馬 超 何曉鳳 季 杰 余小萍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203)

“培土生金法”治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期概述※

馬 超 何曉鳳1季 杰1余小萍2

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的基本病機當(dāng)為本虛標(biāo)實，本虛是以脾虛為中心的肺、脾、腎三臟虧損，標(biāo)實以痰、瘀為主。因此“培土生金”是治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的重要治則。通過對近年來采用“培土生金法”治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

肺疾病,慢性阻塞性；中藥療法；綜述

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary -disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，并且呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。目前，COPD的死亡原因已居全球死亡原因的第4位，人群調(diào)查顯示我國40歲以上人群的患病率達(dá)8.2%[2]。大量臨床及實驗研究證明中醫(yī)藥在其防治方面有著獨特的優(yōu)勢，其療效不僅局限于肺功能的改善程度，并且在預(yù)防急性加重、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量中同樣具有重要意義[3]。我們著重從“培土生金法”入手，對近年來中醫(yī)藥療法對COPD穩(wěn)定期的防治作以下概述。1 “培土生金法”治療COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)理論探討

COPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹、肺痿、痰飲等范疇。COPD穩(wěn)定期基本病機為本虛標(biāo)實。本虛屬肺、脾、腎三臟，標(biāo)實有痰飲、瘀血等。其中本虛又以脾胃虧虛為疾病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[4-5]，上焦肺金與中焦脾胃的關(guān)系將從以下3個方面加以論述。

1.1 五行相關(guān) 肺金為子，脾土為母，脾土健運則肺金得養(yǎng)，《醫(yī)碥》曰：“飲食入胃，脾為運行精英之氣，雖曰周布臟腑，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金。”而肺金勞傷，日久子盜母氣，《張氏醫(yī)通》曰“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”?？梢娭薪蛊⑽笇Ψ尾☆A(yù)后的重要意義。

1.2 經(jīng)脈絡(luò)屬 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！闭f明了肺金與中焦脾胃的密切關(guān)系。在病機理解上張景岳《類經(jīng)》曰：“肺脈起于中焦，循胃口上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺也。所謂形寒寒飲則傷肺?！痹谥委熒稀端貑枴た日摗诽岬健爸闻K者治其俞，治腑者治其合”，而臟俞、腑合五行之中皆屬于土。

1.3 參與水谷代謝 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！币簧硭染⒌拇x將肺、脾兩臟聯(lián)系更加緊密。脾氣運化，肺氣宣肅維持水谷代謝，如水谷代謝失常，則釀生痰飲，因而有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。臨床中COPD穩(wěn)定期證屬單純的臟腑虛證很難見到，因此在治療上均是補虛與治痰、治氣、治血相結(jié)合，以達(dá)到扶正祛邪的效果[6]。如程門雪在治療老年人慢性咳喘時認(rèn)為“內(nèi)因是虛，外因是邪，虛而受邪，為病則實”“肺虛則少氣而喘者少，肺虛而痰熱逗留肺絡(luò)者至多”[7]。因此，治療時以培補脾胃為中心結(jié)合應(yīng)用滌痰、行瘀之法方有良效。

2 “培土生金法”治療COPD穩(wěn)定期的臨床應(yīng)用

肺系疾病的治療應(yīng)用“培土生金法”大致可分為甘溫和甘涼2個方面[8]，以下謹(jǐn)從甘溫、甘涼和以“培土生金法”為指導(dǎo)的中醫(yī)外治法3個方面概述其治療COPD穩(wěn)定期的臨床應(yīng)用。

2.1 甘溫益氣，健脾祛邪 甘溫之法主要應(yīng)用于證屬肺脾氣虛的COPD穩(wěn)定期患者，《傷寒論》中黃芪建中湯開甘溫培土生金法之先河，后世醫(yī)家不斷豐富其中內(nèi)涵，常用方為參苓白術(shù)散、四君子湯加減，此法可使脾氣健運，生化有源，肺得充養(yǎng)，久病可愈。

