李晶晶 付 勇 胡 丹 熊 鵬 陽 光 康明非

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)針灸臨床應(yīng)用研究中心，廣東 深圳 518133)

熱敏灸治療不同癥型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

李晶晶 付 勇1胡 丹1熊 鵬1陽 光2康明非△

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)針灸臨床應(yīng)用研究中心，廣東 深圳 518133)

目的 觀察熱敏灸療法對不同癥型膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效，篩選熱敏灸療法對KOA的適應(yīng)證。方法 將60例KOA患者按照就診時是否腫脹分為2組，腫脹組31例，非腫脹組29例,2組均在膝關(guān)節(jié)壓痛明顯、皮下結(jié)節(jié)部位附近探查熱敏化腧穴。治療選取1～2個熱敏化腧穴,或傳統(tǒng)經(jīng)穴施以溫和灸，施灸時間以達(dá)到飽和灸量為度。比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分表評分變化，并統(tǒng)計臨床療效。結(jié)果 腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組。結(jié)論 熱敏灸對腫脹型KOA的治療作用明顯優(yōu)于非腫脹型。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；針灸療法，穴，阿是

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱為膝退行性骨關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎等。是一組由慢性勞損導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變，并伴有軟骨下、韌帶附著處骨質(zhì)增生為特點的非感染性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)常以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限為主。隨著社會人口老齡化進程的加劇，近年來KOA發(fā)病率明顯上升，嚴(yán)重危害中老年人的健康及生活質(zhì)量。大量研究證實，針灸治療KOA療效確切。但在以往的灸療過程中，我們發(fā)現(xiàn)在KOA患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)附近存在熱敏化腧穴，采用熱敏灸療法治療可以進一步提高療效[2]，但在部分病例中，這種療效的差異似乎與是否腫脹癥狀相關(guān)。為進一步明確熱敏灸療法對KOA的適應(yīng)證，本研究采用對照試驗設(shè)計方法，根據(jù)患者就診時患側(cè)膝關(guān)節(jié)是否腫脹分組，均以熱敏灸治療，以國際公認(rèn)的《膝關(guān)節(jié)功能評分表》[3]評價治療效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例KOA患者均為深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸科門診(36例)及江西省中醫(yī)院針灸科門診(20例)及住院部(12例)患者，將受試者按照就診時是否腫脹分為腫脹組及非腫脹組，其中腫脹組33例，非腫脹組35例。腫脹組2例因不明原因脫落；非腫脹組2例因故中斷治療，4例不明原因脫落；此8例不納入統(tǒng)計，故納入觀察的實際病例數(shù)為60例。其中腫脹組31例，男13例，女18例；年齡52～78歲，平均(61.73±6.28)歲；病程6～17個月，平均(12.16±4.64)個月。非腫脹組29例，男12例，女17例；年齡51～80歲，平均(63.44±6.66)歲；病程5～17個月，平均(13.05±3.11)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疼痛治療技術(shù)》KOA的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①前1個月大多數(shù)時間內(nèi)有膝痛；②X線攝片示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵<30 min；⑤關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。滿足①②項，或①②③④項，或①②③⑤項者即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨痹[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40歲；③選取病例均滿足治療前膝關(guān)節(jié)功能評分表評分<60分，若雙膝關(guān)節(jié)均患病者，取分值低的一側(cè)膝關(guān)節(jié)作為觀察病例；④患者自愿接受本課題制訂的方法治療，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及各種感染性關(guān)節(jié)疾病者；②類風(fēng)濕因子≥1∶40；③1周內(nèi)接受過其他方法治療者；④膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦暈灸者或?qū)Π呐懦庹?；⑧未簽署知情同意書者?/p>

