王文亮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

蔡建平教授辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗※

王文亮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

蔡建平教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)為內(nèi)外因結(jié)合致病，其中肝脾腎不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕乘虛侵襲、損傷致瘀為外因，內(nèi)外因結(jié)合致膝腫痛，由本虛致筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，標(biāo)實致經(jīng)脈不通，不通則痛，雖同為痛證，當(dāng)辨其本，同病異治。臨床中患者多以發(fā)作期膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限就診，發(fā)作期多為標(biāo)急之實，首當(dāng)去標(biāo)之急，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，基于辨證分型，以通絡(luò)治痹湯加減內(nèi)服，消腫膏、和傷散、三伏貼等行患膝局部外敷，標(biāo)本同治。然防病勝于治已病，平時加強對雙膝的防護(hù)和鍛煉，意義重大。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；名醫(yī)經(jīng)驗；蔡建平

隨著老年化社會加劇，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐年增加，尤其以負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)受累為主，其中膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)約占全身骨性關(guān)節(jié)炎的1/3，KOA是臨床上較難治的一種慢性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病率、致殘率高。1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其與心腦血管疾病、癌癥一起列為危害人類健康的三大殺手[1]，臨床主要癥狀以膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是一種緩慢的病理發(fā)展過程，標(biāo)志著關(guān)節(jié)不可逆性衰老。KOA的發(fā)病原因尚未完全清楚，多為綜合因素致病，其中年齡、性別、肥胖、膝關(guān)節(jié)損傷和過度使用較為常見，有研究表明，50歲約占80%、60歲約占90%、70歲以上占100%，都有X線影像學(xué)的病理表現(xiàn)，有臨床癥狀者占18%左右，性別差異表現(xiàn)為發(fā)病率女高于男，其中絕經(jīng)后女性發(fā)病率明顯升高[2]。Bindawas SM[3]研究肥胖、膝關(guān)節(jié)疼痛及步態(tài)的關(guān)系，證明肥胖會致膝痛及步態(tài)改變，其中步態(tài)改變與KOA關(guān)系密切[4]。膝關(guān)節(jié)損傷和過度使用是國際上較為公認(rèn)的KOA發(fā)病原因之一。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于骨痹范疇，認(rèn)識本病歷史悠久，對其病因、病機、治則及疾病轉(zhuǎn)歸均有較詳細(xì)論述。

蔡建平教授，系江蘇省無錫市名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心中醫(yī)骨傷專業(yè)首席醫(yī)師。從事中醫(yī)藥臨床、科研及教學(xué)工作30余年，堅持中醫(yī)辨證論治原則，真正做到同病異治，尤其對KOA病因病機、臨床診療有著獨到見解，臨證以通絡(luò)治痹湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁，結(jié)合患者辨證分型，取得滿意的臨床效果。

1 病因病機

1.1 正虛為本 《素問·六節(jié)臟象論》指出“腎者……其充在骨……肝者……其華在爪，其充在筋……脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也……其充在肌”。肝主筋，腎主骨，脾主四肢肌肉，三者虛損則筋骨、肌肉失于濡養(yǎng)，骨軟無力，筋力不健，運動不利。肝脾腎充盈、虧虛闡述了骨骼發(fā)育、退化、衰老過程。蔡教授認(rèn)為，肝主疏泄，主筋；腎藏精，主骨生髓；脾主運化，主統(tǒng)血，在體合肌肉，主四肢，若肝失疏泄，脾胃失運化，腎失溫煦，氣血津液運化失常使骨失滋養(yǎng)、筋失濡潤而致骨軟無力，筋力不健，運動不利，加速機體局部或全身骨關(guān)節(jié)退化改變。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA與膝周肌力變化有密切關(guān)系的觀點相符合，郭劍鴻等[5]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者股四頭肌肌力降低，肌肉動員能力減弱，患者疼痛程度與股四頭肌肌力關(guān)系密切。本類患者全身及局部癥狀均較輕，膝關(guān)節(jié)多無皮色、皮溫變化，無腫脹及畸形等改變，無明顯畏風(fēng)、畏寒不適，勞累可感覺有關(guān)節(jié)隱痛、痠痛、空痛，休息后緩解，臨證過程中，可配伍補肝益腎健脾之品如杜仲、牛膝等。

