)技能，還要具備專業(yè)醫(yī)療護理技能。而現(xiàn)實情況是目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展面臨的服務(wù)護理人員不足、專業(yè)素質(zhì)不高、專業(yè)護理知識及專業(yè)技能匱乏等問題，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的短板，無法滿足老年人專業(yè)服務(wù)需要，特別是無法滿足失能、失智老年人特殊養(yǎng)老醫(yī)療照護需要。而造成專業(yè)人才匱乏主要原因，一方面是缺乏人才培養(yǎng)機制，現(xiàn)有高等院校、職業(yè)技術(shù)院校尚未開設(shè)相關(guān)老年護理專業(yè)及相關(guān)課程，缺乏專業(yè)技能培訓(xùn)及培養(yǎng)該領(lǐng)域的專業(yè)師資隊伍；另一方面，長期以來對老年護理存在錯誤認識，形成職業(yè)歧視，從業(yè)人員社會地位低，勞動報酬和福利待遇較低，加上繁重的工作量和工作壓力，使得大多數(shù)專業(yè)護理服務(wù)人員不愿進入該領(lǐng)域，一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

(三)居家服務(wù)供需矛盾突出，機構(gòu)服務(wù)能力不足

當(dāng)前我國人口高齡化問題日益突出，老年人在日常生活照料服務(wù)方面需求增加的同時，又增加了醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)需求。需求的變化不僅在很大程度上決定了居家服務(wù)的供給內(nèi)容，而且加劇了居家養(yǎng)老的供需矛盾：一方面，在對老年人服務(wù)需求及意愿進行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)文化、養(yǎng)老觀念和個人生活習(xí)慣的影響，90%的老年人更愿意在家中養(yǎng)老，老年人選擇居家照護的比例明顯高于社區(qū)、機構(gòu)照護比例，就近獲取醫(yī)療、康復(fù)、保健等服務(wù)，這樣不僅可以節(jié)約就醫(yī)成本，而且可以提高老年人養(yǎng)老質(zhì)量，方便老年人生活。居家養(yǎng)老雖然能夠滿足老年人心理需要，卻無法滿足其醫(yī)療護理需要，特別是失能、半失能老人關(guān)注的日常護理、醫(yī)療診斷、健康咨詢和康復(fù)護理等服務(wù)需求；另一方面，社區(qū)居家服務(wù)業(yè)雖在一定程度上滿足了老年人養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需要，然而服務(wù)供給內(nèi)容不合理、供給主體單一、供給能力不足等問題，影響居家養(yǎng)老服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。此外，養(yǎng)老機構(gòu)面臨著養(yǎng)老和醫(yī)療床位量嚴重不足、先進醫(yī)療設(shè)施不足、專業(yè)醫(yī)療護理人員匱乏等困境，大大降低了服務(wù)質(zhì)量和能力。

(四)相關(guān)機構(gòu)信息化建設(shè)滯后，服務(wù)效率低

目前我國養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)機構(gòu)間尚未建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息化平臺。養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)雙軌制影響下，機構(gòu)間信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息系統(tǒng)封閉運行，機構(gòu)間信息不對稱、信息交流不暢通，無法實現(xiàn)信息共享，從而造成醫(yī)療、養(yǎng)老資源浪費、重復(fù)服務(wù)等問題出現(xiàn)。此外，信息化建設(shè)滯后表現(xiàn)在尚未形成龐大的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)數(shù)據(jù)庫，機構(gòu)間未將老年人在醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)所接受的醫(yī)療照護服務(wù)的住院、轉(zhuǎn)診時間和健康狀況等信息詳細記錄在該系統(tǒng)中，一方面使得需要接受養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)照護的老年人及其家屬不得不在機構(gòu)間咨詢、奔走，增加了老年人及其家屬接受服務(wù)的成本，另一方面機構(gòu)間信息不通暢使得醫(yī)護人員、護理人員需要花費時間、精力獲取相關(guān)數(shù)據(jù)并進行分析與利用，無法快速、準確、有效地為老年人提供個人化照料服務(wù)，降低了服務(wù)水平和質(zhì)量。

此外，主管部門交叉重疊，多頭管理，責(zé)任邊界不明晰形成“多龍治水”“分而治之”局面。養(yǎng)老機構(gòu)隸屬民政部門管轄，醫(yī)療機構(gòu)隸屬衛(wèi)生部門管轄，醫(yī)療保險隸屬人社部門管轄，三個部門間存在管理權(quán)限歸屬界定不明晰、職責(zé)模糊等問題，致使部門間相互推諉、利益糾紛等“水患不治”局面出現(xiàn)，降低部門行政效率和服務(wù)質(zhì)量。