1.3 治療方法

1.3.1 腫脹組 予熱敏灸治療。①體位：選擇患者舒適、充分暴露病變部位的體位，一般為仰臥位或者側(cè)臥位。②熱敏化腧穴探查：使用充分點燃的“熱敏灸艾條”在患膝關(guān)節(jié)壓痛明顯、皮下結(jié)節(jié)的部位附近進行探查，距離皮膚3 cm左右往返或者回旋施灸，持續(xù)1～3 min，繼以雀啄灸探查熱敏化腧穴。當(dāng)患者感到艾熱由施灸局部表面向深部灌注時，此處即為熱敏化腧穴。重復(fù)以上過程直至探查出患處所有熱敏化腧穴。對探查的熱敏化腧穴進行記錄并標(biāo)記。③操作方法：每次治療選取1～2個熱敏化腧穴，將“熱敏灸艾條”對準(zhǔn)穴位距離皮膚3 cm左右處施以溫和灸，保持灸感。施灸時間以熱敏現(xiàn)象消失為度，即達(dá)到飽和灸量，一般為15～60 min。

1.3.2 非腫脹組 體位、熱敏化腧穴的探查方法同腫脹組。操作方法：同腫脹組。

若未探查到熱敏化腧穴，則在局部壓痛點，或者以傳統(tǒng)腧穴定位選擇梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽陵泉、膝陽關(guān)其中1～2個穴為灸療點。每次30 min。

1.3.3 療程 2組均每周6次，20次為1個療程。治療1個療程后觀察臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《膝關(guān)節(jié)功能評分表》，從疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、上下樓梯、絞鎖及總分方面比較2組治療前后關(guān)節(jié)功能情況[3]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《膝關(guān)節(jié)功能評分表》評分，并結(jié)合文獻(xiàn)[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)功能評分≥95分；顯效：臨床癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動功能基本正常，膝關(guān)節(jié)功能評分≥80分，<95分；有效：臨床癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)功能評分提高10分以上，但未達(dá)到80分；無效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能較治療前未改善，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分表評分比較 見表1。

表1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分表評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

由表1可見，腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)。非腫脹組治療后疼痛、步行、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯及總分均較本組治療前下降(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit檢驗，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組。

3 討 論

KOA發(fā)病機制復(fù)雜，病程較長，是中老年人常見的難治病之一。其主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰兓推茐?，以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并因此出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，X線片根據(jù)不同的病程可有不同程度的改變。KOA常見的病因主要為肥胖，體質(zhì)量增加，身體重心改變，使維持平衡穩(wěn)定的相關(guān)肌肉張力發(fā)生變化甚至痙攣，肌肉韌帶附著處受力增加，致使骨質(zhì)增生；負(fù)重、過度或不適當(dāng)?shù)腻憻挘率瓜リP(guān)節(jié)面軟骨和半月板受損，軟組織損傷，發(fā)生無菌性炎癥，炎性滲出，膝關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周圍腫脹。膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)多為結(jié)締組織，血液循環(huán)較差，寒冷刺激加重供血不足，炎性滲出不易消散。炎性滲出物刺激產(chǎn)生疼痛，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變致使活動障礙等。目前臨床上常用的治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療2種。其中手術(shù)治療費用高，操作復(fù)雜，遠(yuǎn)期效果不確定[7]，故目前多為非手術(shù)治療。臨床常用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，以達(dá)到短期內(nèi)緩解疼痛的目的，但部分患者因注射后不適感以及藥物副作用難以接受治療[8-9]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)歷節(jié)、骨痹、鶴膝風(fēng)等范疇。其基本發(fā)病機制為年老體衰，氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之長期慢性勞損，或風(fēng)寒濕邪氣夾雜而至，侵襲于膝，停滯于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，局部經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢，不通則痛，繼而關(guān)節(jié)局部腫脹、拘攣，屈伸不利，久而關(guān)節(jié)畸形。艾灸能夠溫經(jīng)祛寒，行氣活血，消瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛。大多數(shù)醫(yī)者在用艾灸治療KOA時常局限在固定穴位，并沒有考慮腧穴的動態(tài)特性。選穴常采用傳統(tǒng)腧穴定位如：梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、陽陵泉、膝陽關(guān)等，并未體現(xiàn)真正意義上的個體化治療[2]。灸療時間也常常達(dá)不到最佳治療時長(即飽和灸量)，故傳統(tǒng)艾灸的臨床療效并不理想。除了傳統(tǒng)腧穴，阿是穴也是針刺治療過程中應(yīng)用較多的一類治療點，阿是穴實際上是疾病在體表的反應(yīng)點[10]。

