穆菁

[摘要]目的 探討左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）術(shù)后患者取得的療效。方法 本研究采用回顧性分析的方法，選取2015年 1月～2016年1月于九江市婦幼保健院確診EMs且行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療的患者72例，按入院時(shí)間分為兩組：A組36例給予LNG-IUS治療；B組36例接受孕三烯酮口服治療。隨診6個(gè)月，觀察比較患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的變化水平。結(jié)果 A組治療后血清hs-CRP為（3.7±1.0）mg/L，B組治療后血清hs-CRP為（7.2±1.5）mg/L，均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且A組相較于B組血清hs-CRP下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組VEGF為（100.2±14.9）pg/ml，B組VEGF為（148.5±17.5）pg/ml，均較治療前明顯下降，且A組相對(duì)B組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LNG-IUS在EMs術(shù)后患者中的應(yīng)用能夠有效降低炎癥因子和VEGF水平，且相較于常規(guī)用藥孕三烯酮療效更明顯。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；超敏C反應(yīng)蛋白；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0126-03

[Abstract]Objective To explore the application effect of the levonorgestrel releasing intrauterine system （LNG-IUS） on postoperative endometriosis （EMs） patients.Methods A retrospective study was made of the 72 cases of patients who were diagnosed as having endometriosis and underwent laparoscopic conservative surgery from January 2015 to January 2016.They were divided into two groups according to admission time：36 cases were treated with LNG-IUS as group A，and the other 36 cases were treated with gestrinoneas as group B.Follow-up of 6 months，before and after treatment the changes of serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared.Results The hs-CRP of group A after treatment was（3.7±1.0） mg/L，the group B was （7.2±1.5）mg/L，the difference was siginificant （P<0.05）；the VEGF of group A was （100.20±14.9） pg/ml，the group B was （148.5±17.5）pg/ml，both decreased significantly compared with before treatment，and compared with group B，the group A was decreased significantly，and the differences were significant（P<0.05）.Conclusion LNG-IUS can effectively reduce the levels of inflammatory factors and vascular endothelial growth factor in patients with endometriosis，and has achieved good therapeutic effect，which has the prospect of research and development.

[Key words]Endometriosis；Levonorgestrel intrauterine system；High sensitivity C reactive protein；Vascular endothelial growth factor

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）[1]在育齡女性中有很高的發(fā)病率，且近年來(lái)發(fā)病人數(shù)一直呈上升趨勢(shì)，其常引發(fā)盆腔疼痛和月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)疾病，對(duì)廣大女性的生活和健康造成了嚴(yán)重?fù)p害，引起了社會(huì)性的關(guān)注。目前臨床上治療EMs癥常采用保守治療和手術(shù)治療兩種方法，最常用的保守性治療難以達(dá)到理想的療效，而手術(shù)治療常常由于其殘留的病灶、較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生給醫(yī)生和患者造成困擾[2]。有文獻(xiàn)[3]指出，運(yùn)用LNG-IUS對(duì)EMs術(shù)后的患者進(jìn)行治療，能取得顯著的療效。為了進(jìn)一步探討分析該系統(tǒng)治療EMs的療效，獲得今后在臨床運(yùn)用上的指導(dǎo)意義，本研究以在我院確診為EMs并接受治療的患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療，觀察并比較相關(guān)研究指標(biāo)，對(duì)其療效進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年1月九江市婦幼保健院確診EMs且行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療的患者中選取72例。按照入院時(shí)間順序分為兩組，其中36例應(yīng)用LNG-IUS治療者為A組，年齡24～35歲，平均（26.3±4.2）歲；體重50～66 kg，平均（55.2±6.4）kg；美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)EMs癥分期（r-AFS）[4]為Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期12例；余下36例予以孕三烯酮治療，為B組，年齡23～36歲，平均（25.7±3.9）歲；體重51～64 kg，平均（55.6±5.9）kg；r-AFS分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、CT等輔助檢查及術(shù)后標(biāo)本病理檢查均證實(shí)為EMs；②術(shù)前至少半年無(wú)激素類(lèi)藥物治療史，無(wú)內(nèi)分泌病史，無(wú)腫瘤病史，無(wú)生育要求；③患者年齡為18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺肝腎嚴(yán)重疾病史；②有出血性傾向的患者；③患者處于妊娠或者哺乳期。兩組患者的年齡、體重、腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)分系統(tǒng)（r-AFS）評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者術(shù)前均完善婦科相關(guān)檢查，超聲了解子宮內(nèi)膜異位病灶情況，術(shù)中行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療，詳細(xì)觀察記錄并去除或者破壞肉眼能觀察到的內(nèi)膜異位病灶，分離粘連以到達(dá)正常的解剖結(jié)構(gòu)，行r-AFS評(píng)分。術(shù)后A組于月經(jīng)第3天行LNG-IUS放置[6]，患者排空膀胱，常規(guī)消毒后行婦科檢查以確定子宮情況如大小、位置、宮頸口方向，宮頸鉗夾起宮頸上唇，并使用子宮探針探查宮腔。開(kāi)啟LNG-IUS無(wú)菌包裝袋，放開(kāi)并拉動(dòng)尾絲，使緩釋系統(tǒng)在放置管內(nèi)緩慢進(jìn)入。觀察判斷定位塊位置，根據(jù)宮腔的深度進(jìn)行適當(dāng)固定，將緩釋系統(tǒng)的橫臂在滑塊到達(dá)手柄的標(biāo)記處時(shí)打開(kāi)。握持放置器，將滑塊在緩釋系統(tǒng)完全拉下后放出，將尾絲于距宮頸口2 cm處剪斷。在超聲監(jiān)測(cè)下判斷緩釋系統(tǒng)位置合理，消毒宮頸口后取出器械。B組于術(shù)后月經(jīng)第1天予以孕三烯酮口服，2.5 mg/次，且在3 d后予以孕三烯酮第2次服用，保持在之后每周相同兩天服用孕三烯酮，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

