仲建剛

黃芪桂枝五物湯治療老年病心得

仲建剛

針對(duì)老年病多精氣虧虛,氣血陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和,易產(chǎn)生風(fēng)、痰、瘀的特點(diǎn),運(yùn)用黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng),固衛(wèi)和營(yíng),調(diào)和陰陽(yáng),治療老年病中常見(jiàn)的骨科退行性病變、汗證、老年皮膚瘙癢癥、老年性水腫,取得良好的療效。

黃芪桂枝五物湯; 骨科退行性病變; 汗證; 老年皮膚瘙癢癥; 老年性水腫;中醫(yī)治療

黃芪桂枝五物湯始載于東漢時(shí)期“醫(yī)圣”張仲景的名著《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》：“血痹,陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之?！逼渲髦沃灾饕怯捎跉庋蛔?營(yíng)衛(wèi)不和而復(fù)感風(fēng)寒濕等邪氣,使邪滯經(jīng)脈,血行不暢而引起的疾病。其作為經(jīng)典方藥,已廣泛用于臨床各種疾病的治療[1]。老年人因精氣虧虛,氣血不足,陰陽(yáng)失去平衡,產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物[2],影響自身臟腑、經(jīng)絡(luò)功能,其生理、病理特點(diǎn)與血痹的病機(jī)相吻合。黃芪桂枝五物湯具有益氣溫陽(yáng),固衛(wèi)和營(yíng),溫經(jīng)通痹,調(diào)和陰陽(yáng)之功,應(yīng)用其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)之特征,治療老年病,有較好的臨床效果,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 骨科退行性病變

隨著年齡的增長(zhǎng),人體的關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉出現(xiàn)不同程度的退化、變性、增生,導(dǎo)致局部炎癥、水腫,從而引起疼痛、麻木、活動(dòng)受限等癥狀。中醫(yī)把這類(lèi)癥狀歸屬為“痹癥”范疇。蓋由素體營(yíng)衛(wèi)虛弱又外感風(fēng)寒或年長(zhǎng)氣血漸虧致使氣血周流不暢、凝滯,血不榮筋所致。氣虛則輸布無(wú)力,化源不足,影響氣的溫煦、熏膚作用,而致疼痛、麻木之癥。血虛不能濡潤(rùn)肌膚則出現(xiàn)麻木。損傷失治,瘀血停留,日久化痰,痰瘀交錯(cuò),閉阻經(jīng)脈,氣血不得宣暢,則關(guān)節(jié)疼痛,肌膚麻木。上述諸因,加之風(fēng)寒濕邪乘虛入侵,氣血滯澀更甚,則疼痛、麻木亦甚。

《素問(wèn)·痹論篇》云：“所謂痹者,各以其時(shí),重感于風(fēng)寒濕之氣也?！备鸷樵凇吨夂蠓健分兄赋?對(duì)痹證治療主要應(yīng)以辛溫活血為主。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃芪桂枝五物湯具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化[3-4],改善微循環(huán)及血液流變學(xué)[5],營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[6]的作用。

筆者運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減,取其益氣和血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),逐痹通絡(luò)之效,治療骨科退行性病變,凡證屬氣虛血滯、營(yíng)衛(wèi)不和者,不論何證,皆可選用本方。臨床治療主張辨病辨證相結(jié)合,隨證加減,臨床上若見(jiàn)肢體麻木、神疲乏力者,重用黃芪,加當(dāng)歸、雞血藤、黃精;若肢體麻木,伴畏寒肢冷,少氣乏力,重用桂枝,加附子;若見(jiàn)肢體疼痛,拘急明顯者,重用白芍,加木瓜;疼痛嚴(yán)重者,加姜黃;病變部位在上者可酌加川芎、當(dāng)歸、葛根、羌活;部位在下者可酌加杜仲、獨(dú)活、牛膝、桑寄生等;對(duì)于病情纏綿,反復(fù)發(fā)作的病人可加用全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò)。朱丹溪曰：“麻是氣虛,木是濕痰死血?！币颉澳尽睘闈裉叼鲅郎?陽(yáng)氣虛敗所致,故對(duì)“木”甚者加川烏、草烏、肉桂以增強(qiáng)其溫陽(yáng)除痹之功。