2.1.1 甘溫益氣，補脾養(yǎng)肺 健脾益氣法應(yīng)用于以肺脾氣虛為主的患者，能夠通過改善脾胃收納健運的功能，進(jìn)而達(dá)到補脾保肺的目的。陳峰等[9]將68例COPD防治全球倡議(GOLD)評分D組的COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組38例予玉屏風(fēng)膠囊2粒，日3次口服，噻托溴銨粉吸入劑(思力華，18 μg/粒)，每次1吸，每晚1次，信必可都保(160 μg/4.5μg)每次1吸，每日2次。對照組30例予思力華和信必可都保(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為6個月。結(jié)果：治療組細(xì)胞免疫水平(CD3、CD4、CD4/CD8)較治療前明顯提高(P<0.05)，且改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳明[10]將60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組30例予補中益氣湯為主方(藥物組成：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，升麻9 g，柴胡10 g，桑白皮15 g，當(dāng)歸10 g，桑寄生15 g)，水煎服，日1劑。茶堿緩釋片1粒，日2次口服。對照組30例予茶堿緩釋片(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為2個月。結(jié)果：治療組治療后肺功能指標(biāo)[用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)]及呼吸肌肌力指標(biāo)(最大吸氣口腔壓)改善優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。根據(jù)中醫(yī)整體觀，采用甘溫健脾益氣法治療COPD穩(wěn)定期患者時不僅能夠改善呼吸系統(tǒng)癥狀，而且能改善患者因此引起的營養(yǎng)及精神等方面癥狀。宮靜等[11]將60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組30例應(yīng)用強肌健力口服液(藥物組成：黃芪45 g，五爪龍30 g，黨參30 g，柴胡15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g)聯(lián)合思力華(18 μg/粒，每次1吸，日1次)治療。對照組30例應(yīng)用思力華(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為6個月。結(jié)果：2組治療后血清白蛋白、血清前白蛋白均較前改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組實際體質(zhì)量占標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的百分比與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。韓健等[12]應(yīng)用溫潤辛金培脾法治療COPD穩(wěn)定期合并焦慮抑郁90例，藥物組成：生黃芪、桂枝、茯苓、炒白術(shù)、干姜、紫菀、白芍、五味子、生甘草等。療程為6周。結(jié)果：總有效率91.86%，漢密頓抑郁量表和漢密頓焦慮量表評分均較治療前明顯改善(P<0.05，P<0.01)。

2.1.2 健脾益氣，兼化痰飲 COPD穩(wěn)定期患者長期脾氣(陽)不足，從而痰濕內(nèi)生，而痰濕之邪又會加重疾病的病情，因此運用甘溫健脾益氣的同時，需要聯(lián)用化痰祛濕之法，以期達(dá)到更好的臨床療效[13]。洪輝華等[14]將144例COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者隨機分為2組，治療組72例予沙美特羅替卡松(50 μg/500 μg， 每次1吸，日2次)聯(lián)合健脾益氣顆粒(藥物組成：炒黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，山藥12 g，陳皮12 g，紫蘇梗6 g，炙甘草3 g)治療。對照組72例予沙美特羅替卡松(同治療組用法、用量)聯(lián)合安慰劑治療。2組療程均為3個月。結(jié)果：治療組治療后癥狀積分、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)明顯改善(P<0.05,P<0.01)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。范德斌教授認(rèn)為COPD穩(wěn)定期的病機根本在于氣虛，臨床應(yīng)用以健脾益氣固表為主，輔以祛痰化瘀、理氣滲濕。其組方以黃芪、太子參、山藥、白術(shù)等健脾益氣為主，浙貝母、葶藶子、枳實、陳皮化痰理氣，丹參活血化瘀，輔以金銀花外疏風(fēng)熱、內(nèi)解熱毒，防風(fēng)散寒解表，此二藥風(fēng)寒、風(fēng)熱可酌情增減[15]。而在臨床應(yīng)用中，具體處方又因諸位醫(yī)家選方用藥的心得體會以及疾病具體癥狀之差別而不同，韓明向從溫論治COPD，認(rèn)為辨證屬痰飲咳喘者當(dāng)以溫補為本，培土生金，以杜生痰之源，達(dá)到扶助陽氣、痰飲自消、咳喘自平的目的[16]。

