周彩云教授治療干燥綜合征經(jīng)驗淺析

劉珊 郭穎 李偉偉 杜麗妍

周彩云教授治療干燥綜合征經(jīng)驗淺析

劉珊 郭穎 李偉偉 杜麗妍

文章介紹了周彩云教授治療干燥綜合征(Sj?gren's syndrome,SS)的經(jīng)驗。周彩云教授認為干燥綜合征病機之本為肝腎陰虛,與肺脾密切相關(guān),而瘀血貫穿始終。治療上培補肝腎陰液為本,滋肺陰,養(yǎng)脾氣,重視活血化瘀,針對其并發(fā)癥善于結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理甄別用藥。診療同時關(guān)注患者情志變化,積極對患者進行心理疏導(dǎo)。

干燥綜合征; 治療經(jīng)驗; 周彩云

干燥綜合征(Sj?gren's syndrome,SS)[1]是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性炎癥性自身免疫疾病,尚可累及多器官而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。臨床表現(xiàn)除有外分泌腺受累出現(xiàn)的眼干、口干外,系統(tǒng)損害如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化、白細胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少、腮腺炎等也較常見,據(jù)文獻報道SS患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害概率高達63%[1]。目前西醫(yī)缺乏根治療法,以對癥治療和替代治療為主[2]。中醫(yī)古籍中沒有干燥綜合征相對應(yīng)的病名,當(dāng)代中醫(yī)名家路志正教授在對歷代醫(yī)籍研究整理基礎(chǔ)上,結(jié)合自己多年豐富的臨床經(jīng)驗,于1989年提出“燥痹”病名,并指出干燥綜合征屬于中醫(yī)“燥痹”范疇[3],使本病的中醫(yī)病名逐漸歸于統(tǒng)一。

周彩云教授是全國老中醫(yī)藥專家房定亞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科主任,長期從事風(fēng)濕病的中醫(yī)研究,在運用中醫(yī)辨證治療干燥綜合征方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將周彩云教授治療干燥綜合征經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝腎陰虛是SS病機關(guān)鍵,治療當(dāng)著眼肝腎

干燥綜合征以女性多見,男女比例為1∶9～1∶20,發(fā)病年齡多在40～50歲[1],即以圍絕經(jīng)期女性為主。周教授通過長期大量觀察,發(fā)現(xiàn)干燥綜合征患者,除干燥表現(xiàn)外,多具有情緒煩躁、月經(jīng)量少、大便干結(jié)、舌紅少苔等陰虛表現(xiàn),其根本在于肝腎陰液虧少。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“女子以肝為先天”。肝主疏泄、主藏血,“體陰而用陽”,其“在竅為目,在液為淚”、與沖脈相通。若肝血充足,肝氣得以潤養(yǎng),則氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利、“精明”滑潤、情志舒暢、沖脈血盛。腎為“五臟陰陽之本”,其“在液為唾”;腎陰為一身陰氣之源,具有涼潤、寧靜的作用,使形體潤澤而有生機,精神寧靜而內(nèi)守。若腎陰充盛,則陰精充養(yǎng)臟腑形體官竅,機體涼潤而不燥,情志平和而不擾;唾液化生有源,潤澤口腔,滋潤食物。肝腎同源,精血互生,相互為用。若肝腎陰虧,陰血不充,則肝氣亢逆,情緒煩躁易怒,躁怒郁而化火,郁火灼陰,則肝腎陰液愈虧,不能灌溉臟腑形體官竅,機體失去陰液滋潤,則燥象從生,正如《素問玄機原病式》言：“凡諸燥癥,皆火灼真陰,血液衰少?！庇钟小饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“年四十,而陰氣自半也”“六七,三陽脈衰于上……太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”,圍絕經(jīng)期婦女多因年老體衰,天癸漸竭,真陰虛損,肝腎精血虧虛,形成陰虛精虧的病理基礎(chǔ)[4]?！熬獖Z而燥生”(《類證治裁》),“燥盛則干”,故出現(xiàn)口干、眼干、皮膚干燥等一派燥熱之象,正如《會心錄》曰：“內(nèi)傷之燥,本于腎水之虧,精血之弱,真陰之涸?！惫手懿试平淌谡J為干燥綜合征的病機之本即肝腎陰虛。

周師臨證常用枸杞子、生地黃、山茱萸、山藥,取杞菊地黃丸之意,重補陰液之本,如《會心錄》云“若腎陰充足,則四臟可以灌溉,燥無自而生也”;同時山茱萸酸澀、微溫,既能益精,又可助陽,則“陰得陽助,則泉源不竭”,同時微微鼓舞腎氣,防止陰藥凝滯之弊。

