楊 苑

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200051)

糖腎A方治療氣虛夾濕型早期糖尿病腎病的臨床觀察

楊 苑

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200051)

目的 觀察糖腎A方治療氣虛夾濕型早期糖尿病腎病(DN)的臨床療效。方法 將60例氣虛夾濕型早期DN患者隨機(jī)分為2組。治療組30例予糖腎A方治療，對(duì)照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療。2組均治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后尿微量白蛋白(mAlb)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中醫(yī)證候積分等。結(jié)果 治療組總有效率46.67%，對(duì)照組總有效率26.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組mAlb與本組治療前及對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低優(yōu)于對(duì)照組。治療組HbA1c與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后Cr/BUN組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后FPG、2 hPG與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。2組治療后中醫(yī)證候積分降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 糖腎A方治療早期氣虛夾濕型DN療效確切，并能改善患者中醫(yī)證候積分、生化指標(biāo)及mAlb。

糖尿病,2型；并發(fā)癥；糖尿病腎??；中藥療法

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后第3位嚴(yán)重危害人類健康的慢性病,全球約有1.35億名糖尿病患者,我國(guó)估算為(3 000～4 000)萬(wàn)人,且發(fā)病率有不斷增高趨勢(shì)[1]。而糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的首位病因，在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率約為30%～40%[2]。尋找有效方法阻止DN的進(jìn)展具有重要意義。到目前為止,無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)都缺乏特效的治療手段。但是各家學(xué)者對(duì)DN證型分布特點(diǎn)取得了共識(shí)[3]，本證、兼證與DN分期的相關(guān)性分析顯示,早、中期DN出現(xiàn)率高的本證為氣陰兩虛證，終末期DN以陰陽(yáng)兩虛為主，中醫(yī)兼證以血瘀證發(fā)生率最高，其中按兼證出現(xiàn)頻率高低依次為血瘀證、濕熱證、水濕證。因此，諸多學(xué)者目前治療早期DN多以益氣養(yǎng)陰活血為主。然而，氣虛是早期DN形成的基本病機(jī)，脈絡(luò)瘀滯貫穿于DN始終，但濕熱內(nèi)蘊(yùn)是DN早期階段重要的病理產(chǎn)物。因此，我們認(rèn)為氣虛濕濁血瘀是早期DN重要病因。2014-12—2016-10，我們運(yùn)用糖腎A方治療早期氣虛夾濕型DN 30例，并與常規(guī)西醫(yī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院中醫(yī)內(nèi)科門診(29例)及住院(31例)氣虛夾濕型早期DN患者60例，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡40～60歲，平均(44.67±11.36)歲；糖尿病病程5～12年，平均(7.3±2.1)年；DN病程2～4年，平均(2.3±0.8)年。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡40～62歲，平均(42.79±10.17)歲；糖尿病病程6～13年，平均(8.5±2.3)年；DN病程1～5年，平均(2.4±1.1)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》[4]確診，有確切的糖尿病病史；3個(gè)月連續(xù)尿檢查尿微量白蛋白(mAlb)30～300 mg/L，且可排除其他引起mAlb增加的原因者，可診斷為早期DN。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，主癥：腰膝痠痛，少氣乏力。次癥：大便稀溏，面色晦黯，口苦，口干或口黏，食少納呆，面浮肢腫。舌淡紅或邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉弱或細(xì)弱。凡具備主癥、2項(xiàng)次癥,并參照舌脈即可辨為氣虛夾濕型。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予基礎(chǔ)治療，采用糖尿病飲食控制、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。血糖控制不佳者，予胰島素治療：諾和靈30R[諾和諾德(美國(guó))公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20050012]，早、晚飯前30 min分2次進(jìn)行皮下注射。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用糖腎A方。藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，蒼術(shù)、白術(shù)各15 g，山藥15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，桑寄生12 g，當(dāng)歸12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g。日1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后mAlb、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐/尿素氮(Cr/BUN)及中醫(yī)證候積分等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，臨床主要癥狀積分減輕≥50%；有效：臨床主要癥狀積分減輕≥30%，但不足50%；無(wú)效：臨床主要癥狀積分減輕﹤30%，癥狀無(wú)改善或加重[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后mAlb、FPG、2 hPG、HbA1c及Cr/BUN比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療組治療后mAlb與本組治療前及對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組降低優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后HbA1c與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后Cr/BUN組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后FPG、2 hPG與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

2.2 2組臨床療效比較 治療組30例，顯效4例，有效10例，無(wú)效16例，總有效率46.67%。對(duì)照組30例，有效4例，無(wú)效26例，總有效率26.67%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組治療前中醫(yī)證候積分(19.13±2.88)分，治療后(14.47±3.95)分；對(duì)照組治療前中醫(yī)證候積分(19.40±1.96)分，治療后(17.20±2.30)分。2組治療后中醫(yī)證候積分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討 論

DN屬中醫(yī)學(xué)消渴、水腫范疇，與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)?！锻馀_(tái)秘要》曰：“病源內(nèi)消病者。不渴而小便多是也。由少服五石。熱結(jié)于腎。內(nèi)熱之所作也?！笨梢?jiàn)，DN的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[7]。本虛主要病位于脾、腎兩臟，標(biāo)實(shí)則指水濕、痰濁、瘀血、熱毒等。而早期DN的發(fā)病多由濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，復(fù)由脾腎之氣虧損，久則傷及腎氣，造成脾不斂精，腎不固精，久則傷及血絡(luò)，血瘀水停，形成脾腎不足、濕熱瘀阻的本虛標(biāo)實(shí)之惡性循環(huán)，即正愈虛，邪愈盛，邪愈盛，正愈傷。

