李海英 楊 楊 胡翠平

(河北省邯鄲市中醫(yī)院腦二科， 河北 邯鄲 056000)

高社光教授防治頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床經(jīng)驗(yàn)※

李海英 楊 楊△胡翠平

(河北省邯鄲市中醫(yī)院腦二科， 河北 邯鄲 056000)

目前臨床上西醫(yī)對于頸動脈粥樣硬化斑塊的治療尚無特效藥物，高社光教授總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,該病中醫(yī)病因病機(jī)多為痰濁瘀血互結(jié)于脈道所致，治療注重辨病與辨證相結(jié)合，以通絡(luò)活血、化痰為法，兼以補(bǔ)氣、泄?jié)帷⑸⒔Y(jié)、解毒，自擬化斑通絡(luò)方治療頸動脈粥樣硬化斑塊，療效顯著。

動脈硬化；頸動脈；中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；高社光

高社光(1955—)，主任中醫(yī)師，教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)(師承)博士研究生導(dǎo)師，河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國及河北省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼專家。高教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)典，思路獨(dú)特，古方今用，在心腦血管病的防治方面有獨(dú)到見解。

缺血性腦血管疾病是臨床常見病，頸動脈粥樣硬化斑塊形成作為缺血性腦血管病病因，越來越受人們重視。國外人群前瞻性研究證明頸動脈粥樣硬化斑塊和內(nèi)膜增厚與繼發(fā)的卒中時間有密切聯(lián)系[1]。研究認(rèn)為頸部血管病變，特別是頸動脈粥樣硬化斑塊形成應(yīng)視為腦梗死的前兆，兩者有明顯的相關(guān)性[2]。因此，研究頸動脈粥樣硬化斑塊的治療對于預(yù)防腦血管疾病有很好的臨床意義。我們有幸跟師臨證，親聆教誨，總結(jié)了高教授運(yùn)用中醫(yī)中藥防治頸動脈粥樣硬化斑塊的方法，并闡明其病因病機(jī)、治則處方與配伍關(guān)系?，F(xiàn)將高教授防治頸動脈粥樣硬化斑塊經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 讀經(jīng)典，審病因，明病理

中醫(yī)學(xué)無動脈粥樣硬化斑塊這一病名,但有關(guān)證候、病因病機(jī)在歷代文獻(xiàn)中早有記載,相關(guān)病癥多散見于中醫(yī)學(xué)心痛、心痹、真心痛、心悸、痰飲、眩暈、中風(fēng)等范疇中[3]。其病因復(fù)雜，多與年齡、七情、勞倦、飲食等相關(guān)。病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，主要包括以下幾個方面：①飲食不節(jié)；②喜嗜煙酒；③素體虛弱；④七情內(nèi)傷；⑤稟賦不足；⑥年老體衰。高教授認(rèn)為，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，運(yùn)化功能失調(diào)，新生痰濁，氣血失和，痰濁瘀血互結(jié)內(nèi)生濁毒、瘀毒是本病主要病機(jī)。痰濁日久則生瘀，痰瘀互結(jié)而致濁毒內(nèi)生，壅塞脈絡(luò)，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生?！端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷? 榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏, 故不通?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！蓖瑫r，高教授指出瘀血與痰濁互為致病因素，又互為病理產(chǎn)物?！堆C論》指出“瘀血既久，亦能化為痰水”，又《諸病源候論》曰“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”；痰濁、瘀血二者相互交結(jié)為患，故動脈粥樣硬化斑塊患者的臨床表現(xiàn)為痰瘀閉阻血脈，從而形成的痰、瘀、毒相互交結(jié)的病理局面[4]。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰?！錇槲?，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。試罕譬之，正如云霧之在天壤，無根底，無歸宿，來去無端，聚散靡定。火動則生，氣滯則盛，風(fēng)鼓則涌，變怪百端，故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展，以動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷為始動因素，血小板黏附聚集、脂質(zhì)浸入、動脈壁彈性纖維破壞，引起動脈血管狹窄為病理結(jié)局[5]。高教授認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)外因素是痰瘀共同為病的病因所在?？梢娞叼鍪莿用}硬化的關(guān)鍵病理因素，痰瘀阻絡(luò)是動脈硬化的發(fā)展趨勢。

