隱匿性陰莖診斷和治療進展

白恒舟 喬保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

·綜述·

隱匿性陰莖診斷和治療進展

白恒舟 喬保平

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

隱匿性陰莖；診斷；治療

隱匿性陰莖是一種先天性的生殖器畸形，其外觀看起來短小但陰莖海綿體發(fā)育正常，是由于陰莖被隱藏在恥骨前組織下，陰莖外觀發(fā)育很差或缺如，但以手指將陰莖皮膚向后推，可顯出正常的陰莖[1]。梁朝朝等[2]調(diào)查隱匿性陰莖在合肥地區(qū)青少年中的發(fā)病率為0.68%，在陰莖相關(guān)發(fā)育問題中僅次于包莖和包皮過長。Matsuo等[3]報道日本出生1～7 d新生兒的隱匿性陰莖發(fā)病率為2%～5%，4～5歲的發(fā)病率為0.3%。國內(nèi)外發(fā)病率的差異是否與人種、地域有關(guān)尚無文獻報道。目前對于隱匿性陰莖之類的生殖器畸形類疾病的命名爭議較多，有如顯露不良陰莖(inconspicuous penis)，埋藏陰莖(buried penis)，蹼狀陰莖(webbed penis)，陷沒陰莖(trapped penis)，小陰莖(micropenis)等多種名稱，容易讓人混淆，同時對于隱匿性陰莖病因、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等方面尚無統(tǒng)一的認識[4]?，F(xiàn)就隱匿性陰莖的最新研究進展綜述如下，供臨床參考。

1 命名和分類

目前隱匿性陰莖的命名和分類還沒有達成普遍的共識。1919年Keyes首次提出埋藏陰莖這個詞，但是具體定義并不太清楚。1977年，Crawford將埋藏陰莖分成部分或完全埋藏2個亞型，其中部分型為恥骨上脂肪較多，陰莖埋藏在其中，但隨著年齡的增加會逐漸好轉(zhuǎn)。完全型為由于淺筋膜松弛造成的埋藏陰莖，需要手術(shù)修復(fù)[5]。1986年Maizels等[6]又提出了蹼狀陰莖，陷沒陰莖，小陰莖等概念，并把埋藏陰莖、蹼狀陰莖、陷沒陰莖歸為隱匿性陰莖。1993年Bergeson等[7]把這些統(tǒng)稱為顯露不良陰莖。根據(jù)目前國內(nèi)外文獻及學(xué)術(shù)交流中，Maizels分類法認同度最高，但由于蹼狀陰莖和陷沒陰莖并不一定是先天性的，也可繼發(fā)于包皮環(huán)切術(shù)后或其他手術(shù)切除陰莖腹側(cè)皮膚過多所致。因此，目前國內(nèi)也有很多人認為隱匿性陰莖指的主要就是埋藏陰莖。Spinoit等[8]根據(jù)嚴重程度將隱匿性陰莖分為3級：①輕度，少部分陰莖藏于皮下組織，但外觀比正常陰莖短小，并排除包莖、小陰莖；②中度，大部分陰莖藏于皮下，向外牽拉陰莖頭，能使陰莖體大部分露出，松手后很快縮回恥骨前組織下；③重度，陰莖完全藏于恥骨前皮下，只能從腹壁皮膚表面摸及包皮。根據(jù)這一分級，有助于臨床醫(yī)師制定不同的治療