病案：患者,男,68歲,退休公務(wù)員,2012年3月21日就診。平素體弱多病,3日前因受涼出現(xiàn)腰痛伴左下肢麻木,腰部活動(dòng)或負(fù)重則加重。查體：面色黃,舌淡苔白,脈沉略緊。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)45度,加壓試驗(yàn)(+),左小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)麻木不仁。腰椎MRI顯示：腰3/4、4/5椎間盤(pán)突出。辨證：素體體虛,氣血不足,感受風(fēng)寒,邪滯經(jīng)絡(luò),治以溫經(jīng)通絡(luò),益氣和營(yíng),祛痹止痛。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g、桂枝 10 g、白芍 10 g、獨(dú)活 10 g、丹參 18 g、伸筋草15 g、地龍10 g、杜仲 10 g、桑寄生 10 g、川芎 6 g、生姜 6 g、大棗10 g,水煎服。7劑后自覺(jué)腰痛腿麻明顯減輕,繼服原方14劑,腰痛、腿麻消失,腰部活動(dòng)自如。方中黃芪、丹參、川芎、地龍補(bǔ)氣活血,桂枝、白芍、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),杜仲、桑寄生、獨(dú)活、伸筋草補(bǔ)腎壯筋骨,祛風(fēng)濕止痹痛。

2 汗證

《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》謂：“其自汗者,無(wú)時(shí)而濈濈然出,動(dòng)則為甚,屬陽(yáng)虛,衛(wèi)氣之所司也。盜汗者,寐中而通身如浴,覺(jué)來(lái)方知,屬陰虛,營(yíng)血之所主也。”汗證,在老年人中是一個(gè)常見(jiàn)的病癥。《內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣自半也。”年逾四十精氣即已大為衰減,進(jìn)入老年后則精氣衰減更甚。加之老年人基礎(chǔ)病多,多長(zhǎng)期患病,遷延難愈,易耗氣傷陰,出現(xiàn)氣陰兩虛,衛(wèi)弱營(yíng)耗,營(yíng)衛(wèi)不和,陽(yáng)加于陰,汗出不止的情況。汗為心液,故這類(lèi)病癥在心臟介入、支架植入、搭橋及安裝起搏器術(shù)后的患者中尤其多見(jiàn)。

以黃芪桂枝五物湯加減,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),益氣固衛(wèi),養(yǎng)陰斂汗,對(duì)陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和引起的汗證均可應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)證實(shí),黃芪桂枝五物湯具有抗心肌缺血作用[7]。臨證時(shí)應(yīng)分清氣虛、陽(yáng)虛、血虛、陰虛出汗特點(diǎn)：氣虛動(dòng)輒汗出,神倦乏力,脈濡;陽(yáng)虛汗出,形寒肢冷,面色白,苔白,脈細(xì);血虛汗出,面色白,有出血、貧血史或營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病,舌淡,脈細(xì);陰虛多為盜汗,舌紅口干,手足煩熱,脈細(xì)小數(shù)。實(shí)際應(yīng)用中,氣虛甚,重用黃芪,加黨參;陰虛甚,重用白芍,加生地、黃精;血虛甚,白芍改赤芍,加當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤;陽(yáng)虛甚,重用桂枝;一般加用煅龍牡、碧桃干等固澀收斂之品;老年汗證病人,一般多煩躁不寐,可加用柏子仁、酸棗仁等寧心安神之品。

病案：患者,男,90歲,離休干部,2016年7月18日就診?；颊?年前因“冠心病”植入冠狀動(dòng)脈支架5枚,2個(gè)月前因胸悶痛,行冠脈造影后又植入支架一枚,術(shù)后無(wú)論晝夜,均微微汗出,夜間明顯,氣短乏力,心悸,不耐久動(dòng),口干,大便干結(jié),夜寐不安,舌質(zhì)淡,苔少,少津,脈細(xì)弱。辨證為“汗證”,乃年老久病,精氣不足,復(fù)又耗傷陰血,遂致氣陰兩傷,營(yíng)衛(wèi)不和,治以益氣養(yǎng)陰,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),養(yǎng)心安神。黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪30 g、桂枝8 g、白芍10 g、赤芍10 g、丹參18 g、當(dāng)歸 10 g、雞血藤 20 g、煅龍牡各30 g、碧桃干15 g、茯神10 g、炙遠(yuǎn)志6 g、酸棗仁24 g、大棗10 g、生姜6 g、炙甘草6 g,水煎服。三劑,汗出減輕,口干明顯,乏力,夜寐不安,白芍改15 g,加五味子10 g、太子參15 g、柏子仁24 g,5劑,汗出漸止,口干減輕,睡眠較前好轉(zhuǎn),守方繼服14劑,諸證漸愈。方中黃芪、白芍、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤益氣養(yǎng)陰生脈;桂枝、白芍合用,一收一散,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);桂枝、甘草辛甘化陽(yáng);芍藥、甘草酸甘化陰,寓補(bǔ)陰求陽(yáng)之意;重用龍骨、牡蠣潛陽(yáng)斂陰;碧桃干收澀斂汗;丹參、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁活血養(yǎng)心安神。