2.1.3 健脾益氣，活血通絡(luò) COPD穩(wěn)定期患者肺脾之氣虛損，久病血瘀、因虛致瘀以及因瘀致虛互為因果，導(dǎo)致疾病遷延不愈。因此，臨床以健脾益氣結(jié)合活血化瘀為治法，既可充肺脾之氣以抗邪，又能通行氣血，以改善癥狀，延緩疾病發(fā)展[17]。白曉旭等[18]將中醫(yī)絡(luò)病、聚散、癥瘕理論與COPD發(fā)展過程中氣道、血管的重構(gòu)相結(jié)合，認(rèn)為COPD的進(jìn)展過程中有“聚”與“散”2個因素，“聚”即有形之物阻于肺絡(luò)形成癥瘕，與COPD患者氣道血管重構(gòu)密切相關(guān)；“散”即肺絡(luò)虛損肺氣耗散，與肺實質(zhì)損傷密切相關(guān)。因此，提出“聚者散之，散者聚之”，認(rèn)為益氣消癥通絡(luò)法在治療COPD過程中的具有重要作用。汪丙柱等[19]將72例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組36例予補中固衛(wèi)合劑(藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，地龍9 g，防風(fēng)12 g，杏仁12 g，制半夏9 g，升麻9 g，紫蘇子10 g，麻黃3 g，陳皮6 g，炙甘草6 g)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。對照組36例予西醫(yī)常規(guī)治療。2組療程均為8周。結(jié)果：2組治療后自我評估測試表評分(CAT)下降(P<0.01)，動脈血氣氧分壓升高(P<0.05)，血清白細(xì)胞介素-8(IL-8)下降(P<0.05)，IL-10升高(P<0.01)，且治療組改善CAT、動脈血氣氧分壓、IL-8及IL-10優(yōu)于對照組(P<0.05)。王瑋等[20]將51例證屬肺脾氣虛、痰瘀互阻型COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組26例予益氣化痰祛瘀方(藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，紅花6 g，茯苓15 g，紫菀10 g，枇杷葉10 g等)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。對照組25例予西醫(yī)常規(guī)治療。2組療程均為4個月。結(jié)果：2組脾氣虛、腎氣虛、血瘀、痰阻等癥狀減輕(P<0.05)，肺功能指標(biāo)(FEV1)提高(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 甘涼養(yǎng)陰，化痰祛瘀 甘涼之法適用于COPD穩(wěn)定期證屬肺胃陰虛者，以麥門冬湯為代表方，后世發(fā)展應(yīng)用于肺痿證屬肺胃陰虛者。葉天士以“甘涼養(yǎng)胃，上以供肺”為原則[21]，應(yīng)用沙參麥冬湯治療陰傷燥咳，并謂此“補養(yǎng)胃陰，虛則補母之治也”。由此可見甘涼培土生金法在治療肺病中的重要作用。

2.2.1 甘涼養(yǎng)陰，益養(yǎng)肺脾 麥門冬湯作為治療證屬陰虛痰飲的COPD穩(wěn)定期患者的代表方劑。根據(jù)肺、胃相關(guān)理論，肺胃同治之法的應(yīng)用當(dāng)先于金水相生之法，而且對于中、重度COPD患者，盡早地采用益氣養(yǎng)陰，兼化痰飲的治法可以減緩其發(fā)展成為極重度COPD的進(jìn)程，且可改善預(yù)后[22]。張建忠[23]在運用麥門冬湯治療慢性阻塞性肺氣腫證屬肺胃陰虛時認(rèn)為，麥冬用量宜大，而且由于肺脹病病機多屬虛實夾雜，故應(yīng)用此方時又不可一味滋補。王蘭娣等[24]將72例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組36例予益氣養(yǎng)陰合劑(藥物組成：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、杏仁、陳皮、連翹、柴胡、五味子、茯苓、澤瀉、桔梗、蜜麻黃、甘草等)聯(lián)合沙美特羅/替卡松(每次1吸，日2次)治療。對照組36例予沙美特羅/替卡松(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為3個月。結(jié)果：治療組臨床控制率及總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后肺功能指標(biāo)[呼氣流量峰值(PEF)、FEV1%]以及停藥2周后肺功能指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

