新生兒主動脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭腹膜透析的護理

張林虹 張紅梅 頓艷婷

※兒科護理

新生兒主動脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭腹膜透析的護理

張林虹 張紅梅 頓艷婷

目的：總結(jié)新生兒主動脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭腹膜透析的護理經(jīng)驗，為臨床護理工作提供參考。方法：對行主動脈弓離斷術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的10例新生兒進行腹膜透析，透析期間做好透析管道的護理、透析液的更換、透析液的劑量及留腹時間的控制、循環(huán)功能的監(jiān)測以及營養(yǎng)支持等。結(jié)果：8例患兒尿量逐漸恢復(fù)、腎功能恢復(fù)正常且心功能改善順利恢復(fù)出院，2例早產(chǎn)兒在腹膜透析的過程中，腎功能雖然得以恢復(fù)，但其心功能卻進一步惡化，并發(fā)重癥肺炎最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。結(jié)論：先心病術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的新生兒應(yīng)該及時進行腹膜透析。并在護理過程中嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能，及時觀察透析液量和尿量，準(zhǔn)確評估透析效果以便及時對癥處理，同時注意保持透析管路通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，糾正水、電解質(zhì)平衡，保證充分的營養(yǎng)供應(yīng)。

新生兒；先天性，心臟??；主動脈弓離斷；腹膜透析；護理

主動脈弓離斷(interrupted aortic arch，IAA)是指升主動脈與降主動脈之間發(fā)生的連續(xù)性中斷，是一種先天性心血管畸形，在嬰幼兒先天性心臟病的患病中占到1%～4%[1]。該疾病的手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)時間長[2]，患兒經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)后，早期因低心排等原因易出現(xiàn)急性腎功能衰竭[3]，進而發(fā)生液體負(fù)荷過重，全身出現(xiàn)水腫、硬腫，最終可能因有效循環(huán)血量減少而使病情加重，預(yù)后不良。腹膜透析能夠有效地減輕液體過負(fù)荷，緩慢清除血肌酐和尿素氮，不需建立血管通路，并且對血流動力學(xué)的影響也較小，再加上新生兒單位體重的腹膜面積比成人大，所以腹膜透析是嬰幼兒先心病術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的優(yōu)先選擇。由于新生兒對各種不適忍耐力較差，這對新生兒腹膜透析的護理提出了更高的要求和挑戰(zhàn)[4]。2014年3月～2016年3月我中心對IAA根治術(shù)后出現(xiàn)急性腎灌注損傷的10例新生兒行腹膜透析，通過精心護理，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

本組患兒10例，男7例，女3例。其中早產(chǎn)兒2例。年齡14～28 d，平均(22.1±7.1)d。體質(zhì)量(3.5±1.2)kg。術(shù)前10例患兒均顯示腎功能正常，并且均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進行主動脈弓離斷矯治術(shù)。10例患兒中，手術(shù)過程中即出現(xiàn)無尿1例，術(shù)后6～12 h出現(xiàn)無尿2例，尿量<0.5 ml/(kg·h)5例，術(shù)后第1天血肌酐的增加量不少于50%的7例。10例患兒均被診斷為急性腎功能衰竭，在接受呼吸循環(huán)支持治療的同時都及時進行腹膜透析治療。透析時采用一次性的艾貝爾腹腔引流管，通過經(jīng)皮穿刺的方法置入腹腔中來代替透析管。本組2例早產(chǎn)兒在腹膜透析治療過程中，因其心功能惡化，并出現(xiàn)重癥肺炎，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡；8例患兒經(jīng)過精心治療與護理，其尿量逐漸恢復(fù)，腎臟功能也恢復(fù)正常，進行腹膜透析3～5 d，患兒尿量恢復(fù)至4～8 ml/(kg·h)，肌酐恢復(fù)至46～87 mol/L。對8例患兒進行隨訪3～24個月，復(fù)查腎功能時均顯示未見明顯異常。