3 老年皮膚瘙癢癥

老年皮膚瘙癢癥是一種自覺(jué)瘙癢而無(wú)原發(fā)損害的皮膚病,由于不斷搔抓,可見(jiàn)抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變等繼發(fā)損害。癢感時(shí)輕時(shí)重,短者僅數(shù)分鐘,長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)小時(shí),甚至徹夜不寧,難以遏止,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多是由于激素水平生理性下降,皮膚老化萎縮,皮脂腺和汗腺分泌功能的減退,使皮膚含水量減少,缺乏皮脂滋潤(rùn),易受周?chē)h(huán)境因素刺激誘發(fā)等所致[8]。對(duì)癥治療止癢效果往往不佳,且停藥后易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“風(fēng)瘙癢”?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》認(rèn)為“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?而俱往來(lái),在皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”。說(shuō)明老年人臟腑氣血虧虛,生風(fēng)化燥,致肌膚失養(yǎng),加之秋冬季節(jié),天氣干燥寒冷,風(fēng)寒之邪外襲,內(nèi)外合邪,致使皮膚干燥或肌膚甲錯(cuò),皮膚瘙癢、脫屑等。

故血虛風(fēng)燥是其主要病機(jī),治療以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢為主。但在治療中除滋陰養(yǎng)血、和營(yíng)潤(rùn)燥外,切不可忽視益氣之法,只有臟腑之氣充盈,才能化水谷之氣為精血,并推動(dòng)其輸布于四肢百骸而濡養(yǎng)肌膚。黃芪桂枝五物湯補(bǔ)虛固表、和營(yíng)祛風(fēng),實(shí)驗(yàn)表明,其可拮抗組胺釋放,有明顯的止癢作用[9]。臨床喜加用當(dāng)歸、蟬蛻、烏梅調(diào)整患者體質(zhì),蟬蛻性味甘、咸、涼,質(zhì)輕,具有疏風(fēng)清熱,透疹止癢作用,《本草崇原》曰“蛻者,褪脫之意”,用于“皮膚隱疹,一切風(fēng)熱之證,取而用之”。烏梅酸澀收斂,化陰生津。亦常用熟地黃、黃精滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥;白蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。久病不愈,可加強(qiáng)活血通絡(luò),并酌加地龍、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)。

病案：患者,女,86歲,退休工人,2015年10月17日就診。近1年來(lái),雙下肢瘙癢,夜間明顯,撓后覺(jué)舒,余無(wú)不適,反復(fù)使用尿素軟膏、皮炎平等外擦,當(dāng)時(shí)有效果,但不久即復(fù)發(fā)。觀其形體偏瘦,舌淡,略有紫氣,苔白,津少,脈細(xì)。局部皮膚干燥,無(wú)皮疹,局部有抓痕、出血。辨證為“風(fēng)瘙癢癥”,乃氣血虧虛,血虛風(fēng)燥,治以益氣養(yǎng)血,祛風(fēng)止癢,黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪30 g、桂枝6 g、赤芍10 g、大棗10 g、雞血藤20 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 8 g、牛膝 10 g、防風(fēng)8 g、地膚子10 g、蟬蛻6 g、炙甘草5 g。方以黃芪益氣固衛(wèi)為君;桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)為臣,助黃芪達(dá)表而行氣血;佐芍藥養(yǎng)血和營(yíng),助黃芪以斂陰固表;生姜辛散,大棗甘溫,姜棗同用以增強(qiáng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之力,雞血藤、當(dāng)歸、川芎、熟地黃助芍藥養(yǎng)陰生血,防風(fēng)、蟬蛻、地膚子祛風(fēng)止癢,牛膝引藥下行,諸藥合用,補(bǔ)虛固表、和營(yíng)祛風(fēng),對(duì)老年性皮膚瘙癢癥正為適宜。5劑后瘙癢減輕,自訴抓撓次數(shù)明顯減少,加三七10 g、地龍12 g加強(qiáng)行血活血,搜風(fēng)通絡(luò)力度,14劑后癥狀消失。后隨訪2個(gè)月,未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 老年性水腫