1.2 虛實夾雜 《濟(jì)生方·痹》載“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。《張氏醫(yī)通》指出“膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。蔡教授強調(diào)，正氣不足，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪開泄致腠理疏松，寒濕借風(fēng)邪內(nèi)犯。風(fēng)邪借寒之凝積、濕之膠滯，使邪附病位。濕邪借風(fēng)之疏泄、寒之收引，入侵筋骨肌肉。風(fēng)、寒、濕病邪客于肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血津液代謝失常，致使膝關(guān)節(jié)軟骨生理環(huán)境發(fā)生病理變化，軟骨細(xì)胞發(fā)生壞死或凋亡，發(fā)為本病。由于本體羸虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪氣，所以本類患者多有明顯體征，平素腰膝痠軟無力明顯，納寐欠佳，畏風(fēng)畏寒，尤其膝關(guān)節(jié)遇風(fēng)寒濕環(huán)境后，疼痛加重，關(guān)節(jié)局部可有腫脹積液、皮溫減低、皮色發(fā)黯等。邪正交搏，久之則正氣益虛，外客之邪菀陳，虛實夾雜，正虛不榮則痛，邪實不通則痛。治療攻補兼施，取川芎祛風(fēng)散寒，徐長卿除濕止痛，淫羊藿扶正補虛，以奏奇效。

1.3 痰瘀致病 《類證治裁》稱痹久“必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”。蔡教授認(rèn)為KOA痰瘀致病者，多外因占主導(dǎo)，患者多有跌仆、閃挫致膝關(guān)節(jié)及周圍組織損傷，致脈絡(luò)損傷，血溢脈外，局部氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻，津液代謝受累，凝而為痰，痰凝而瘀更甚，痰瘀互結(jié)于患膝，奠定本病病理基礎(chǔ)。此類患者膝關(guān)節(jié)癥狀較全身癥狀為重，患膝既往多有外傷病史，外觀皮色多較健側(cè)為黯，可有腫大、畸形，患膝活動時可有關(guān)節(jié)彈響、絞鎖不適，且多有固定疼痛點，夜間疼痛明顯。治療多用活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)類藥物，如土鱉蟲、芥子等。

2 臨床診療

蔡教授參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中膝痹的腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯3型靈活施治。以通絡(luò)治痹湯為基本方，藥物組成：土鱉蟲、獨活、川芎、紅花、雞血藤、五加皮、徐長卿、芥子、地龍、牛膝等。方中土鱉蟲化瘀通絡(luò)，消腫止痛；獨活祛風(fēng)除濕，通痹止痛，共為君藥。川芎祛風(fēng)止痛，活血行氣，達(dá)到氣行則血行、祛瘀不傷正功效；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；雞血藤養(yǎng)血活血補血，止痛舒筋活絡(luò)；五加皮祛風(fēng)濕，補肝腎，強筋骨，共為臣藥。佐以徐長卿祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；芥子豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)止痛；地龍通經(jīng)行絡(luò)，協(xié)助君臣之藥。牛膝活血通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，性善走下，用治下半身腰膝關(guān)節(jié)痠痛，通絡(luò)破血，方中妙用本品為佐使藥，既能補肝腎，強筋骨，又能通血脈，利關(guān)節(jié)，引諸藥下行，還可散結(jié)止痛。雖證型為三，但癥者多變，臨證者，當(dāng)證癥結(jié)合，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，標(biāo)本同治。

2.1 腎虛髓虧型 《素問·上古天真論》指出“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。蔡教授認(rèn)為，腎虛，則腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝者，主筋，肝木失養(yǎng)，經(jīng)筋失于濡潤，可有腰膝痠軟，關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰腿欠利。常伴有頭暈、耳鳴、耳聾、目眩，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。此型患者本虛證為主要，充其根本，則標(biāo)證自去。故通絡(luò)治痹湯基本方加熟地黃、枸杞子。熟地黃味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，補血滋潤，益精填髓；枸杞子味甘，性平，歸肝、腎、肺經(jīng)，養(yǎng)肝，滋腎，潤肺。二者配伍大有充髓之功，與方中川芎等辛溫之品配伍，使補而不滯，又可防辛散太過。古書即有熟地黃、枸杞子治療膝關(guān)節(jié)疾病的記載，《本草從新》指出熟地黃“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須。又能補肺陰，止久瀉，治勞傷風(fēng)痹”。《本草述》記載枸杞子“療肝風(fēng)血虛……鶴膝風(fēng)”?，F(xiàn)代藥理研究也證實熟地黃、枸杞子有補益之效[7]。

例1 張某，男，46歲。2016-08-05以左膝關(guān)節(jié)痠痛不適1年，加重1個月就診?；颊咴V平素偶有腰膝痠軟，近1個月來感覺左膝痠痛，上下樓梯時癥狀明顯，自覺記憶力減退，耳有蟬鳴感，既往未予處理?？淘\：左膝外觀正常，皮色、皮溫正常，局部無明顯壓痛，活動自如，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。X線攝片顯示：左膝輕度退變。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：膝痹。證屬腎虛髓虧。治宜補腎益髓。予通絡(luò)治痹湯加減。藥物組成：熟地黃10 g，枸杞子10 g，土鱉蟲10 g，獨活10 g，川芎10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，五加皮10 g，徐長卿10 g，芥子10 g，地龍10 g，牛膝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14 d。2016-08-20復(fù)診，訴左膝痠痛較前緩解，繼服原方14 d后不適癥狀基本消失。囑患者患膝保暖，不負(fù)重狀態(tài)下行肌力鍛煉。