糖腎A方是我院近年來(lái)治療早期DN患者的經(jīng)驗(yàn)方，組方原則切中早期DN患者的發(fā)病機(jī)制，方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)利水，黨參補(bǔ)中健脾益氣，達(dá)到扶正治本的目的，為君藥；蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁補(bǔ)益后天脾胃，水濕運(yùn)化有度，以助君藥健脾化濕，為臣藥；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，活血利尿，為佐藥。全方合用，共奏益氣活血化濕之功，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者均在DN的發(fā)生和發(fā)展領(lǐng)域中提出了代謝性炎癥的概念，此炎癥非傳統(tǒng)的紅腫熱痛為特點(diǎn)的炎癥，而是一種慢性低度、代謝引發(fā)的反應(yīng)，主要是由營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝過(guò)剩所觸發(fā)，其分子機(jī)制和信號(hào)通路類似于傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)[8-9]。因此，單純控制血糖不能避免DN的發(fā)生，從DN發(fā)病機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)才能有效延緩DN的病變進(jìn)展[10-12]。而早期DN僅表現(xiàn)為微血管的損傷，可以理解為一種以血管損傷為主的腎小球硬化癥。目前mAlb已經(jīng)作為鑒定早期DN的敏感指標(biāo)，其不僅反映了腎小球?yàn)V過(guò)功能的損傷，也反映了腎小管重吸收功能的損傷?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的多糖成分可以通過(guò)影響腎皮質(zhì)內(nèi)核因子κB(NF-κB)的mRNA表達(dá)，從而減少尿蛋白的排出[13]，且黃芪多糖在一定程度上可改善DN患者的糖代謝，減少糖基化終末代謝產(chǎn)物的形成，其降糖機(jī)制考慮與其對(duì)骨骼肌的影響有關(guān)，其并能降低蛋白激酶的表達(dá)，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[14]；白花蛇舌草、半枝蓮可通過(guò)抗炎、抗氧化作用，減少炎癥細(xì)胞的數(shù)量，從而減輕腎臟受損后的代償性肥大[15]。因此，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后患者的血糖水平及mAlb都有一定程度的下降。

此外，2組治療前后Cr/BUN比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析可能有如下原因：①早期DN患者主要表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，進(jìn)而腎血流量增加，Cr及BUN可無(wú)明顯變化，增加蛋白攝入后可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率較前升高的假象。②大多數(shù)DN患者呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，在無(wú)感染、勞累、脫水、短期內(nèi)血糖急劇升高和腎毒性藥物等外源性刺激下，腎單位數(shù)量減少緩慢。只有在出現(xiàn)大量蛋白尿(尿蛋白≥3 500 mg/24 h)、惡性高血壓等情況時(shí)，才可能導(dǎo)致短期內(nèi)腎功能進(jìn)行性惡化[16]。在本次納入統(tǒng)計(jì)的60例病例中在觀察期內(nèi)臨床表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)此類情況發(fā)生，故BUN、Cr變化不明顯。

結(jié)合治療前后中醫(yī)證候積分、生化指標(biāo)及mAlb的結(jié)果分析可見(jiàn)，兩者所表現(xiàn)的趨勢(shì)一致，即在以中藥為主的基礎(chǔ)治療后，氣虛夾濕型早期DN患者氣虛之象有所好轉(zhuǎn)，運(yùn)化功能增強(qiáng)，氣血津液得以輸布，故濕邪、血瘀等病理產(chǎn)物得到一定程度的化散，使腎小球微循環(huán)障礙得到改善。提示糖腎A方治療早期DN有效，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：董軍杰)

Effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy patients with Qi-deficiency accompanied dampness type

YANGYuan.

DepartmentofInternalMedicineofTraditionalChineseMedicine,TianshanHospitalofTraditionalChineseMedicineinShanghai,Shanghai200051

Objective To observe the effects of Tangshen decoction A on early diabetic nephropathy (DN) patients with Qi-deficiency accompanied dampness type. Methods 60 early DN patients with Qi-deficiency accompanied dampness type were randomly divided into 2 groups. The treatment group (n=30) were treated by Tangshen decoction A, and the control group were treated by western medicine routine therapy. The curative effects were evaluated after 6 months treatment in two groups. The microalbuminuria (mAlb),fasting plasma glucose (FPG), postprandial 2 h blood glucose (2hPG), hemoglobin A1C (HbA1c), serum creatinine/blood urea nitrogen (Cr/BUN) and the TCM syndrome scores before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (46.67%) was superior to that in control group (26.67%，P<0.05). There were statistical differences on mAlb after treatment among before treatment in treatment group and same period in control group (P<0.05), and the decrease in treatment group was superior to that in control group. There were statistical differences on HbA1c between before and after treatment in treatment group (P<0.05). There was no statistical difference on Cr/BUN between-group and intra-group (P>0.05). There were statistical differences on FPG and 2hPG after treatment between two groups (P<0.05), and the reduction in treatment group was superior to control group. The TCM syndrome scores after treatment were decreased in two groups as compared with those in before treatment (P<0.05). The TCM syndrome scores after treatment in treatment group were lower than those in control group (P<0.05).Conclusion Tangshen decoction A have exact effects on early DN with Qi-deficiency accompanied dampness type, can improve the TCM syndrome scores and biochemical indexes and mAlb.

Diabetes; Type 2; Complication; Diabetic nephropathy; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.013

楊苑(1986—)，女，住院醫(yī)師，碩士。從事腎內(nèi)科臨床研究。

R587.106；R692.390.531

A

1002-2619(2017)01-0052-04

2016-10-17)