2 病因

隱匿性陰莖的病因目前還未完全清楚。陳于明[9]提出了隱匿性陰莖的4個病因：①Camper's筋膜脂肪層不僅沒有在會陰部變薄，而且持續(xù)向陰莖根部進展，甚至到達陰莖體部；②Scarpa's筋膜和深筋膜之間連接的疏松組織中出現(xiàn)了異常的脂肪組織積聚；③陰莖肉膜與陰莖深筋膜間存在脂肪組織層，使肉膜無法從陰莖根部就附著在陰莖體上，而直接附著在陰莖體前端，甚至陰莖頸部，這樣陰莖肉膜與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間呈三角形，從而形成了隱匿陰莖的錐狀外型；④陰莖肉膜中的彈性纖維增厚，且彈性差，加重了隱匿性陰莖的程度。所以陰莖肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部被認為是造成隱匿陰莖的主要原因。最近有報道稱在肥胖青少年中，隱匿性陰莖的發(fā)生是由于恥骨上脂肪過多使陰莖隱匿在脂肪墊下；在嬰幼兒中，隱匿性陰莖是由于皮膚和陰莖淺筋膜沒有正確的固定在陰莖根部的深筋膜處，因此陰莖隱藏在恥骨前組織內(nèi)；懸韌帶與陰莖附著位置異常；陰莖體皮膚缺損，陰囊皮膚延伸至陰莖體中部，從而彌補缺損的皮膚，也是影響陰莖外觀短小的因素[6]。目前最被廣泛接受的病因是異常增厚的肉膜成條索狀纖維化改變，從腹部Scarpa's筋膜延伸，附著在陰莖體背側(cè)中間或遠端，束縛著陰莖海綿體，其遠端附著點離冠狀溝越近，陰莖隱匿越嚴重[10]。隱匿性陰莖需與小陰莖相區(qū)別，小陰莖是由于下丘腦-垂體-性腺軸激素分泌異常造成的。

3 臨床表現(xiàn)

患者多是由于陰莖短小或陰莖埋藏而就診，但這種現(xiàn)象屬于病理還是生理現(xiàn)象并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否會隨著年齡的增加而消失尚無定論，也無統(tǒng)一的手術(shù)指征，雖然患者就診的臨床表現(xiàn)各異，但本研究認為隱匿性陰莖的表現(xiàn)為陰莖較同齡人小，呈鳥嘴樣或煙斗樣。排尿時包皮被尿流沖擊而鼓脹?；颊吲拍驎r不愿被別人看見。有些可出現(xiàn)排尿困難，包皮炎和尿路感染。成年后可能出現(xiàn)性功能障礙。查體時則見到比較嚴重的包皮口狹窄，陰莖體皮膚相對不足，陰莖看上去與陰囊融合，陰莖體陷入皮下組織中。用手向后擠壓陰莖根的皮膚見有正常陰莖體暴露，松開后陰莖體迅速回縮[11]。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于此病的命名、分類、臨床表現(xiàn)等尚沒有達到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，有時會存在過度診斷或漏診，使患者過度治療或貽誤治療時機。根據(jù)國內(nèi)外文獻綜述，目前相對公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰莖外觀較同齡人小，但陰莖體發(fā)育正常；②用手向后擠壓陰莖根的皮膚見有正常陰莖體暴露，松開后陰莖體迅速回縮；③排除其他生殖器畸形，如尿道上裂、尿道下裂和小陰莖；④除外因肥胖而導(dǎo)致陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪下[9,12]。由此可見，陰莖長度是診斷隱匿性陰莖的一個重要指標(biāo)[13]，目前最常用的是測量陰莖的拉伸長度，即將陰莖提至和身體成90°角并拉伸至最大長度，測量從恥骨聯(lián)合處的陰莖根部到陰莖頭頂部的距離(不算包皮長度)[14]。Ozbey等[15]對測量牽伸長度的方法進行了改良，將一10 ml注射器剪去針頭端，并將活塞植入針頭端，將兩端凸起側(cè)套入陰莖，并擠壓恥骨處脂肪，回抽活塞以將陰莖拉伸至最大長度，測量此時陰莖頭到達注射器的位置即陰莖拉伸長度，該方法在恥骨處脂肪墊較厚的患者中更有優(yōu)勢。此外，B超下陰莖長度測量不受體型和包皮情況的影響，也是目前一種可行的測量手段。目前應(yīng)用較多的是第1種測量方法，該方式簡單準(zhǔn)確，應(yīng)用廣泛。此外，詢問是否有包皮手術(shù)史也有利于鑒別診斷。只有診斷明確后，才能根據(jù)分類制定合適的治療方案。