康明非教授長期從事“疾病反應(yīng)點與腧穴”的研究，認(rèn)為腧穴是動態(tài)變化的，隨著人體的生理病理狀況而變化，存在靜息和敏化2種狀態(tài)，并提出了“腧穴敏化”理論[11]?！胺磻?yīng)點”是個體化的、動態(tài)的、敏化態(tài)的腧穴，是疾病在體表的反應(yīng)點，也是針灸治療的最佳施治點[11]。不同類型的反應(yīng)點存在不同適宜的刺激方式。力敏化腧穴適合用針刺進行治療，熱敏化腧穴適合艾灸治療，具有透熱、傳熱、擴熱等特性。將艾灸熱敏化腧穴與艾灸非熱敏化腧穴比較，前者療效明顯優(yōu)于后者；在同樣艾火、同樣距離的條件下，分別對2種處于不同效應(yīng)的腧穴進行艾灸治療，艾灸熱敏化腧穴時，患者感到溫?zé)崾孢m、無灼痛感，甚至發(fā)生透熱、傳熱、擴熱等現(xiàn)象；艾灸非熱敏化腧穴時，患者則會感到皮膚表面灼痛，并無熱感向遠(yuǎn)處、深處傳導(dǎo)[10]。研究腧穴熱敏化艾灸作用的基本特點，了解腧穴熱敏化艾灸治病的機制，對于掌握腧穴熱敏化艾灸治病的規(guī)律，對提高臨床療效、指導(dǎo)臨床具有非常重要的意義。

但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分KOA病例難以找到熱敏化腧穴，不能達(dá)到充分敏化，療效不顯著，這種療效的差異似乎與KOA不同癥型有關(guān)。在探查熱敏化腧穴的過程中，我們發(fā)現(xiàn)腫脹型KOA患者體表局部可以找到產(chǎn)生透熱、傳熱、擴熱等現(xiàn)象的熱敏化腧穴。在對這些熱敏化腧穴施灸時，患者感覺舒適，局部皮膚無灼痛，有熱感向深部、遠(yuǎn)處灌注傳導(dǎo)。而在對非腫脹型KOA患者施灸時，熱敏化不充分，患者在短時間內(nèi)感到皮膚局部灼痛。艾灸熱敏化腧穴能夠高效地激發(fā)灸性感傳，使氣至病所，較快地緩解肌痙攣，改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減少炎性滲出，促進滲出液吸收，消除腫脹，減輕疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，熱敏灸治療KOA，腫脹組治療后疼痛、步行、關(guān)節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前下降，且下降的幅度明顯大于非腫脹組(P<0.05)；臨床療效統(tǒng)計顯示，熱敏灸對腫脹型KOA的治療作用明顯優(yōu)于非腫脹型(P<0.05)。由此可見，熱敏化腧穴是腫脹型KOA的最佳治療點，容易出現(xiàn)感傳現(xiàn)象，臨床療效顯著提高，灸至熱敏現(xiàn)象消失為一次飽和灸量為最適宜的治療劑量[14]。因此可以基本明確，腫脹型KOA是熱敏灸療法的適宜證。對于非腫脹型KOA因其屬于病理形態(tài)上改變(主要是局限性進行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、半月板損傷等)，建議患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉進行治療。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.034

李晶晶(1985—)，女，主治醫(yī)師，博士。研究方向：腧穴敏化規(guī)律研究。

R684.3；R246.21

A

1002-2619(2017)01-0131-04

2016-08-08)

△ 通訊作者：江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，江西 南昌 330006

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，江西 南昌 330006

2 廣東省廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510730