按：患者形體偏瘦，自訴平素腰膝痠軟，左膝無力感，自覺記憶力減退，耳有蟬鳴感，結(jié)合患者舌脈象，當(dāng)屬腎水不能涵養(yǎng)肝木，筋失濡養(yǎng)，發(fā)為本病，故當(dāng)滋水涵木，基本方加熟地黃、枸杞子填精益髓，經(jīng)筋得養(yǎng)。

2.2 陽虛寒凝型 蔡教授認(rèn)為，陽氣不足，衛(wèi)氣失于固守，風(fēng)寒濕邪互借其性，客于筋骨、肌肉，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化癥狀加重，遇風(fēng)寒痛增，得熱痛減，舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。正虛不能驅(qū)邪外出，邪正交爭，虛實夾雜。陽虛寒凝者，多有畏風(fēng)畏寒、手足發(fā)涼、面色發(fā)白等全身癥狀，而患膝局部可有發(fā)冷感，因筋脈拘急，活動不利。針對本虛，基本方加杜仲、淫羊藿以補腎壯陽。杜仲味甘、微辛，性溫，補肝腎，強筋骨；淫羊藿味甘、辛，性溫，補腎陽，強筋骨，祛風(fēng)濕。二者相須相使，借方中牛膝引火下行之力，以資元陽，而淫羊藿得杜仲、牛膝相助，治風(fēng)濕痹痛偏于寒濕者療效更甚。湯軍等[8]曾做過相關(guān)性研究，杜仲提取物對大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化有促進(jìn)作用。吳濤等[9]通過藥理研究，證明淫羊藿苷對羊骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和成骨分化具有促進(jìn)作用，可被視為一種良好的骨誘導(dǎo)活性因子。標(biāo)急寒凝痛甚者，以三伏貼(藥物組成：芥子、羌活、蓽茇等)取內(nèi)外犢鼻、梁丘、血海、鶴頂、陽陵泉穴貼敷，療效顯著。臨床上也有以三伏貼治療KOA的研究，如宋天文等[10]通過研究，觀察到應(yīng)用三伏貼治療KOA對緩解癥狀及改善關(guān)節(jié)功能有較好療效。

例2 楊某，女，50歲。2016-08-11以反復(fù)左膝關(guān)節(jié)腫痛6個月，加重14 d就診?；颊咴V6個月前勞累后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，皮膚無發(fā)紅，膚溫不高，休息后癥狀緩解，14 d前再發(fā)腫痛，休息后未緩解，行走時疼痛加重，既往畏風(fēng)畏寒，雙足發(fā)冷，經(jīng)期小腹?fàn)砍锻矗?jīng)少，色淡，質(zhì)稀，得溫痛減，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈濡?？淘\：患膝外觀稍腫，局部皮膚冷感，過伸壓痛，屈曲80 °，浮髕試驗(+)。X線攝片顯示：左膝退變，髕上囊積液。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：膝痹。證屬陽虛寒凝。治宜溫陽補虛，散寒止痛。予通絡(luò)治痹湯加減。藥物組成：杜仲10 g，淫羊藿10 g，土鱉蟲10 g，獨活10 g，川芎10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，五加皮10 g，徐長卿10 g，芥子10 g，地龍10 g，牛膝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時患膝取內(nèi)外犢鼻、阿是穴、鶴頂、陽陵泉穴以三伏貼貼敷，每日1次。共治療7 d。2016-08-19二診，患者患肢腫脹明顯消退。繼服初診方21 d疼痛明顯緩解，囑患者平素穿戴護(hù)膝，可口服中藥改善體質(zhì)。

按：患者平素畏風(fēng)畏寒，雙足冷感，經(jīng)少，色黯淡，質(zhì)稀，經(jīng)期小腹引痛?；颊咭蝮w虛，腠理空疏，風(fēng)寒濕氣襲之，久之成痹?；痉郊佑枚胖?、淫羊藿大補腎陽，元陽得復(fù)溫煦之功，配芥子等散寒止痛，以除膝痹不適。