①血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP。②血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，生物素-親合雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)VEGF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組血清hs-CRP變化水平的比較

治療后兩組血清hs-CRP水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后A組血清hs-CRP水平較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2治療前后兩組VEGF變化水平的比較

治療后兩組血清VEGF水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后A組血清VEGF水平較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

EMs指子宮的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)部位發(fā)生改變，而出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位[7]。雖為良性病變，但引起盆腔疼痛、月經(jīng)失調(diào)及不孕等并發(fā)癥，給廣大婦女造成了嚴(yán)重的困擾。相關(guān)學(xué)者針對(duì)EMs的發(fā)病機(jī)制開(kāi)展研究[8]，目前認(rèn)為采用手術(shù)治療EMs能夠取得一定的療效且得到臨床的一致認(rèn)可，但部分學(xué)者認(rèn)為[9]，雖然手術(shù)治療有較高的有效率，但該治療手段存在一定缺陷。手術(shù)采取細(xì)胞減滅性的而非治愈性的療法，具有一定的復(fù)發(fā)概率，尤其是在保守性手術(shù)以后。故EMs的術(shù)后繼續(xù)治療是相當(dāng)重要的。就目前而言，國(guó)內(nèi)仍以予以藥物口服為主進(jìn)行EMs的術(shù)后繼續(xù)治療，口服藥物有避孕藥、孕激素、達(dá)那唑、內(nèi)美通等[10]，口服藥物雖有一定的療效，但其引起的一系列并發(fā)癥[11]如肥胖、性欲增加、痤瘡等使患者難以堅(jiān)持用藥。三烯-19-去甲睪酮的人工衍生物孕三烯酮[12]，作為目前后續(xù)治療的常規(guī)用藥，其作用依靠的機(jī)制[13]為抑制卵泡生成激素和黃體生成素釋放達(dá)到治療的目的，的確有一定程度的治療效果，但異位內(nèi)膜很難清除，故在改善盆腔粘連方面效果不佳。

作為本次研究的主要用藥， LNG-IUS的作用機(jī)制為其局部的孕激素效應(yīng)，局部高濃度的LNG抑制子宮內(nèi)膜合成雌激素受體，減弱血清雌二醇（E2）的作用，降低子宮內(nèi)膜對(duì)血循環(huán)中E2的敏感性，強(qiáng)力拮抗內(nèi)膜的增生作用，使子宮內(nèi)膜腺體萎退化以及萎縮，抑制血管的增生，達(dá)到使子宮體積減少和月經(jīng)量減少的目的，同時(shí)還能減少EMs的術(shù)后復(fù)發(fā)率。LNG-IUS在宮腔內(nèi)放置后能在5年內(nèi)緩慢穩(wěn)定地釋放低劑量左炔諾孕酮（20 μg/d），同時(shí)由于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在血循環(huán)中的濃度極低，僅為宮腔局部濃度的1/1000，故其對(duì)生殖健康沒(méi)有影響。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，hs-CRP水平在各種組織損傷以及某些原因引起的炎癥反應(yīng)中會(huì)明顯升高，可作為非特異性的炎癥標(biāo)志物。且糖蛋白VEGF首先分離于腫瘤細(xì)胞的分泌物中，在腫瘤血管生成方面起到相當(dāng)重要的誘導(dǎo)作用。據(jù)近年來(lái)學(xué)者分析[15]，EMs患者和子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜相較于正常的子宮內(nèi)膜而言，其血管的形成活性、密度以及表達(dá)程度都有顯著的增加?；颊咦訉m內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平的降低，能夠促使子宮內(nèi)膜的萎縮，加快病灶壞死，有利于提高治療效果，降低EMs的復(fù)發(fā)率。

本研究通過(guò)觀察比較兩組患者6個(gè)月后血清hs-CRP 和VEGF水平的變化情況，在一定程度上認(rèn)為在降低炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平方面，LNG-IUS較孕三烯酮具有更顯著的效果，在臨床上有較好的應(yīng)用前景。但該研究仍然存在一些缺陷，如其他相關(guān)指標(biāo)如CA125和激素E2等變化情況也能證實(shí)LNG-IUSA應(yīng)用于EMs術(shù)后患者的療效，進(jìn)一步增加結(jié)果的精確性和分析結(jié)論的科學(xué)性，使結(jié)論具有更高的可信度。

綜上所述，認(rèn)為L(zhǎng)NG-IUS在EMs術(shù)后患者中的應(yīng)用能夠有效降低炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，取得較好療效，具有良好的前景。但在今后的研究中還需要進(jìn)行不斷改進(jìn)，為該藥在臨床上的應(yīng)用提供更加完善的指導(dǎo)。

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（收稿日期：2016-09-22 本文編輯：顧雪菲）