2 遵古訓(xùn)，創(chuàng)治則，擬新方

高教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)分析認(rèn)為動脈粥樣硬化斑塊以痰瘀互結(jié)、氣血失和為主要病機(jī)，提出以“通、化”為原則，通絡(luò)活血、化痰為治療大法，根據(jù)不同證型佐以補(bǔ)氣、滋陰、解毒等藥物，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體治療，發(fā)揮中藥的多層面、多靶點(diǎn)藥效特點(diǎn)，重視臨床治療病證結(jié)合，與西醫(yī)治療相結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，從而達(dá)到對易損斑塊的 “穩(wěn)斑”“消斑”“防斑”的治療效果。痰瘀同治貫穿于疾病始終，從而進(jìn)一步防止動脈粥樣硬化斑塊所致心腦血管疾病及意外事件的發(fā)生。

高教授根據(jù)病因病機(jī),自擬化斑通絡(luò)方以通絡(luò)活血、化痰。藥物組成： 水蛭、三七、地龍、浙貝母、琥珀粉、冰片。并四診合參隨證加減，如氣虛者加黃芪、當(dāng)歸；氣滯者加陳皮、柴胡；陰虛者加枸杞子、女貞子、生地黃、石斛、黃精；痰濁者加瓜蔞、薤白、陳皮、半夏；濁毒者加黃連、蒲公英、薏苡仁、土茯苓等。本方以水蛭為君藥，破血，逐瘀，通經(jīng)，配以地龍、三七為臣，地龍活血通絡(luò)，三七既能活血也能止血。三藥合用使其活血而不出血，化瘀而不傷正，通絡(luò)活血，使血行不滯。浙貝母為佐，清熱化痰，開郁散結(jié)，琥珀粉入心、肝血分，活血通經(jīng)，散瘀消瘕，與上四藥合用，共收通絡(luò)活血、化痰散結(jié)之效。冰片辛、苦、微寒，為使藥，引藥上行，《本草綱目》言“冰片……通諸竅，散郁火”，可清開散濁。

現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭及其唾液腺中提取出的水蛭素是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的天然凝血酶特異性抑制劑，同時水蛭能夠降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、不穩(wěn)定斑塊數(shù)量等，有助于頸動脈斑塊的穩(wěn)定[6]。三七能降低血清總膽固醇,對主動脈壁的總膽固醇和總脂質(zhì)也有減少作用,致使斑塊消退[7]。此外，袁志丘等[8]的實(shí)驗(yàn)也表明三七總皂苷有穩(wěn)定斑塊的作用，侯家玉[9]研究表明地龍通過抗凝促纖溶、抑制血小板聚集實(shí)現(xiàn)抗血栓形成的作用。