2.3 瘀血阻滯型 蔡教授認(rèn)為，此型多因外傷致膝部損傷，久之瘀血不去，故發(fā)疼痛，證見膝部皮色發(fā)黯，局部瘀紫，皮溫或高或低，關(guān)節(jié)刺痛，痛處多固定不移，澀僵重，尤以晨起為著，可有夜間疼痛或疼痛加重，面色晦黯或黧黑，舌質(zhì)紫黯，瘀斑瘀點，脈沉或細(xì)澀?；痉郊虞g(shù)、三棱藥對，破血行氣，消積止痛。因莪術(shù)、三棱藥對藥力之強，臨床較少使用。張錫純[11]曰“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中就有使用三棱、莪術(shù)藥對治療血瘀所致腿痛、臂痛、腰痛的記載，從來治腿痛、臂痛者，多責(zé)之于風(fēng)寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯，故以基本方加莪術(shù)、三棱可收奇效。此型患者多以膝痛就診，對于疼痛難忍者，先治標(biāo)，其中瘀而化熱者，予消腫膏(藥物組成：生草烏、生川烏、冰片、蓽茇等)外敷患處。而久瘀、無明顯寒熱者，予和傷散[12](藥物組成：生川烏30 g，生草烏30 g，鐵莧菜30 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，五加皮30 g，海桐皮30 g，地骨皮30 g，石菖蒲30 g，甘松30 g，山奈30 g等)以沸水沖化，用毛巾醮敷患處約30 min，每日2次，7 d為1個療程。

例3 王某，男，50歲。2016-08-18以右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限14 d，加重2 d就診。患者訴14 d前勞累后出現(xiàn)右膝疼痛，休息后癥狀未緩解，自覺疼痛加重。2年前右膝扭傷病史，休息后緩解，直至2周前再發(fā)右膝疼痛，活動受限，尤以夜間痛明顯。刻診：右膝局部外觀稍腫，內(nèi)側(cè)局部壓痛，研磨試驗(+)，浮髕、抽屜試驗未引出，既往無畏風(fēng)畏寒，無腰膝痠軟，舌質(zhì)黯，脈澀。X線攝片顯示：右膝退變。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：膝痹。證屬瘀血阻滯。治宜散瘀通絡(luò)止痛。予通絡(luò)治痹湯加減。藥物組成：莪術(shù)10 g，三棱10 g，土鱉蟲10 g，獨活10 g，川芎10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，五加皮10 g，徐長卿10 g，芥子10 g，地龍10 g，牛膝10 g。日1劑，水煎2次黃共取汁300 mL，分早、晚2次服。同時予和傷散外敷。共治療15 d。2016-09-03復(fù)診，患者患膝癥狀明顯緩解。囑患者避風(fēng)寒，平素行膝部推拿。

按：患者2年前右膝外傷史，考慮患者因外力致右膝脈絡(luò)損傷，血溢脈外，局部氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻，津液代謝受累，凝而為痰，痰凝而瘀更甚，痰瘀互結(jié)于患膝?；痉郊佑幂g(shù)、三棱破血行氣，消積止痛，配伍紅花、雞血藤、地龍等通經(jīng)活絡(luò)之品，散久瘀之血，痹痛自去。

3 結(jié) 語

《素問·四氣調(diào)神大論》指出“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。順?biāo)臅r，適寒溫，注意防范風(fēng)寒和潮濕侵襲，合理調(diào)配飲食不偏嗜，使體內(nèi)陰陽平衡，邪無從侵入。蔡教授認(rèn)為，預(yù)防比治療更重要，消除病因，從源頭防治。已患本病，早發(fā)現(xiàn)、早治療，因時、因人、因地治療。臨床醫(yī)生不可拘泥于某一型，病癥多摻雜，要將本病轉(zhuǎn)歸了然于心，做到未病先防，既病防變。要對膝關(guān)節(jié)引起重視，加強保護(hù)，尤其女性患者，膝關(guān)節(jié)保暖要從年輕做起，平時可行膝關(guān)節(jié)無負(fù)重鍛煉，如股四頭肌鍛煉，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。劉佳[13]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌鍛煉對輔助治療KOA效果明顯，且遠(yuǎn)期療效持久，可減少患者復(fù)發(fā)率。姚麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過功能訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨代謝，減輕膝關(guān)節(jié)炎癥、腫脹、疼痛。飲食中可適當(dāng)選擇十字花科蔬菜，有研究發(fā)現(xiàn)蘿卜硫素存在于球莖甘藍(lán)和圓白菜等十字花科蔬菜中，尤以西蘭花中含量最高[15]。蘿卜硫素能夠推遲關(guān)節(jié)軟骨損傷，研究人員發(fā)現(xiàn)在給小鼠喂養(yǎng)富含蘿卜硫素的食物后，關(guān)節(jié)軟骨損害和骨關(guān)節(jié)炎大幅下降。生活中減少爬山、深蹲等過度磨損膝關(guān)節(jié)軟骨的活動，以減少對膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷，防護(hù)結(jié)合，健康雙膝。

(指導(dǎo)老師：蔡建平)

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.002

※ 項目來源：江蘇省無錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)科研項目重點臨床診療研究項目(編號：YGZXM14046)

王文亮(1987—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。從事創(chuàng)傷與骨關(guān)節(jié)病的臨床研究工作。

R684.3；R684.309；R249

A

1002-2619(2017)01-0008-04

2016-11-09)