李霞　謝玉環(huán)　鄺永培　何志忠　丁尚偉

【摘要】 目的：探討超聲造影（CEUS）對頸部淺表惡性腫大淋巴結的診斷價值。方法：回顧性分析2014年9月-2015年12月本院48例頸部腫大淋巴結患者資料，所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和病理活檢。根據(jù)病理結果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組性別、年齡、淋巴結直徑比較均無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結果：超聲造影診斷符合率高于常規(guī)超聲[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.049）。超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。結論：常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對頸部淺表惡性淋巴結腫大的診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，序列試驗可以提高診斷試驗的特異度。

【關鍵詞】 超聲造影； 惡性； 腫大淋巴結； 淺表

Clinical Research of Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Superficial Cervical Malignant Lymphadenopathy/LI Xia，XIE Yu-huan，KUANG Yong-pei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：035-038

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） in superficial cervical malignant lymphadenopathy.Method：Forty-eight patients with cervical lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to December 2015.Patients were detected by conventional，contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.According to pathology，forty-eight patients were divided into benign group（n=27） and malignant group（n=21）.There were no significant differences in gender，age，diameter of lymph nodes，primary diseases between two groups（P>0.05）.Result：Diagnostic coincidence rate of contrast-enhanced ultrasonography was significantly higher than that of conventional ultrasound[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48），P=0.049].AUROC of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound were 0.907[95%CI（0.824，0.989）]，0.771[95%CI（0.652，0.889）].Serial test （sensitivity：75.4%，specificity：96.7%，Yuden Index：0.72） was superior to parallel test（sensitivity：98.9%，specificity：64.6%，Yuden Index：0.64）. Conclusion： Conventional ultrasonic combined contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） is superior to conventional ultrasonography in diagnosis of neck superficial malignant lymphadenopathy.Serial test could improve specificity of diagnostic test.

【Key words】 Contrast-enhanced sonography； Malignant； Lymphadenopathy； Superficial

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.009

近年來，隨著生活方式和疾病譜的改變，腫瘤性疾病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)取代外傷和傳染性疾病成為我國居民第一大死因。腫瘤性疾病，如淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌和食道癌也會出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。采用無創(chuàng)或微創(chuàng)方式對頸部淺表淋巴結的良惡性進行準確診斷在臨床上具有重要意義[1]。傳統(tǒng)二維和彩色多普勒是臨床常用的鑒別頸部淺表淋巴結良惡性的重要方法但存在一定局限性[2]。常規(guī)超聲最大的缺陷在于不能顯示淺表淋巴結微小血管，而淺表淋巴結微循環(huán)灌注情況是鑒別淺表淋巴結良惡性的主要指標[3]。隨著新型造影劑應用于臨床，超聲造影（contrast-enhanced uhrasonography，CEUS）開始應用于臨床淺表淋巴結良惡性的鑒別診斷。本研究擬通過CEUS對淺表淋巴結造影表現(xiàn)進行分析，探討超聲造影對淺表淋巴結良惡性的診斷價值，并探索常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影提高淺表淋巴結良惡性診斷符合率的合理路徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡大于16周歲（包括16周歲），男女不限；（2）體查發(fā)現(xiàn)頸部淺表淋巴結腫大；（3）同意進行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。排除標準：（1）年齡小于16周歲，或大于80周歲；（2）合并嚴重心臟病、肺病、腎病或不能耐受超聲造影和粗針穿刺病理活檢的患者；（3）多次入院檢查患者。選取2014年9月-2015年12月本院48例頸部淺表淋巴結腫大患者進行研究，男26例，女22例，分別因肺癌（2例）、食道癌（1例）、鼻咽癌（4例）、甲狀腺癌（3例）、肺結核（11例）、頸部腫物（27例）而前來檢查頸部淋巴結。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。上述病例病理結果分別為淋巴結結核22例，細菌性淋巴結炎2例，組織細胞壞死性淋巴結炎1例，慢性淋巴結炎1例，反應性增生1例，惡性淋巴結21例。根據(jù)病理結果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組患者性別、年齡、淋巴結長徑和短徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者在CEUS檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 設備與技術方法

1.2.1 超聲造影和常規(guī)超聲設備 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，9～14 MHz線陣探頭。

1.2.2 造影劑 采用SonoVue（意大利Bracco公司生產）。SonoVue干粉劑59 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL溶解，震蕩至少30 s，配置成六氟化硫微泡混懸液。

1.3 研究步驟 患者平臥位，在頸肩部墊枕頭，充分暴露淋巴結腫大部位，選取最大淋巴結為目標淋巴結進行觀察。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 觀察指標包括病灶的位置、大小、邊界、內部回聲（包括是否有液化、鈣化）、縱橫比、淋巴門、淋巴結內血流分布情況。

1.3.2 超聲造影檢查 啟用超聲造影模式，選定淋巴結最佳掃查位置或最大切面，焦點置于淋巴結探測水平，將機械指數(shù)MI設為0.06～0.09。經(jīng)肘正中靜脈快速團注2.4 mL造影劑微泡混懸液，并用0.9%氯化鈉注射液5 mL快速沖管。造影劑注射后6 s開始計時，錄像存儲大于3 min。造影過程中為確保圖像顯示深度、焦點位置和MI恒定，要求患者平靜呼吸、保持體位、避免移動和吞咽[4]。

1.3.3 病理檢查 所有患者限期行頸部淋巴結活檢或手術切除。使用16 G一次性組織切割針進行取樣。穿刺取出的標本使用10%甲醛溶液固定后進行病理學檢查，標本長度大于3 mm。以病理結果作為淋巴結良惡性的診斷金標準。

1.4 診斷標準

1.4.1 常規(guī)超聲診斷標準 常規(guī)超聲下淋巴結血流分布分為無血流型、淋巴門型血流、周邊型血流和混合型血流[5]。惡性淋巴結二維超聲診斷標準包括：（1）邊緣不規(guī)則；（2）淋巴結縱橫比<2；（3）淋巴門移位或缺失；（4）內部回聲不均勻。周邊型、混合型血流特征且具有1種以上二維超聲惡性征象或淋巴門型血流特征且具有2種以上二維超聲惡性征象淋巴結，可診斷為惡性淋巴結[6]。

1.4.2 超聲造影診斷標準 淋巴結超聲造影影像分為：（1）Ⅰ型均勻增強型；（2）Ⅱ型淋巴門不均勻增強型；（3）Ⅲ型實質不均勻增強型；（4）Ⅳ型微弱增強型。超聲造影結束后，對造影錄像進行回放，由兩位主治醫(yī)師以上職稱人員對硬盤存儲的動態(tài)造影圖像進行分析，評估病灶灌注情況。造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型為良性淋巴結，Ⅲ、Ⅳ型為惡性淋巴結[7]。

1.5 觀察指標 （1）超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合率；（2）超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比；（3）超聲造影和常規(guī)超聲診斷頸部惡性淺表淋巴結ROC曲線下面積及聯(lián)合試驗的敏感性、特異性。

1.6 統(tǒng)計學處理 采采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。采用ROC曲線進行診斷試驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲造影影像學比較 良性組Ⅰ型4例（14.8%），病灶內的所有區(qū)域較均一的彌漫增強；Ⅱ型20例（74.1%），病灶內呈不均勻增強區(qū)且分布不均；Ⅲ型3例（11.1%），病灶內未見明顯造影劑灌注，與造影前基本相同。惡性組Ⅰ型2例（9.5%），Ⅲ型17例（81.0%），Ⅳ型2例（9.5%）。見圖1。

2.2 兩組超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合情況比較 超聲造影組診斷符合率高于常規(guī)超聲組[91.67%（44/48） vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.049），見表1。超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比，見表2。

2.3 超聲造影和常規(guī)超聲對頸部惡性淺表淋巴結診斷效能 超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。見圖2和表3。

3 討論

頸部淺表淋巴結腫大是包括感染、腫瘤在內諸多疾病的伴隨表現(xiàn)。頸部淺表淋巴結的性質對于疾病診斷、分期、預后評價具有重要的臨床指導意義。理想的檢測方法應該包括以下特征：準確性高，可重復檢測，定量/半定量，無創(chuàng)/微創(chuàng)。對于淋巴結多采用淋巴結大小、形狀、回聲、皮質的差異進行良惡性判斷，但有很大的局限[8]。

CEUS作為一種新的診斷技術，已經(jīng)廣泛應用于全身各臟器檢查。Rubahelli等[9]對反應性增生淋巴結和惡性淋巴結進行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)CEUS可以提高檢出惡性淋巴結的特異性、敏感性、準確性，提示CEUS能準確顯示淋巴結內部的微血管灌注情況。

不同組織學類型的淋巴結疾病有不同的增強模式。良性淋巴結腫大由1支或2支淋巴門動脈供血，淋巴門微動脈呈分支狀分布至皮質，靜脈供血在副皮質區(qū)后微靜脈處逐級匯合[10-12]。因此，超聲造影時在淋巴門開始加強。相較于正常淋巴結實質，發(fā)生淋巴結轉移的血管相對較少，且常發(fā)現(xiàn)血管完全壞死。惡性淋巴結組織中包膜下竇和輸入淋巴管先被入侵，隨后髓竇與小梁旁竇遭到破壞，逐漸侵入淋巴結實質，導致淋巴結實質中形成團塊，且大小不一[13-15]。在超聲造影中，表現(xiàn)為不同程度的無灌注區(qū)與低灌注區(qū)。研究顯示，良性淋巴結的空間結構無變化，血流規(guī)則分布[16-19]。炎癥時血管擴張，血流增加，其集中于淋巴門，易于產生放射狀分支。惡性淋巴結影像學上表現(xiàn)為淋巴結內條狀血流信號，粗細不均勻，多位于周邊，走向紊亂[20-22]。

本研究使用第二代超聲造影劑，采用低機械指數(shù)下灰階諧波顯像技術，可發(fā)現(xiàn)各種疾病導致頸部淺表淋巴結腫大的血流灌注特征。本研究結果顯示，對頸部淺表良惡性淋巴結腫大采取常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查，其診斷效能優(yōu)于單獨行常規(guī)超聲，為頸部淺表淋巴結良惡性的臨床診斷提供了依據(jù)。兩者結合運用，尤其是序列試驗，可以提高診斷試驗的特異度，減少創(chuàng)傷性操作，更具有臨床意義。

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（收稿日期：2016-07-25） （本文編輯：程旭然）