在臨床應(yīng)用中，由于COPD穩(wěn)定期病機的復(fù)雜性，往往肺、脾、腎三臟俱虛，因此益氣養(yǎng)陰之法常與補益腎陰結(jié)合以提高臨床療效。梁愛武[25]將79例證屬肺燥陰傷、脾腎氣虛兼痰瘀的重度與極重度COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組39例予潤肺健脾補腎方(藥物組成：沙參15 g，麥冬15 g，西洋參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，紫河車10 g，紫蘇子5 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，廣地龍15 g，川芎10 g，牡蠣30 g)聯(lián)合沙美特羅替卡松(50 μg/500 μg ，每次1吸，日2次)治療。對照組40例予沙美特羅替卡松(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為3個月。結(jié)果：2組證候總積分均降低(P<0.05，P<0.01)，6 min步行距離試驗(6MWT)提高(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。何綠苑等[26]將76例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組40例予人參補肺湯為基礎(chǔ)的冬令滋補膏方(藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、山茱萸、山藥、麥冬、天冬、炙甘草、五味子、熟地黃、牡丹皮、黃芪等)聯(lián)合沙美特羅替卡松氣霧劑(舒利迭，50 μg/500 μg，每次1吸，日2次)和噻托溴銨粉吸入劑(18 μg，每次1吸，日1次)治療。對照組36例予舒利迭和噻托溴銨粉吸入劑(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為2個冬季。結(jié)果：治療組在治療12個月后血清炎癥因子(CCL-18)水平低于對照組(P<0.05)，并且治療組在治療2個月后肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-D(SP-D)水平低于對照組(P<0.05)，并有可能以此為機制減少疾病急性加重風(fēng)險。

2.2.2 益氣養(yǎng)陰，兼化痰活血 痰飲與陰虛似為不可調(diào)和的矛盾，但是在COPD穩(wěn)定期患者的臨床表現(xiàn)中，兩者并存的情況也頗為多見[27]。而且“瘀血”作為COPD發(fā)生發(fā)展的病機，貫穿疾病的始終。隨著近年來數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)中的應(yīng)用，研究也證明益氣陰、化痰瘀是COPD穩(wěn)定期的基本治療方法[28]。史鎖芳認(rèn)為COPD的病理轉(zhuǎn)歸包括陰虛痰飲之證，究其病因：一是痰熱灼津，釀成陰虛；一是素體陰傷，痰飲內(nèi)生，因此治療中可選用貝母瓜蔞散、麥門冬湯等兼有養(yǎng)陰潤肺與化痰、清痰之力的方劑[29]。黃吉賡教授指出部分COPD穩(wěn)定期患者當(dāng)屬肺系“痰飲病”范疇，“痰飲病”首發(fā)多為陽虛陰勝，隨后一方面寒飲久郁，屢感外邪而化熱，飲熱互結(jié)，灼傷陰液，另一方面，諸藥同用耗傷氣陰，而成陰虛火旺之象。此時臨床應(yīng)用多選用麥門冬湯合澤漆湯以益氣養(yǎng)陰，兼化痰飲，療效顯著[30]。柏正平老中醫(yī)認(rèn)為在COPD發(fā)展的過程中最易耗傷氣陰，尤其是長期吸入糖皮質(zhì)激素類制劑，易形成氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)之證，在穩(wěn)定期治以太子參、白術(shù)、山藥、麥冬、石斛、五味子益氣養(yǎng)陰，三棱、莪術(shù)、赤芍、橘絡(luò)、地龍活血通絡(luò)，百合兼清熱養(yǎng)陰之力，共同達(dá)到健脾益氣養(yǎng)陰、祛瘀活血通絡(luò)的功效[17]。應(yīng)用益氣養(yǎng)陰化瘀之法，不僅能夠改善COPD穩(wěn)定期患者的血液流變學(xué)[31]，而且在改善患者細(xì)胞及體液免疫功能方面均有顯著療效[32]。