2 護 理

2.1 透析管路的護理 腹膜透析過程中確保引流管的通暢十分重要，是保證透析質(zhì)量與效果的關(guān)鍵。本組患兒護理過程中，特別注意妥善固定透析管，避免牽拉、打折、扭曲、移位、堵塞。初期患兒由于心功能不全均用呼吸機輔助呼吸，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，因此肺部護理時倍加注意防牽拉時脫出透析管或透析液滲漏。本組2例早產(chǎn)兒為低體重患兒，因體格小，透析入量小，用10 ml注射器將腹透液通過艾貝爾腹腔引流管慢慢注入，本組1例留置腹膜透析管7 d的患兒，因其大網(wǎng)膜包裹或纖維素條堵塞導(dǎo)管而導(dǎo)致透析液引流不暢，采用肝素鈉注射液(1 ml生理鹽水加肝素鈉注射液12.5 U)沖洗管路，幫助患兒合理變換體位，并進行腹部按摩等方法予以處理。值得注意的是，在患兒腹脹明顯且出現(xiàn)透析液引流不暢時，可以通過灌腸的方法來幫助患兒排便通氣減輕腹脹，促進導(dǎo)管通暢?；純焊鼓ね肝鲞^程中嚴(yán)禁采用負(fù)壓抽吸。本組患兒在完全停止腹膜透析治療后，再觀察1～2 d后拔除透析管。

2.2 透析液的護理 本組透析液的護理，做到預(yù)防感染、采用科學(xué)的方法準(zhǔn)確計算透析液用量、考慮透析液溫度對患兒的影響，嚴(yán)密觀察并記錄透析液的輸入量和透出量、尿量等。據(jù)此所得數(shù)值來準(zhǔn)確、客觀評價透析效果，并注意保持患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本組采用1.5%乳酸鹽溶液2000 ml作為腹膜透析液的基礎(chǔ)液，其滲透濃度為346 mOsm/L，且根據(jù)患兒體內(nèi)水潴留的程度以及前期出入量等情況適當(dāng)調(diào)整滲透濃度。此外，在2000 ml的透析液中加入肝素鈉注射液350～500 U和抗生素1支(抗生素與患兒靜脈用藥一致)，以達到抗凝及預(yù)防感染的目的。以往研究大多是根據(jù)患兒的公斤體重來計算腹膜透析的入液量[5]，而本組患兒在透析期間主要是根據(jù)其尿量情況以及血流動力學(xué)來調(diào)節(jié)入液量。配制透析液的有效期為24 h。新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能差，其腹膜透析液的溫度需要嚴(yán)格控制。因此，本研究采用干熱法將透析液加熱至37.0 ℃。本研究透析液的初始輸入量為10 ml/(kg·次)，根據(jù)患兒的呼吸循環(huán)穩(wěn)定的情況下可將透析液逐漸增加至15 ml/(kg·次)。4例患兒在腹膜透析的過程中曾出現(xiàn)血壓波動較大的情況，護理過程中，結(jié)合每次透析液輸出量的情況予減少透析液輸入量至5 ml/(kg·次)后好轉(zhuǎn)。在透析的過程中隨著透析液透出量與患兒尿量的增加，血液中鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)和血糖的濃度也會發(fā)生變化，如果沒有及時對此進行監(jiān)測和處理，患兒的內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生紊亂。因此，本組在透析過程中遵醫(yī)囑定時檢測患兒相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)血液生化結(jié)果，及時調(diào)整電解質(zhì)成分等。

2.3 引流液的護理 每個透析周期內(nèi)，引流量應(yīng)大于或等于所有輸入量，包括透析液輸入量和靜脈輸入量。本次引流液的護理，我們根據(jù)患兒的組織水腫、循環(huán)負(fù)荷等情況進行動態(tài)調(diào)整。此外，若患兒透析早期有少量血性引流液出現(xiàn)，大多情況下是置管損傷所引起的，無須特殊處理。本組中，僅有1例患兒出現(xiàn)了此類情況，最終自行好轉(zhuǎn)；但是如果持續(xù)出現(xiàn)血性引流液，則需要通過增加輔助檢查來檢驗患兒是否存在穿刺性臟器損傷并采取相應(yīng)措施，本組中有1例患兒的引流管在透析2 d后出現(xiàn)滲血，采取減少肝素用量的措施后滲血減少。因此，若患兒透析期間出現(xiàn)腹腔滲血，其原因也可能為透析液溫度過高或肝素劑量過大，此類情況可通過使用常溫透析液或減少肝素用量來緩解滲血[6]。如果在護理過程中發(fā)現(xiàn)透析引流液中出現(xiàn)渾濁，并有發(fā)熱、腹肌緊張等情況，考慮患兒可能發(fā)生了腹腔感染，此時應(yīng)及時留取引流液送檢。本組中1例患兒出現(xiàn)引流液渾濁，并且患兒的體溫持續(xù)高熱，達到了39.4 ℃，我們通過及時送檢引流液、升級抗生素并增加透析液中的肝素量等措施，6 h后發(fā)現(xiàn)引流液變清亮，之后送檢引流液進行培養(yǎng)結(jié)果未見明顯感染。