5 治療

5.1治療的必要性隱匿性陰莖對于父母和患者的心理影響極大，患者會害怕被別人發(fā)現(xiàn)和嘲笑，隨著年齡的增大，患者對自己性器官的關(guān)注會越來越多，并且羞于向醫(yī)生咨詢，自信心降低，甚至?xí)?dǎo)致抑郁和焦慮，父母則可能擔(dān)心孩子長大后的性功能和生育問題。因此，對隱匿性陰莖的早期診斷和治療都異常重要。

5.2手術(shù)指征和時機目前要求手術(shù)的患者有的是因為美容需求，有的是擔(dān)心陰莖發(fā)育不良，有的是因為包皮粘連等影響排尿，這些患者是否需要手術(shù)，或選擇什么手術(shù)都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。陳于明[9]對5例長期隨訪的隱匿性陰莖患兒進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)3例恢復(fù)正常，2例好轉(zhuǎn)，并且發(fā)現(xiàn)未做矯正手術(shù)的患兒陰莖體的發(fā)育未受影響，另外調(diào)查了4 000余例成人，無1例隱匿性陰莖患者，遂提出隱匿性陰莖的患兒不提倡早期手術(shù)，認為隨著年齡的增加，該病會逐漸自愈，即使手術(shù)也最好在12～14歲以后進行。但有學(xué)者認為如果隱匿性陰莖造成了排尿困難，并且不利于局部的衛(wèi)生清洗，就需要進行手術(shù)，因為這些患兒很可能會患有包皮炎、陰莖頭炎、尿路感染或尿潴留[16]。此外，父母和孩子對于陰莖外觀和未來性發(fā)育的擔(dān)憂也需要考慮在內(nèi)。張鑫圣等[17]認為早期手術(shù)有利于患兒的身心健康發(fā)展，主張學(xué)齡期前進行手術(shù)，若手術(shù)時間較晚，可能會造成陰莖發(fā)育不良，包皮缺損嚴重，不利于手術(shù)修復(fù)。Chen等[18]認為由于恥骨上脂肪堆積而造成隱匿性陰莖的患者，應(yīng)待青春期后再行手術(shù)，因為大多數(shù)患兒的恥骨前脂肪會隨著年齡的增加而減少。陳海濤等[19]認為應(yīng)在學(xué)齡期到青春期之間進行手術(shù)，因為此段時間陰莖發(fā)育較慢，避開了兩個發(fā)育高峰，減少了手術(shù)對陰莖發(fā)育的影響，也避免手術(shù)后陰莖勃起性疼痛。Herndon等[20]認為患者一旦確診就應(yīng)手術(shù)治療。目前成人隱匿性陰莖也有文獻報道，說明部分隱匿性陰莖患兒未接受治療并未自愈直到成年后才來就診[21-22]。根據(jù)國內(nèi)外文獻隨訪結(jié)果，隱匿性陰莖需及早治療，最好在學(xué)齡期前后進行手術(shù)矯正，此時對患兒的身心健康及陰莖發(fā)育等最宜。

5.3手術(shù)方式隱匿性陰莖的手術(shù)方式目前雖多種多樣，包括有改良Brisson法、Sugita法、Borsellino法、Shiraki法、Devine法、改良Johnstons術(shù)等，但尚未出現(xiàn)一種廣泛接受備受推薦的方法，總治療原則是依據(jù)病因選擇治療方式[23]。作者綜合國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)不管何種手術(shù)，其手術(shù)要點包括以下幾點：①通過脫套，包皮要盡量游離至陰莖根部；②在陰莖基底部固定縫合皮膚的真皮層和陰莖體Buck’s筋膜，固定時一定要避開神經(jīng)血管束和尿道；③重建陰莖陰囊角；④有足夠的包皮覆蓋陰莖體缺損的皮膚；⑤除包皮口狹窄環(huán)、去除發(fā)育異常的肉膜纖維帶索；⑥適當(dāng)加壓包扎陰莖皮膚；⑦腹側(cè)皮膚“Z”形縫合[24]。Devine法和改良Brisson法是目前常用的方法，Devine法切除了發(fā)育不良的肉膜纖維索帶，使陰莖伸展外露，同時陰莖體固定和包皮修復(fù)；改良Brisson法利用兩側(cè)包皮內(nèi)板在陰莖腹側(cè)縫合，解決了陰莖腹側(cè)皮膚缺損的覆蓋問題。術(shù)中避免將陰莖Buck筋膜與恥骨骨膜縫合，或恥骨上筋膜與白膜固定，否則易造成痛性勃起。也有學(xué)者認為不需要陰莖基底部的固定即可達到改善陰莖外觀的目的，否則影響陰莖皮膚局部活動[25]。對于隱匿性陰莖患兒禁忌做包皮環(huán)切術(shù)。對于陰莖皮膚嚴重缺損者，游離全厚皮片移植也是一種選擇。有文獻報道對于恥骨上脂肪過多的小兒患者，可以采取脂肪抽吸術(shù)，或者脂肪切除術(shù)。King等[21]不建議單獨或聯(lián)合采用恥骨上脂肪抽吸術(shù)或脂肪切除術(shù)治療隱匿性陰莖，因為小兒恥骨上脂肪通過有效鍛煉或飲食控制可以得到改善。但不論用何種方法，手術(shù)后的外觀必須是包皮環(huán)切樣外觀[26]。

5.4術(shù)后并發(fā)癥唐達星等[27]曾對463例隱匿性陰莖患者的手術(shù)效果進行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%，其中早期并發(fā)癥主要為傷口滲血及皮下血腫、皮瓣壞死、淋巴回流障礙所致的包皮內(nèi)外板嚴重水腫、痛性勃起、尿瘺、感染等，最常見早期并發(fā)癥是傷口滲血及血腫，占所有并發(fā)癥的25.4%，遠期可見包皮內(nèi)板贅生，轉(zhuǎn)移皮瓣贅生，陰莖皮膚未能完全覆蓋陰莖體，系帶殘留過多造成不美觀，陰莖周圍瘢痕疙瘩，復(fù)發(fā)等，其中包皮內(nèi)板贅生是最常見的遠期并發(fā)癥，占22.2%。

5.5遠期療效評價陶暢等[28]曾對用改良Brisson法手術(shù)治療隱匿性陰莖的113例患兒進行遠期療效隨訪，手術(shù)時年齡為6個月～14歲，該組患兒術(shù)后時間皆超過5 a，其中有效隨訪人數(shù)39例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有36例(92.3%)癥狀有改善，34例(87.2%)對術(shù)后效果滿意，有38例(97.4%)愿意將該手術(shù)推薦給有類似疾病的親屬或朋友，家長對該手術(shù)的遠期療效評分為(8.27±1.39)分(滿分10分)，可見術(shù)后患者遠期療效良好。Herndond等[20]對18例術(shù)后嬰幼兒(平均年齡2歲)和青少年(平均年齡12歲)患者進行了平均時間為41.7個月和38.8個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)100%的嬰幼兒組術(shù)后陰莖外觀有了明顯改善，而青少年組只有50%的術(shù)后陰莖外觀得到改善。謝勝等[29]對62例5～14歲的患兒行改良Devine術(shù)治療隱匿性陰莖，隨訪3個月～2 a后，發(fā)現(xiàn)有6例患兒陰莖輕度回縮，效果不甚滿意，而其余患兒恢復(fù)滿意，外觀正常且無遠期并發(fā)癥發(fā)生。Cheng等[30]對96例術(shù)后患兒進行12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)有4例因為陰莖回縮而需要二次手術(shù)，其余患兒陰莖外觀恢復(fù)良好，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

6 結(jié)語

綜上所述，隱匿性陰莖是一種先天性的生殖器畸形，給患兒在身體和心理上都造成了極大的影響，需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免貽誤病情，給患者及家庭帶來沉重壓力。但需要意識到隱匿性陰莖目前在命名、分類、病因、治療方面還有許多爭議，給臨床醫(yī)生的診斷及治療帶來很多困難，還需要進一步研究達成共識。

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R 697

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.026

2017-02-05)

喬保平，E-mai：zhangyaling@zzu.edu.cn。