三、發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的經(jīng)驗借鑒

(一)建立了完善的法律法規(guī)體系，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)制度化、規(guī)范化

大多數(shù)發(fā)達國家在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)上倡導(dǎo)并遵循著法律先行的準則，以法律法規(guī)為保障，在養(yǎng)老、醫(yī)療保健等方面給予制度支持和法律保障。以德、美、日國家為例，德國作為世界上第一個建立社會保險的國家，俾斯麥政府時期大力推進社會保險制度的發(fā)展，其中完善健全的社會保險法律法規(guī)是德國社會保險制度快速發(fā)展的重要保障。作為第一個以立法形式建立社會保險的國家，德國在1938年頒布了《護理法》。伴隨著工業(yè)化進程的快速發(fā)展，德國步入老年化社會，養(yǎng)老護理問題日益突出。通過幾十年的改革與探索，德國形成了比較完善的養(yǎng)老護理體系和長期照護機制。其主要特點之一在于養(yǎng)老護理服務(wù)法制化。實際上20世紀70年代德國養(yǎng)老護理服務(wù)已實現(xiàn)法制化。1994年頒布的《護理保險法》對護理職業(yè)、護理管理監(jiān)控體系等方面提出更高要求，對護理從業(yè)人員提供了法律保障，為德國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的順利開展提供了法律支持。日本作為較早步入人口老齡化的國家之一， 65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎乜焖偕仙夏耆藢θ胱±夏旯⒓搬t(yī)療護理保健等方面的需求也隨之增加。據(jù)日本總務(wù)省統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1950年，老年人口占總?cè)丝诘谋戎丶s為5%左右；1985年，老年人口占總?cè)丝诘谋戎厣仙?0.3%，增加了5.3個百分點；2005年，老年人口占總?cè)丝诘谋戎赜?0.3%上升至20.2%,增加了9.9個百分點；2011年，老年人口占總?cè)丝诘谋戎乜焖僭鲩L，達22%，增加了1.8個百分點；2015年，老年人口占總?cè)丝诘谋戎剡_到26.7%，增長了4.7個百分點，首次超過人口總數(shù)四分之一，所有都道府縣內(nèi)65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎厥状纬^了15歲以下兒童占總?cè)丝诘谋戎豙5]。日本國立社會保障和人口問題研究所預(yù)測，到2030年日本65歲以上老齡人口占總?cè)丝诘谋戎貙⑦_到31.5%, 可以看出日本人口老齡化問題日趨嚴重。為了滿足老年人口綜合服務(wù)的需要，推進本國養(yǎng)老保障的持續(xù)健康發(fā)展，日本政府于1963年相繼頒布了《老年人福利法》《老人保健法》《護理保險法》等法律政策，規(guī)定國家與地方政府間責(zé)任，明確服務(wù)對象及標準及公共投資責(zé)任等方面，為應(yīng)對人口老齡化及滿足老年人養(yǎng)老、醫(yī)療保健、福利等需要提供強有力的制度保證和法律支持。為了保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的快速有效推進，美國聯(lián)邦政府出臺了相關(guān)的法律法規(guī)，各州也出臺了相關(guān)政策。其中，社會保障法賦予各州居家服務(wù)醫(yī)療補助豁免權(quán)以降低醫(yī)療成本，促進各地開展居家服務(wù)。