2.4 控制透析頻率 查閱文獻和相關(guān)資料，并結(jié)合患兒具體情況，本組采用了控制透析頻率的措施，效果顯著。本組患兒在行腹膜透析過程中，起初采用短周期的連續(xù)性透析方案，每隔2 h行透析1次(透析液輸入時間為20 min，在腹腔內(nèi)保留40 min，引流持續(xù)60 min)。之后，遵照醫(yī)囑根據(jù)患兒透析液引流量、尿量等情況對透析頻率進行個性化的調(diào)整。直至患兒的尿量恢復(fù)至2 ml/(kg·h)或其肌酐下降50%時，更換為每隔4～6 h行透析1次(透析液輸入時間15 min，腹腔保留60 min，引流持續(xù)45 min，中間間隔2～4 h)。

2.5 營養(yǎng)支持 患有先天性心臟病合并急性腎功能衰竭的患兒，其能量儲備低，并且由于手術(shù)的創(chuàng)傷、長時間的機械通氣等原因可導(dǎo)致其機體抵抗力下降，加之患兒因生長發(fā)育對蛋白質(zhì)及熱量的需要量較大，而對營養(yǎng)物質(zhì)的利用較差，此情況下極易出現(xiàn)蛋白-熱量營養(yǎng)不良[7-8]。新生兒具有腹膜面積大、通透性較好的特點，其在進行腹膜透析時，容易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失。因此，正確評估患兒的營養(yǎng)情況，為患兒合理補充營養(yǎng)十分必要，可根據(jù)新生兒先心病術(shù)后日常所需的熱量及營養(yǎng)素，結(jié)合血液生化結(jié)果進行評估，并合理選配營養(yǎng)液實施靜脈輸注。在患兒的心功能相對穩(wěn)定后適量鼻飼糖水、母乳或配方奶。本組有2例早產(chǎn)兒經(jīng)上述措施后仍然出現(xiàn)了低蛋白血癥，最后通過直接輸注白蛋白治療后好轉(zhuǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)是更加合理的營養(yǎng)支持方法，本次護理中對7例無腹脹、腸鳴音正?；蚧钴S的患兒采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，經(jīng)胃管間斷注入少量5%葡萄糖溶液，適應(yīng)后改為注入適量母乳或配方奶粉。在此過程中，注意將鼻飼時間與透析液輸入時間避開，以免造成短時間內(nèi)腹壓過大。鼻飼期間注意觀察患兒的排便情況，本組中行鼻飼的患兒每日均遵醫(yī)囑予開塞露納肛2次，以此來促進患兒排便。要注意的是，嬰幼兒雖然在應(yīng)激狀態(tài)下對血糖的需求較高，但血糖過高會對腹膜透析效果產(chǎn)生影響。本組中，患兒在進行腹膜透析時，將血糖控制在7～10 mmol/L。

2.6 循環(huán)功能的監(jiān)測 在護理過程中密切觀察患兒病情變化十分重要，尤其是循環(huán)功能的監(jiān)測。新生兒主動脈弓離斷矯治術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，多與低心排出量綜合征有關(guān)，因此，在腹膜透析過程中尤其要注意循環(huán)功能的監(jiān)測。其中對患兒心功能的支持非常重要，注意必須保證血管活性藥物輸液管路暢通且無滲漏，控制患兒心率在140～150次/min，避免加重心肌損傷。尿量可以反映腎臟的血流灌注情況，而且也是監(jiān)測循環(huán)功能的敏感指標(biāo)[9]。因此對本組患兒每小時尿量進行準(zhǔn)確記錄，同時并觀察尿的顏色及濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。另外關(guān)注血壓、中心靜脈壓等的變化，并根據(jù)各項參數(shù)指標(biāo)及時調(diào)整血管活性藥物，避免因劑量過大、使用時間過長等引起不良反應(yīng)。