2 肺脾二臟與SS密切相關(guān),用藥需顧護肺脾

肺為“華蓋”,主行水,肺氣的宣發(fā)肅降推動全身水液的布散,其在體合皮,在竅為鼻,在液為涕,與喉相通。若肺津充足、肺氣通利,布散津液于皮毛鼻咽,則皮毛鼻竅咽喉濡養(yǎng)其中,潤澤而有生機。若感受秋燥、肝郁化火、脾虛生濕化熱、虛火內(nèi)灼等,致肺陰耗傷、肺氣不利,外不能濡養(yǎng)膚竅,內(nèi)不能灑陳于六腑[5],出現(xiàn)皮膚干燥、鼻干而痛、咽喉干澀等。脾居中焦,為水液升降輸布的樞紐,凡水液的升騰下達,均賴于脾氣的轉(zhuǎn)輸,即“氣能行津”。脾開竅于口,唇為其華,涎為其液。若脾氣虧虛,輸轉(zhuǎn)無力,津液失布,凝聚生痰,困阻中焦,脾氣不升,水濕不運,布散失司,則口唇失于潤澤濡養(yǎng),出現(xiàn)口干唇燥。故干燥綜合征患者的皮膚干燥、咽干鼻燥、口唇干澀與肺脾的生理功能失調(diào)密切相關(guān),故周師認為干燥綜合征與肺脾密不可分。

“肺為嬌臟”“喜潤惡燥”,周師通過臨證得出經(jīng)驗：干燥綜合征患者的皮毛鼻咽干燥雖責(zé)之肺陰虧虛、肺氣不利,但若燥去津復(fù)、肺葉涼潤,則肺氣便得通利,宣發(fā)肅降之職得以恢復(fù),故善用北沙參、麥冬、石斛等甘寒之品柔潤肺胃之陰、清降肺胃燥熱,肺津充足,肺氣得利,宣散水液,則膚竅潤澤。同時選生黃芪、茯苓、薏苡仁健脾益氣,即補脾以生氣,益氣以散津[6],恢復(fù)脾輸轉(zhuǎn)水液之職,以達周流灌溉之意;同時茯苓、生薏米清熱利濕,杜脾之轉(zhuǎn)輸失司致水液停聚或郁久化熱之弊。

3 瘀血內(nèi)阻為重要的致病因素,涼血活血貫穿始終

“燥痹”患者肝腎陰虛為本,陰液常為不足。脈道失于陰液柔潤而僵化,血脈不利,血液滯停為瘀;陰虛燥熱煎煮陰津,“血受熱則煎熬成塊”(《醫(yī)林改錯·積塊》),瘀血由生,則貫穿始終。瘀血既成,又成為新的致病因素“有瘀血則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”(《血證論》),則形體官竅失潤,燥象愈盛。同時,燥熱瘀血滯結(jié)脈道,一則暗耗陰血,二則脈道阻滯不通使陰液布散不能[7]。最終,陰虧、燥熱、瘀血三者互為生怨,則病勢纏綿難愈。

周師認為對于干燥綜合征瘀血的治療,應(yīng)以涼血活血為基本治法,選用赤芍、紅花、牡丹皮、白芍,四藥相合,一來活血化瘀、恢復(fù)水津運行道路,即“瘀去則不渴”(《血證論》),二來清熱涼血、防燥熱煎煮血液成塊;同時白芍入肝經(jīng),養(yǎng)肝血,肝血充盛,則肝氣得以涵養(yǎng),沖和暢達,心情舒暢。

4 針對SS并發(fā)癥,結(jié)合現(xiàn)代藥理甄選用藥

干燥綜合征為結(jié)締組織病,常伴有腺體外多系統(tǒng)損傷,周彩云教授運用中醫(yī)理論,借鑒中藥藥理研究成果,對于干燥綜合征常見并發(fā)癥的治療頗有心得。如治療干燥綜合征繼發(fā)貧血患者,遵“精血同源”“氣能生血”之意,臨證善用黃芪、黨參、當(dāng)歸、阿膠、鹿角膠等益氣生血、補血填精之品。對于合并白細胞減少者,選地榆、女貞子等以升白,現(xiàn)代藥理研究示,地榆中鞣質(zhì)和皂苷類成分是其發(fā)揮升白效果的主要活性成分[8],女貞子中齊墩果酸可升高放化療所致的白細胞減少[9]。合并腮腺炎者,周師認為其因“燥痹”日久,燥熱客于少陽,少陽熱盛,結(jié)于雙頤而發(fā),故選用清熱解毒、散結(jié)消腫之品,如夏枯草、蒲公英、皂角刺、山慈菇等,并加大清熱涼血化瘀藥品之力,同時加柴胡引藥入經(jīng),直達病所。合并肺間質(zhì)纖維化者,多選用抗肺纖維化作用的中藥[10-13],如紅景天、雪蓮、丹參、五味子等。