2.3 外治法 中醫(yī)外治法治療COPD穩(wěn)定期的臨床應(yīng)用頗為廣泛，而且具有操作簡便、療效顯著等優(yōu)勢，如穴位貼敷、穴位注射等。張平等[33]將140例輕中度COPD患者隨機分為2組，治療組70例予溫灸中脘穴和健脾化痰方(藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，竹瀝半夏9 g，陳皮9 g，紫菀15 g，款冬花9 g，枳殼9 g，桔梗6 g，甘草6 g等)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。對照組70例予西醫(yī)常規(guī)治療。2組療程均為12周。結(jié)果：治療組總有效率優(yōu)于對照組(P=0.023)，臨床癥狀及生活質(zhì)量指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)，并且經(jīng)過多分類Logistic回歸分析證明：中醫(yī)內(nèi)治法與外治法結(jié)合的綜合治療方法是對療效產(chǎn)生有利影響的因素之一。許順權(quán)[34]將101例Ⅲ級、Ⅳ級COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組51例予補虛平喘膏(藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、補骨脂、黃精、山藥、五味子、刺五加、芥子、細(xì)辛、延胡索、冰片為主加鮮姜汁調(diào)制外用)聯(lián)合舒利迭(50 μg/500 μg ，每次1吸，日2次)治療。對照組50例予舒利迭(同治療組用法、用量)治療。2組療程均為12周。結(jié)果：治療組治療后呼吸癥狀、BODE指數(shù)評分以及細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD4+/CD8+)明顯改善(P<0.05)，且2組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鄭云[35]將100例肺脾兩虛型COPD穩(wěn)定期患者隨機分為2組，治療組50例予穴位敷貼及足三里穴位注射聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療。對照組50例予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。2組療程均為2年。結(jié)果：治療組有效率88%，對照組有效率66%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組，并且治療組臨床癥狀及肺通氣功能(FEV1、FEV1/FVC)也明顯改善(P<0.05)。

3 結(jié) 語

COPD穩(wěn)定期的基本病機：肺脾腎虧虛為本，氣滯、痰飲、瘀血為標(biāo)。其中肺脾氣陰充足則是減緩COPD疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。因此，COPD穩(wěn)定期治療重視“培土生金法”尤為重要。通過對近年采用“培土生金法”治療COPD穩(wěn)定期的臨床研究進(jìn)行分析，具有以下特點：①應(yīng)用“培土生金法”仍需辨證。根據(jù)肺、脾的臟腑特性及肺脾同病后癥狀表現(xiàn)，在臨床具體應(yīng)用時仍有陰陽、虛實之辨，這對臨床選方、用藥有重要影響。②應(yīng)用“培土生金法”仍需兼用他法。COPD穩(wěn)定期患者雖以肺脾兩虛為多見，但“虛而受邪，為病則實”，因此疾病常兼夾氣滯痰瘀，在臨床應(yīng)用時仍需兼用他法才能符合臨床要求。③中醫(yī)藥采用“培土生金法”治療COPD穩(wěn)定期的臨床研究，大多是短期、小樣本的臨床研究，缺乏長期的療效評定的隨訪資料，而且中醫(yī)藥治療COPD的具體機制研究有待進(jìn)一步深入。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.040

※ 項目來源：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)學(xué)科人才項目計劃(編號：PDZYXK-3-2014021)

馬超(1990—)，男，醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)呼吸病學(xué)。

R-05;R256.5;R563.902.2

A

1002-2619(2017)01-0156-05

2016-09-27)

1 上海廣德中醫(yī)門診部，上海 200125

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)特色診療技術(shù)研究所，上海 201203