3 典型病例

例1 王某，女，54 歲。2014-08-02初診。頭暈、昏蒙不清1周。刻診：頭暈，昏蒙不清，伴胸悶惡心，納呆，夜寐可，小便灼痛，大便干數(shù)日未解，唇色紫，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。否認(rèn)原發(fā)性高血壓病史、冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.6 mm，右側(cè)頸動脈分叉處可見一低回聲斑塊，約1.6 cm×0.7 cm。血脂示總膽固醇5.94 mmol/L、甘油三酯2.19 mmol/L，余未見明顯異常。四診合參，中醫(yī)診斷為眩暈，辨證屬痰瘀濁毒，閉阻經(jīng)絡(luò)。治宜通絡(luò)活血，化痰解毒。方選化斑通絡(luò)方加減: 三七3 g，水蛭8 g，地龍12 g，浙貝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，薏苡仁30 g，黃連6 g，土茯苓15 g，瓜蔞10 g，薤白6 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-08-09二診，昏蒙不清減輕，胸悶、惡心緩解，納呆、小便灼痛好轉(zhuǎn)，苔黃膩漸退，此為濁毒漸去，痰瘀得除，從而達(dá)到血行痰化的目的。守前方去土茯苓，加當(dāng)歸15 g，繼服1周。2014-08-16三診，諸癥不顯，無特殊不適，舌淡黯，苔白略膩，脈弦。守前方去黃連、薤白，加丹參15 g，繼服1周。2014-08-23四診，病情改善明顯，此乃藥證相合，繼予前方隨診加減，稍予調(diào)整去瓜蔞，加川芎10 g，繼服1個月。2014-09-25復(fù)查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續(xù)調(diào)治5個月，復(fù)查頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.1 mm，右側(cè)頸動脈分叉處可見一低回聲斑塊，約0.5 cm×0.1 cm，斑塊明顯減小，血流暢。囑繼續(xù)服用原方藥，以鞏固治療。2015-05-20復(fù)查頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.1 mm，右側(cè)頸動脈分叉處未見斑塊，血流暢。

按：病有輕重緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，本病治療當(dāng)根除病因，消其表象。本例頭暈，胸悶，惡心，納呆，小便灼痛，唇色紫，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，考慮痰瘀濁毒，閉阻經(jīng)絡(luò)，選用化斑通絡(luò)方加減。方中水蛭主逐惡血、瘀血，破血積聚，地龍清熱，活血，通絡(luò)。水蛭、地龍合用具有較強(qiáng)活血通絡(luò)、通經(jīng)祛痰的功效。三七以根入藥，性溫味辛，因其能夠消腫定痛、活血化瘀，素有“南國仙草”和“金不換”的美稱[10-11]。《本草綱目拾遺》中曾記載：“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥中之最珍貴者?！惫史街袘?yīng)用三七補(bǔ)血，活血，化瘀，配以瓜蔞、薤白寬胸理氣、潤腸通便以改善胸悶等癥。薏苡仁、土茯苓健脾，除濕，解毒，配以浙貝母共奏化痰、消斑之功。冰片味辛苦，性涼，無毒，歸心、脾、肺經(jīng)，有開竅醒神、清熱止痛、散郁火、生肌之效[12]，結(jié)合四氣五味的藥性理論，辛“能散、能行”，苦“能泄、能燥、能堅(jiān)”，及冰片“獨(dú)行則勢弱，佐使則有功”的特點(diǎn)，本方中佐以冰片，以起到助行氣血、醒脾開竅、瀉火解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的作用。黃連清熱燥濕，瀉火解毒。諸藥合用，相得益彰。由于痰阻氣滯，瘀血內(nèi)停，形成痰瘀互結(jié)之證，而痰濁、瘀血郁久化熱、生毒，故本方通絡(luò)、化痰、活血、清熱、解毒并用，臨床應(yīng)用效果甚佳。此外，現(xiàn)代藥理研究還證實(shí)，水蛭具有抗凝、抗血栓形成、改變血液流變性、抗炎、抗增殖和抗纖維化等多種藥理活性[13]。 例2 楊某，男，58 歲。2014-06-16初診。體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊伴高脂血癥。刻診：頭昏頭暈，勞則加劇，周身乏力，食納少，夜寐可，小便頻，大便調(diào)，唇色紫，舌黯，苔白膩，脈弦滑。原發(fā)性高血壓病史10余年，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片10 mg，日1次，血壓控制在18.67～17.33/12.00～11.33 kPa(140～130/90～85 mmHg)。否認(rèn)冠心病病史及藥物過敏史。頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.5 mm，左側(cè)頸動脈球部起始處可見一低回聲斑塊，約0.8 cm×0.5 cm。血脂示總膽固醇4.45 mmol/L、甘油三酯3.78 mmol/L，余均在正常范圍。四診合參，中醫(yī)診斷為眩暈，辨證屬痰瘀阻絡(luò)夾虛。治宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)，化痰散結(jié)。方選化斑通絡(luò)方加減: 三七3 g，水蛭10 g，地龍12 g，浙貝母15 g，琥珀粉3 g，冰片1.5 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。2014-06-23二診，頭昏頭暈不顯，周身乏力緩解，納可，苔膩減退，此為氣血雙補(bǔ)，氣血雙行，推動痰濁漸消。守前方去焦三仙，加茯苓10 g、炒僵蠶8 g、姜黃8 g、丹參15 g，繼服1周。2014-06-30三診， 諸癥不顯，無特殊不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。患者病情改善明顯，此乃藥證相合，效不更法，繼予前方隨診加減，稍予調(diào)整。2014-07-14復(fù)查肝功能、血脂均未見明顯異常。繼續(xù)調(diào)治4個月，2014-12-21復(fù)查頸動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度最厚約1.0 mm，未見斑塊，血流暢。囑繼續(xù)服用原方藥，以鞏固治療，定期復(fù)查肝功能、血脂。 按：本例頭昏頭暈，勞則加劇，周身乏力，結(jié)合舌苔脈象辨證屬痰瘀阻絡(luò)夾虛。本例痰瘀與氣虛并存，血脈艱澀，痰瘀互結(jié)而致斑塊形成，阻塞脈道，故治宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)，化痰散結(jié)，方選化斑通絡(luò)方加減。本例在化斑通絡(luò)方的基礎(chǔ)上加以當(dāng)歸、黃芪，《景岳全書·本草正》曰：“當(dāng)歸，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥”，黃芪可補(bǔ)諸虛不足，補(bǔ)氣之要藥，氣行則血行，諸藥合用，標(biāo)本兼治，氣行血行，血行則痰化瘀散。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能有效對血壓進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，降低血液黏稠度，緩解動脈粥樣硬化[14]；當(dāng)歸能降血脂，抑制血小板聚集，有降低血液黏度的作用[9]