5 典型案例分析

患者,女,50歲,2016年8月5日初診?；颊呖诟伞⒀鄹?年余,伴雙手及右膝關(guān)節(jié)疼痛半年余?；颊?014年4月出現(xiàn)口干、眼干,未予特殊重視,同年8月份體檢發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子126.59 IU/L,遂于外院就診,實驗室檢查示：ANA 1∶320(+)、抗SSA抗體(+)、抗 SSB抗體(+)、重組 Ro-52抗體(+),非刺激性唾液流量(+),診斷為原發(fā)性干燥綜合征,曾口服醋酸潑尼松、甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹、白芍總苷膠囊等西藥,癥狀未見明顯改善,后患者為求中醫(yī)治療就診于周師門診。診見：口干,常需飲水,干燥食物難以下咽,需大量水送服,雙眼干澀不適,鼻干,皮膚無明顯干燥,雙手多關(guān)節(jié)及右膝關(guān)節(jié)疼痛,心煩,面色少華,周身乏力,食少,眠可,大便干結(jié)。舌質(zhì)黯、苔薄黃少津,脈沉細澀。血常規(guī)示：血紅蛋白94 g/L。中醫(yī)診斷：燥痹,證屬肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。治以滋補肝腎、養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛,處方：枸杞15 g、生地黃20 g、山茱萸15 g、鹿角膠8 g、桑椹15 g、生黃芪 30 g、麥冬15 g、石斛20 g、茯苓 30 g、白芍30 g、當(dāng)歸 20 g、赤芍15 g、紅花9 g、金銀花15 g、豨薟草30 g、雞血藤15 g、生甘草6 g,14劑,每日1劑,水煎服,早晚兩次溫服。

2016年8月19日二診：口眼及鼻干燥均較前減輕,進食干燥食物仍需水送服,雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕,右膝仍疼痛,心煩及乏力明顯緩解,納可,大便略溏。舌質(zhì)暗,苔薄黃少津,脈細澀。血常規(guī)示：血紅蛋白102 g/L。處方：于上方去質(zhì)潤之當(dāng)歸,改生地黃15 g、鹿角膠6 g,加川牛膝12 g、桑寄生9 g加強活血健骨之力。14劑,每日1劑,水煎服,早晚兩次溫服。

2016年9月13日三診：患者訴近日受涼偶有咳嗽,少量黃痰不易咳出,口干眼干明顯減輕,自覺口中有津液,進食干燥食物需少量水送服,未覺鼻干,雙手關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,偶有心煩,少量運動后仍不覺乏力,納可,大便成型。舌質(zhì)暗,苔薄黃。血常規(guī)示：血紅蛋白109 g/L。處方：于上方去鹿角膠、石斛,加甘寒之蘆根30 g、竹茹10 g,7劑,每日1劑,水煎服,早晚兩次溫服。

2016年9月20日四診：患者訴咳嗽明顯減輕,口干眼干明顯好轉(zhuǎn),雙手關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛均不明顯,不乏,納眠可,二便調(diào)。舌黯,苔薄白。處方：枸杞15 g、生地黃10 g、山茱萸 15 g、麥冬 15 g、石斛 20 g、茯苓 30 g、白芍 30 g、生黃芪20 g、赤芍12 g、紅花9 g、雞血藤15 g、生甘草6 g,14 劑,每日1劑,水煎服,早晚兩次溫服?，F(xiàn)患者繼續(xù)門診隨診,隨證加減化裁,癥狀未見明顯反復(fù)。

按 患者50歲,正值圍絕經(jīng)期,肝腎陰虛,精血虧少,津液不充。周師緊緊抓住這一根本病機,從培補肝腎陰液入手,加用甘寒生津之品,佐以涼血活血藥物為治療主線,并根據(jù)患者癥狀隨證加減。因陰液虧虛,瘀血阻絡(luò),經(jīng)脈不通,關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),故關(guān)節(jié)疼痛,在主方基礎(chǔ)上加入金銀花、豨薟草、雞血藤療痹通絡(luò);患者血紅蛋白偏低,乏力,加入鹿角膠、桑葚、生黃芪益氣生血、補血填精。二診患者膝關(guān)節(jié)疼痛仍明顯,故加入川牛膝引藥下行、直達病所,桑寄生以加強補腎健骨之力;患者訴服藥后大便略溏,考慮當(dāng)歸、生地黃易引起大便溏泄,故去當(dāng)歸,生地黃減量。三診患者出現(xiàn)咳嗽,因血紅蛋白已逐步上升,故去溫燥之鹿角膠,加用甘寒入肺經(jīng)的蘆根、竹茹清肺止咳化痰。四診患者癥狀緩解明顯,予滋陰潤燥方繼續(xù)調(diào)理,鞏固療效。

干燥綜合征是一種全身性、慢性的自身免疫性疾病,患者長期口眼干燥或伴多系統(tǒng)損害等,對生活質(zhì)量影響較大,不可避免地增加心理負擔(dān),精神壓力隨之增大,造成情緒上的焦慮、抑郁等。周師臨證時注意到患者的情志變化,多注重與他們積極進行情感交流與溝通,疏導(dǎo)心理,予患者戰(zhàn)勝疾病的信心,喚起他們的積極情緒,從而提高臨床療效。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.027

2016-12-14)

(本文編輯：王馨瑤)

國家中醫(yī)藥管理局“十二·五”中醫(yī)痹病學(xué)重點學(xué)科建設(shè)項目(CM2014GD1028)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[劉珊、李偉偉(碩士研究生)];中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科[郭穎(碩士研究生)、杜麗妍]

劉珊(1992-),女,2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病。E-mail：liush0403@126.com

杜麗妍(1979-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病。E-mail：dlyan@sina.com