2.7 其他護理 由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能較差，因此，應(yīng)注意在腹膜透析的過程中除了對透析液加溫外，還應(yīng)注意對患兒的四肢進行保溫。本組中，患兒術(shù)后均使用新生兒輻射臺調(diào)節(jié)體溫并予以保暖，其中有2例患兒在PD過程中均有不同程度的體溫升高，因此，對其采取了降溫措施，使其肛溫不超過37.0 ℃，以降低其耗氧量。此外，由于患兒的臥床時間較長，對其均使用氣墊床，病情穩(wěn)定時每2～3 h翻身1次。

3 小 結(jié)

新生兒主動脈弓離斷矯治術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的重要原因有體外循環(huán)損傷以及低心排綜合征。急性腎損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如引起水潴留、酸中毒、代謝產(chǎn)物蓄積等，進而會出現(xiàn)組織水腫，尤其是肺水腫，這將進一步加重心功能不全，形成惡性循環(huán)。因此，在主動脈弓離斷術(shù)后，對患兒的心功能、腎功能等變化進行嚴(yán)密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，宜及早行腹膜透析治療。腹膜透析是治療急性腎功能衰竭的有效方法，其設(shè)備簡單、操作簡便并且安全的特點使其更適用于小兒；而腹膜透析過程中科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o理措施是保證透析治療效果和心、腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵。因此，正確把握腹膜透析護理要點，精心細(xì)致地實施護理對于新生兒主動脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭的恢復(fù)至關(guān)重要。本組患兒在行腹膜透析治療后，其心、腎功能恢復(fù)的幾率比較高，因此，術(shù)中出現(xiàn)體外循環(huán)損傷、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排的情況應(yīng)盡早進行腹膜透析治療，縮短延誤的治療時間窗，并采取有效的護理措施，有助于主動脈弓離斷根治術(shù)后急性腎衰竭患兒心功能的改善和腎功能恢復(fù)，從而提高新生兒術(shù)后生存率。

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(本文編輯 崔蘭英)

ZHANG Lin-hong，ZHANG Hong-mei(Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou 450003)

DUN Yan-ting
(The Center of Henan Provincial children’s heart,Zhengzhou 450000)

Objective:To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns, so as to provide a reference for the clinical nursing work.Methods:Peritoneal dialysis was conducted for 10 newborns with rental failure after arcus aortae amputation, and during dialysis, nursing was given to the dialysis tube, dialysate was replaced, the dosage and abdomen leaving time of dialysate were controlled, cyclic function was monitored and nutrition support was given.Results:The 8 newborn patients had their urine amount recovering gradually, had normal recovery of rental function and the their cardiac functions were improved and were discharged smoothly; 2 premature infants had recovery of rental function in the process of peritoneal dialysis, but their cardiac functions were further aggravated, with severe pneumonia, and finally they died due to multiple organ failure.Conclusion:Peritoneal dialysis should be given timely to the newborns with rental function after congenital heart disease operation, and during nursing, the cyclic function should be monitored strictly, and the dialysate and urine amount should be observed timely and the dialysis effect should be evaluated accurately for treatment according to the symptoms, and the dialysis tube should be kept unblocked, the intake and output volumes should be recorded accurately, water and electrolyte balance should be corrected and full nutrient supply should be guaranteed.

Newborn;Congenital，heart disease;Arcus aortae amputation；Peritoneal dialysis;Nursing

450003 鄭州市 河南省人民醫(yī)院護理部(張林虹，張紅梅)，河南省兒童心臟中心ICU(頓艷婷)

張林虹：女，本科，副主任護師，護理部副主任

張紅梅：女，本科，主任護師，護理部主任

2017-01-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.032

Nursing of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns