林天勝

【摘要】 目的：探討并比較完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果及安全性。方法：回顧性分析2011年3月-2014年9月筆者所在科室收治的行CME治療的52例結(jié)腸癌患者（觀察組）與同期行傳統(tǒng)根治術(shù)治療的48例結(jié)腸癌患者（對照組）的臨床病理資料，比較兩組手術(shù)安全性及療效。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口瘺率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組與對照組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0301）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0028）。結(jié)論：結(jié)腸癌患者應(yīng)用 CME 要比傳統(tǒng)的手術(shù)手法具有優(yōu)勢，在手術(shù)中能夠保證完整地切除系膜，而且也能夠清掃更多淋巴結(jié)。在手術(shù)中也有利于減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 完整結(jié)腸系膜； 切除術(shù)； 傳統(tǒng)； 根治術(shù)； 結(jié)腸癌； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.070 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0125-02

結(jié)直腸癌是最常見的成人惡性腫瘤之一。盡管化療和放療不斷進(jìn)步，其發(fā)病率近年來呈逐漸升高的趨勢[1]。本研究回顧性分析2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者的資料，將患者分為觀察組及對照組，觀察組患者采取全結(jié)腸系膜切除手術(shù)進(jìn)行治療，對照組患者采取傳統(tǒng)根治術(shù)進(jìn)行治療，治療結(jié)束后比較兩組患者治療方面的總體效果及治療的安全性能，從而為以后的臨床實(shí)踐打下深厚的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究過程中選取筆者所在醫(yī)院2011年3月-2014年9月筆者所在科室收治的行CME治療的52例結(jié)腸癌患者（觀察組）與同期行傳統(tǒng)根治術(shù)治療的48例結(jié)腸癌患者（對照組）的臨床病理資料，比較兩組手術(shù)安全性及療效。觀察組52例，男性34例，女18例；年齡23～76歲，平均56.2歲；腫瘤部位：升結(jié)腸部 21 例，降結(jié)腸部15例，橫結(jié)腸部6例，回盲部 10例；腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期21例。對照組48例，男31例，女17例；年齡26～79歲，平均58歲；腫瘤部位：升結(jié)腸部20例，降結(jié)腸部12例，橫結(jié)腸部8例，回盲部8例；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治手術(shù)切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，要求切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤邊緣10 cm以上的清掃區(qū)域淋巴結(jié)，包括腸周淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和供血血管根部淋巴結(jié)。CME采用側(cè)方入路，手術(shù)要點(diǎn)：（1）要采取謹(jǐn)慎小心的態(tài)度來促使臟壁層筋膜分離，具體的措施如下：首先手術(shù)醫(yī)師沿著Toldts fascia，也就是通常意義的融合筋膜線，來切開患者的側(cè)腹膜，在手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤位置處于右半邊的結(jié)腸時(shí)，那么手術(shù)應(yīng)該采取從右向中央方向進(jìn)行的順序，在手術(shù)中要使供養(yǎng)血管得到充分的暴露。手術(shù)中促使十二指腸、胰腺鉤突上的腸系膜得到分離，促使患者腸系膜上的靜脈及靜脈的腸系膜上動(dòng)脈得到暴露，以便于實(shí)施手術(shù)；如果在手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤位于左半結(jié)腸，則需要到結(jié)腸脾曲處實(shí)施游離，在手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師要使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜在后腹膜平面產(chǎn)生完整的游離，在手術(shù)中要保留患者的后腹膜覆蓋全部腎前脂肪、輸尿管、卵巢及血管。手術(shù)過程中要切除患者的大網(wǎng)膜。手術(shù)中要注意保護(hù)結(jié)腸系膜的完整性。（2）手術(shù)過程中要對供養(yǎng)血管實(shí)施結(jié)扎，對于右半結(jié)腸及橫結(jié)腸癌來說，則需要手術(shù)醫(yī)師采取一定的手術(shù)措施將患者的右半結(jié)腸系膜、腸系膜根實(shí)施游離，手術(shù)醫(yī)師要沿著順時(shí)針的方向逆轉(zhuǎn)腸管，這樣幾乎能夠輕松的使得腸系膜上的靜脈、動(dòng)脈得以展現(xiàn)和暴露。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究主要觀察的指標(biāo)包括：（1）常規(guī)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口瘺率、術(shù)后住院時(shí)間；（2）特定指標(biāo)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及吻合口瘺率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0301），觀察組中出現(xiàn)1例乳糜漏，見表1。

2.2 兩組患者特定指標(biāo)比較

觀察組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)量明顯多于對照組，其中觀察組患者Ⅲ期陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均數(shù)量也明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

對于結(jié)腸癌治療的手段來說，手術(shù)無疑是首選的方法，通過手術(shù)的方法來切除患者體內(nèi)的腫瘤，從而達(dá)到抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散的目的，在很大程度上提高了患者的恢復(fù)率和存活率[2]。根據(jù)有關(guān)的研究資料和報(bào)道顯示，在2009年時(shí)由外國學(xué)者 Hohenberger等[3]在臨床實(shí)踐的過程中首先提出了使用CME來作為治療結(jié)腸癌的手術(shù)措施。通過減少腫瘤的脫落，來獲取較好的淋巴結(jié)清掃結(jié)果。

通過對一些資料的整理和分析，發(fā)現(xiàn)國外很多的案例都已經(jīng)證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于結(jié)腸癌預(yù)后來說是一項(xiàng)具有獨(dú)立性的影響因素[4-5]，其中有部分資料顯示：不論淋巴結(jié)在患者體內(nèi)是否產(chǎn)生了轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后和清掃的淋巴結(jié)數(shù)量呈現(xiàn)出正相關(guān)的趨勢，對于患者預(yù)后來說，提高切除的數(shù)目是非常有效果的[6]。

在本次的研究中，CME組中有1例次的患者行右半結(jié)腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏。這一現(xiàn)象應(yīng)該得到注意。根據(jù)資料，盧星榕等[8]報(bào)道右半結(jié)腸癌組患者根治術(shù)后腹腔乳糜漏的發(fā)生率為9.6%（16/167），要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于左半結(jié)腸和直腸組。因此，田穎等[9]認(rèn)為在實(shí)施CME 結(jié)腸癌根治術(shù)的時(shí)候。手術(shù)醫(yī)師在清掃胰頭周圍淋巴結(jié)，胃結(jié)腸干淋巴結(jié)和胃網(wǎng)膜右血管根部幽門下淋巴結(jié)及腸系膜上及下血管根部淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)細(xì)致操作。尤其在清掃胃結(jié)腸干淋巴結(jié)的時(shí)候，由于胃結(jié)腸血管共干根部此處臨近腸干淋巴主干的位置，應(yīng)該盡少使用電刀分離。在手術(shù)中可以采取超聲刀、縫線結(jié)扎處理術(shù)后創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠，這些方法對于預(yù)防術(shù)后乳糜漏有一定的效果。

綜上所述，結(jié)腸癌患者應(yīng)用 CME 要比傳統(tǒng)的手術(shù)手法具有優(yōu)勢，在手術(shù)中能夠保證完整地切除系膜，而且也能夠清掃更加多的淋巴結(jié)。在手術(shù)中也有利于減少手術(shù)的奉獻(xiàn)和手術(shù)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2016-08-23）