(二)注重提高醫(yī)療服務(wù)人員專業(yè)化水平，加強人才培養(yǎng)體系建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國際上備受矚目的服務(wù)模式，在美國、丹麥、日本等大多數(shù)發(fā)達國家均將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的重點放在醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)及人才培養(yǎng)中。美國較典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式是PACE模式(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)，即綜合護理項目或全包服務(wù)項目。PACE模式是一種醫(yī)療服務(wù)模式，主要向55歲及以上，居住在PACE項目覆蓋范圍內(nèi)并經(jīng)政府評估后符合養(yǎng)護照顧條件的低收入、衰弱或殘疾的老人提供全面的醫(yī)療、康復(fù)、生活服務(wù)。PACE模式主要由多專業(yè)綜合服務(wù)小組所組成的，其成員主要包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、藥劑師、理療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、家庭護理助手等。丹麥、瑞典等發(fā)達國家建立了由全科醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)護理團隊共同參與養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。以丹麥為例，政府通過每年兩次測評養(yǎng)老護工工作環(huán)境，根據(jù)測評結(jié)果要求養(yǎng)老機構(gòu)改善護工工作環(huán)境，并不斷向行業(yè)輸送高水平人才等措施提高養(yǎng)老護工地位。同時注重增加養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)醫(yī)護服務(wù)人員的數(shù)量，彌補養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療護理人員的不足并提高醫(yī)護服務(wù)專業(yè)化水平。日本作為較早步入人口老齡化國家，早就意識到了老年人長期照護的問題，通過醫(yī)療外包的方式提升醫(yī)護服務(wù)專業(yè)水平。表現(xiàn)在養(yǎng)老院設(shè)置長期護理、康復(fù)訓(xùn)練和簡單急救等醫(yī)療服務(wù)，通過與周邊醫(yī)院的合作治療嚴重疾病，并將醫(yī)療機構(gòu)外包給醫(yī)院運營管理。此外，為了調(diào)動長期照顧服務(wù)人員積極性、保障專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量穩(wěn)定與增長及提高護理人員服務(wù)質(zhì)量，日本政府重視提高專業(yè)服務(wù)人員的薪酬待遇，改善其工作環(huán)境，建立專業(yè)技能與崗位培訓(xùn)機制。德國在發(fā)展養(yǎng)老護理服務(wù)業(yè)方面要求養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員要接受專業(yè)技能培訓(xùn)及護理教育，據(jù)統(tǒng)計，2013年護理從業(yè)人員有1 005 524人，且人數(shù)呈現(xiàn)不斷增加的趨勢[6]。

(三)形成了以居住式照護為主的多種服務(wù)模式

澳大利亞在發(fā)展老年衛(wèi)生保健項目中，逐步形成了以居家式照護為主的服務(wù)模式。具體分為兩類：一種是正式服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容更全面，該服務(wù)主要由護理院、老年公寓和社區(qū)康復(fù)中心提供，滿足老年人較高水平的照護需要；另一種是非正式服務(wù)，主要由家庭、親戚和朋友提供的，滿足老年人基本生活的需要[7]。同時有效利用醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)資源基礎(chǔ)上，經(jīng)相關(guān)部門評估后為符合條件的無法在家里單獨生活的老年人提供醫(yī)療、護理、日常生活等照護服務(wù)。1995年，德國頒布了《長期照護保險》，鼓勵居家養(yǎng)老，目前德國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探索中，主要形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社會服務(wù)為依托，機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的多元化服務(wù)模式。主要包括居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、專家照料院、老年照護院四種類型服務(wù)模式，針對老年群體的不同情況滿足老年群體的多層次需要。其中專家照料院主要服務(wù)對象是在家里無法得到照顧的殘疾人、老年癡呆、腫瘤患者、腦損傷生活不能自理的患者提供專業(yè)護理服務(wù)[8]。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式研究中典型的改革政策是2000年建立的長期介護保險制度。介護保險是為滿足那些因身體機能衰退、失能或半失能的被保險人獲取醫(yī)療護理、日常照護及健康養(yǎng)老的需要而提供的一種保險。包括住宅服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩種服務(wù)[9]。而在日本主要推行屬地養(yǎng)老，即在家中或接近居住地及社區(qū)的老年公寓或養(yǎng)老機構(gòu)接受照顧。包括日間照顧服務(wù)站、特殊養(yǎng)護之家、老年福利中心、老年公寓四種模式。同時利用市場及社會力量為老年人提供多樣化醫(yī)療和服務(wù)。美國PACE模式主要是以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以機構(gòu)養(yǎng)老為依托的服務(wù)模式。老年人大多數(shù)時間居住在家里，有需要的老年人PACE機構(gòu)會安排其入住相應(yīng)的專業(yè)護理機構(gòu)。

(四)建立了以政府為主體的多元化籌資渠道

縱觀發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式改革路程，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國家將養(yǎng)老納入到醫(yī)療保險或護理保險體系中。堅持政府主導(dǎo)的多元化長效機制，形成政府、個人和社會籌資模式，強調(diào)了養(yǎng)老的可持續(xù)性、可支付性與公平性。尤其是在政府的主導(dǎo)下，減輕了老年人的個人負擔(dān)，提高了他們的生活質(zhì)量。日本作為世界上老齡化程度最高、最快的國家之一，建立了長期照護保險制度，探索出了較為成熟、完善的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系。東方文化影響下的日本在滿足老年人多層次、多樣化的服務(wù)需求方面有許多成功經(jīng)驗值得我們借鑒。為了保障社保費來源的穩(wěn)定，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的持續(xù)性、有效性，日本政府規(guī)定護理保險費由使用者個人、公費、保險費共同承擔(dān)不同的繳費比例，其中個人承擔(dān)10%，剩余部分由公費與保險費各承擔(dān)50%。需要強調(diào)的是公費組成中國家、都道府縣和市町村分別承擔(dān)25%、12.5%和12.5%的費率。各年齡段有不同的繳費檔次，其中45—65歲年齡段被保險者，保險費為收入的1.13%，雇主承擔(dān)50%；65歲以上被保險者根據(jù)個人經(jīng)濟收入狀況繳納不同的保險費[10]。瑞典作為最早建立覆蓋全民養(yǎng)老金制度國家與較早建立長期照護保險制度的福利國家，成為其他國家和機構(gòu)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式成功的模板。瑞典的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式資金來源主要依靠稅收收入，建立長期照護服務(wù)津貼制度以減輕老年人生活負擔(dān)，其中個人負擔(dān)率比日本少4%。英國實行全民普惠型的照護津貼制度，費用來源主要由國家稅收、NHS機構(gòu)和社區(qū)共同提供。美國PACE項目目前主要有四項籌資渠道：政府醫(yī)療照顧保險、政府醫(yī)療補助保險、自費、商業(yè)長期照料保險。此外，社會籌資和民營資本也是重要的籌資方式。以民營資本為例，政府通過鼓勵營利性機構(gòu)或民營企業(yè)與PACE機構(gòu)簽訂協(xié)議，為會員老人提供醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)的方式獲取收入，以解決PACE機構(gòu)醫(yī)療經(jīng)費不足、醫(yī)療資源緊張等現(xiàn)實困境[11]。

(五)推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息化管理，提高服務(wù)效率

在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中，發(fā)達國家充分利用信息技術(shù)，加強養(yǎng)老、醫(yī)療等機構(gòu)信息化建設(shè)，實現(xiàn)信息共享。在丹麥，80歲以上的老年人中，有五分之一居住在養(yǎng)老院，每位老人擁有一名全科醫(yī)生，全科醫(yī)生會通過現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實時監(jiān)控老人的健康狀況并定期為老人制定醫(yī)護計劃，開具處方用藥，并通過網(wǎng)絡(luò)傳送給固定的藥房，藥房將負責(zé)的藥物派送給老人所在的養(yǎng)老院[12]。醫(yī)療服務(wù)和社會照護服務(wù)雙軌制影響下使得英國各機構(gòu)間形成機構(gòu)不統(tǒng)一且封閉運行的信息系統(tǒng)與評估系統(tǒng)，最終影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)效率與質(zhì)量。為解決信息不對稱、信息交流不暢通造成的資源浪費、重復(fù)服務(wù)等問題，英國政府利用信息手段，整合機構(gòu)間信息技術(shù)，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，將老年人接受的醫(yī)療服務(wù)與社會照護的住院、轉(zhuǎn)診時間、健康狀況等信息詳細記錄在該系統(tǒng)中，從而形成龐大的數(shù)據(jù)庫，便于醫(yī)護人員、護理人員等進行數(shù)據(jù)分析及利用，以快速、準確、有效地為老年人提供個人化照料服務(wù)[13]。

四、中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展思路

發(fā)達國家在探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式過程中均立足于本國國情，創(chuàng)建了服務(wù)內(nèi)容全面化、服務(wù)路徑多元化、服務(wù)質(zhì)量高水平化的長期照護體系，盡管各國形成了獨具特色、模式多樣的服務(wù)體系，但在服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)項目等方面存在相似之處，可助力我國突破原有瓶頸，真正建立一條有中國特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

(一)做好頂層設(shè)計，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的相關(guān)法律法規(guī)

制定統(tǒng)一的法律法規(guī)及管理制度和考核指標，明確相關(guān)部門間責(zé)任和協(xié)調(diào)部門職責(zé)，改變養(yǎng)老機構(gòu)隸屬民政部門管轄、醫(yī)療機構(gòu)隸屬衛(wèi)生部門管轄、醫(yī)療保險隸屬人社部門管轄的“多頭管理”“多龍治水”的局面；制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可和市場準入機制，規(guī)范經(jīng)營服務(wù)行為，加強養(yǎng)老機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理；健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有關(guān)法律、法規(guī)，參考國際標準及經(jīng)驗，對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)管理、職業(yè)標準、醫(yī)護職業(yè)資格和權(quán)利義務(wù)等方面進行統(tǒng)一規(guī)范，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)標準；明確服務(wù)機構(gòu)及從業(yè)人員相關(guān)責(zé)任，提倡持證上崗醫(yī)護人員進行上門護理服務(wù)，保障醫(yī)護人員、護工等從業(yè)人員合法權(quán)益；建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理機制，對醫(yī)、養(yǎng)、護部門間協(xié)作進行全過程服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，保障為老年人提供滿意服務(wù)。

(二)加大專業(yè)服務(wù)隊伍建設(shè)，注重提高護理服務(wù)人員技能

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式健康有效發(fā)展離不開專業(yè)人才的充分保障。目前我國專業(yè)護理服務(wù)人員的嚴重缺乏成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展的掣肘。因此當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)加大專業(yè)服務(wù)隊伍建設(shè)，增加專業(yè)護理人員數(shù)量，為未來我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老”模式的快速、高質(zhì)量發(fā)展儲備人力資本。借鑒美國、丹麥、日本等國的成功經(jīng)驗及做法，從需求預(yù)測、人才培養(yǎng)、鑒定考核、人才激勵等環(huán)節(jié)加強專業(yè)人才培養(yǎng)力度：第一，做好市場需求預(yù)測分析，對老年人專業(yè)護理服務(wù)需求進行預(yù)測，根據(jù)預(yù)測結(jié)果對專業(yè)護理人員進行重點培養(yǎng)與培訓(xùn)，避免出現(xiàn)人才浪費、人才閑置及人才不足等現(xiàn)象；第二，在高等院校、職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)相關(guān)老年護理專業(yè)及相關(guān)課程，加大院校專業(yè)師資力量建設(shè)，培養(yǎng)該領(lǐng)域?qū)I(yè)人才；第三，加大養(yǎng)老護理人員培訓(xùn)工作，通過在高等院校、職業(yè)技術(shù)院校與實際部門間實施就業(yè)指導(dǎo)、專業(yè)培訓(xùn)等方式，加大老年護理專業(yè)人才的培養(yǎng)；第四，建立基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生為主、其他醫(yī)護人員為輔的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)團隊,健全完善績效考核評估機制，穩(wěn)步提升養(yǎng)老護理人員工資福利，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的健康持續(xù)發(fā)展提供充足的人才保障。

(三)建立以居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為依托、醫(yī)療機構(gòu)為支撐的多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

大多數(shù)發(fā)達國家走出一條率先發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老，依靠機構(gòu)力量為老年人提供不同服務(wù)，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展及服務(wù)需求的提高逐漸重視居家、社區(qū)養(yǎng)老的重要作用，探索出居住式照顧為主的多服務(wù)結(jié)合模式。與發(fā)達國家相比，我國建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)任重而道遠。我國應(yīng)立足于經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，參考發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長期照護保險制度建設(shè)的具體做法，堅持走“居家為主、社區(qū)機構(gòu)為依托、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)為支撐”的道路，探索出滿足老年人多元需要的多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系。具體來說，在以家庭或親戚為紐帶的居住式照護前提下，適當(dāng)發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)作用。根據(jù)實際情況，引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)開展合作，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心、托老所等建立長期合作機制，為社區(qū)老年人提供居家養(yǎng)老上門服務(wù)，包括基礎(chǔ)護理、醫(yī)療護理及家政服務(wù)等。其次，在多樣化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系下，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)間合作，并在此基礎(chǔ)上促進其調(diào)整、整合為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)。此外，為了解決醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)資源的不足，保障服務(wù)質(zhì)量，可以引入社會力量，將服務(wù)外包給有條件的機構(gòu)。

(四)建立以政府為主導(dǎo)的多元化長效籌資機制

多元化的籌資機制是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式持續(xù)健康發(fā)展的重要保障。充足資金是老年人能夠獲取較高養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)及保健等服務(wù)的物質(zhì)保障。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式推廣中，政府在制定政策、籌集資金、監(jiān)督管理等方面扮演著至關(guān)重要的角色。同時民間資本、私營資本等社會力量的參與對于興辦養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、完善醫(yī)療、護理、保健等基礎(chǔ)設(shè)施和促進服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展也發(fā)揮著必不可少的作用。因此，我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金籌集方面可以采取政府與社會資本合作的融資模式(PPP)。其基本路徑是政府負責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金的提供、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的改造與設(shè)立及后期監(jiān)督管理等，社會資本則負責(zé)機構(gòu)運營和服務(wù)提供等[14]；其次，利用稅收優(yōu)惠、財政補貼及降低準入機制等政策吸引民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)參與進來，走產(chǎn)業(yè)化與公益性相結(jié)合道路。同時規(guī)范相關(guān)政策及準入機制，充分吸引民營資金和慈善資金注入，保證資金充足，減輕政府財政、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及老年人及家庭經(jīng)濟負擔(dān)，保障老年人服務(wù)質(zhì)量；再次，可以充分利用醫(yī)?；?，充分激活醫(yī)?；鸨Ｕ闲Я?。在對現(xiàn)有醫(yī)?；鹨?guī)模進行精算、規(guī)劃研究基礎(chǔ)上，劃撥一部分醫(yī)?；?，并將這部分基金重點用于醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)的報銷及定點醫(yī)保機構(gòu)的納入，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式可持續(xù)發(fā)展提供資金保障。除上述舉措外，政府也應(yīng)當(dāng)在借鑒發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)籌資方式多元化基礎(chǔ)上，建立專項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合救助性基金模式。

(五)以數(shù)字化健康管理為核心，全面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化進程

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展離不開信息技術(shù)的支撐。首先，應(yīng)加快推進服務(wù)信息化建設(shè)，以網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)等信息基礎(chǔ)設(shè)施為平臺，暢通醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與老年人個人相關(guān)主體信息交流渠道；其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)核心在于健康管理。因此，創(chuàng)建新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式應(yīng)立足于信息化建設(shè)的現(xiàn)實情況，實現(xiàn)健康管理現(xiàn)代化，主要包括個人健康全程監(jiān)控、建立老年人電子健康檔案、組建信息庫三個層次：第一層次，個體健康全程監(jiān)控。涵蓋自我健康管理(健康教育、健康記錄等)、健康監(jiān)測(包括健康指標監(jiān)測，如血壓、血糖、心電等，智能健康預(yù)警，查看健康檔案及健康常識與健康指導(dǎo)等)、遠程醫(yī)療協(xié)助(包括用藥知道、膳食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等)；第二層次，建立老年人電子健康檔案，真實記錄老年人健康基本資料，便于醫(yī)療、養(yǎng)老等機構(gòu)了解老年人身體健康狀況及精神狀態(tài)，為醫(yī)生對老年人進行衛(wèi)生服務(wù)和健康管理提供依據(jù)，使健康檔案成為老年人連續(xù)記錄的綜合性、個性化的健康資料。在此基礎(chǔ)上促進電子檔案動態(tài)化管理，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息交換和共享；第三層次，組建信息庫，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一管理，將老年人信息系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)的預(yù)約診療系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)相整合，逐步實現(xiàn)電子信息的查詢、調(diào)閱與共享功能。

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【責(zé)任編輯吳姣】

ResearchontheCombinedServiceModeofMedicalCareandOldAgeCarewithChineseCharacteristics

YANG Wen-jie

(College of Management, Hebei University, Baoding, Hebei 071002, China)

Realizing the combination of medical care and old age care and establishing the combined service mode will not only meet the practical needs, but also be doable in practice. It will be beneficial to meet the multi-level and diversified needs in elderly health care, and has critical meaning for maintaining social stability and justice, building a harmonious society, highlighting the people-oriented purpose, promoting the sustained and healthy economic development. This paper learned the practice of combined service system from western developed countries, considering the specific situation in China, proposed multiple path of combined service, including community based home care system, long-term care system, diversified financing mechanism and professional medical care service personnel. This will promote the development of combined service mode of medical care and old age care in China, so that the elderly will have a more dignified later life.

combined service of medical care and old age care; long-term care; aging of population

C913.6

A

1005-6378(2017)05-0138-07

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.018

2017-02-14

河北省社會科學(xué)基金項目“河北省農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化水平測度體系完善研究”(HB16SH006)

楊文杰(1976-)，男，湖南湘鄉(xiāng)人，河北大學(xué)管理學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障理論與制度。