4 討 論

頸動脈粥樣硬化是冠心病、缺血性腦血管病等疾病的常見病因，由于其內(nèi)膜深層的脂肪變性和膽固醇沉積而形成的斑塊則是致病的最危險因素[15]。斑塊形成久之血管易堵塞甚至破裂，引發(fā)缺血反應(yīng)，若脫落進(jìn)入血管，則極易引發(fā)血栓。

高教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合頸動脈粥樣硬化斑塊特征，遵循通絡(luò)、活血、清熱、消斑原則研制出化斑通絡(luò)方，用于治療頸動脈斑塊可獲得滿意療效及安全性。高教授崇尚經(jīng)典，遵古而不拘泥于古，臨證多推陳出新，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，古今結(jié)合治療本病，以“通、化”原則，堅(jiān)持虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、補(bǔ)而不留邪、攻而不傷正，以達(dá)到痰化毒解瘀消之效?；咄ńj(luò)方經(jīng)過長期臨床研究顯示療效顯著[16]。同時高教授主張治病應(yīng)重早期預(yù)防，截?cái)嗖C(jī)，把握病機(jī)之先，審時度勢，因勢利導(dǎo)，靈活掌握病情轉(zhuǎn)歸，針對性調(diào)節(jié)藥方劑量，充分發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)、多途徑整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，積極控制病情，減緩動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展直至痊愈。另外，應(yīng)用中藥防治頸動脈粥樣硬化斑塊價格低廉、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，利于患者積極接受治療，依從性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.003

※ 項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號：2016144)

李海英(1969—)，女，主任中醫(yī)師，博士。擅長應(yīng)用中藥、針灸治療中風(fēng)、頭暈、頭痛、面癱、失眠、耳鳴、耳聾、妊娠嘔吐、產(chǎn)后缺乳、痛經(jīng)以及中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病。

R543.505

A

1002-2619(2017)01-0012-04

2016-08-23)

△ 通訊作者：河北省邯鄲市中醫(yī)院腦二科， 河北 邯鄲 056000