老年人心、肺、肝、腎及神經(jīng)內(nèi)分泌功能隨年齡增長(zhǎng)而衰退,機(jī)體組織結(jié)構(gòu)也發(fā)生退行性變化,血管硬化、彈性降低、毛細(xì)血管通透性也有所增高、皮膚松弛、肌肉萎縮、組織間隙的順應(yīng)性及彈性降低,靜脈血管擴(kuò)張,靜脈回流障礙,內(nèi)分泌系統(tǒng)功能狀態(tài)和機(jī)體代謝率趨于下降,皮下黏多糖類(lèi)增加,易引起黏液性水腫。主要表現(xiàn)為下肢對(duì)稱(chēng)性可凹性水腫,伴有下肢發(fā)脹、發(fā)緊、沉重或疼痛等感覺(jué),尤其長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后更易出現(xiàn)。這類(lèi)患者經(jīng)檢查化驗(yàn),無(wú)器質(zhì)性病變。使用利尿劑,可能有效,但一段時(shí)間后浮腫反復(fù)如舊。

患者一般脈多虛弱緩澀,舌多淡白,舌下多靜脈曲張,或舌邊有瘀點(diǎn),足冷重著,行動(dòng)不便,中醫(yī)辨證屬“水腫—陰水”范疇,癥屬陽(yáng)虛氣弱血瘀水腫。《醫(yī)宗金鑒·水腫脹滿》說(shuō)：“虛人水腫者,土虛不能制水也,水雖制于脾,實(shí)統(tǒng)于腎,腎本水臟,而元陽(yáng)窩焉,命門(mén)火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養(yǎng)脾土,則陰不從陽(yáng),而精化為水,故水腫之證多屬火衰也?！惫湃酥^“血不利則為水”,人之氣血津液,貴在流通,胡鐵城以益氣活血利水為法,治療老年性水腫,療效確切[10]。黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣溫陽(yáng)活血,加用牛膝、紅花、川芎活血,薏苡仁、木瓜淡滲利水,舒筋活絡(luò),諸藥合用,氣復(fù)血行,水腫盡祛。臨證中常重用黃芪補(bǔ)氣,川芎活血行血;老年人亦可見(jiàn)陰虛血瘀(謂之“干血”)而導(dǎo)致的水腫,常養(yǎng)陰、活血相配伍治療。

病案：患者,男,71歲,退休工人,2009年12月30日就診。雙下肢浮腫2年,晨輕暮重,雙下肢沉重,乏力不耐行走,下肢青筋暴露,踝關(guān)節(jié)以下膚色紫暗,時(shí)有瘙癢,舌淡,有紫氣,苔白,脈澀。辨證為老年精氣虧虛、氣血虛少、血脈不和,擬黃芪桂枝五物湯加減：生炙黃芪各20 g、當(dāng)歸10 g、金銀花藤20 g、赤白芍各10 g、炙桂枝10 g、懷牛膝10 g、木瓜10 g、虎杖20 g、紅花10 g、生薏苡仁20 g、紅棗6 g、生姜6 g。 諸藥合用,益氣活血,化濕利水。一周后復(fù)診,下肢浮腫、沉重感明顯減輕,行走較前輕松不少,皮膚瘙癢亦有減輕,膚色仍紫暗,原方加三七粉5 g沖服。14劑后除踝關(guān)節(jié)以下膚色紫暗改善不明顯外,余癥皆消失,行如常人。半年后又有復(fù)發(fā),自行按原方服用仍有效。

5 結(jié)語(yǔ)

黃芪桂枝五物湯藥味組成僅5味,而且3味屬既食又藥品種,無(wú)毒副作用,適合老年人使用。方中黃芪為君藥,甘溫補(bǔ)氣,通營(yíng)衛(wèi)二氣,桂枝辛散溫通,能振奮氣血,溫經(jīng)散寒止痛,活血通絡(luò),芍藥和營(yíng)理血,生姜、大棗甘溫補(bǔ)中,5藥合用具有溫、補(bǔ)、通、調(diào)的作用,切合老年病多虛、多瘀,陰陽(yáng)失和的生理病理特點(diǎn)。臨床上辨證為氣血虧虛,衛(wèi)陽(yáng)不足,營(yíng)衛(wèi)失和,陰陽(yáng)失調(diào),血行澀滯,筋脈失養(yǎng)的老年病,均可根據(jù)患者具體情況的不同,把握其主要病機(jī),辨證施治,使用黃芪桂枝五物湯隨證化裁,尊其法而不泥其方,遣其方而不囿其藥,靈機(jī)圓活,合理變通,這也體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的精髓。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.033

2016-08-30)

(本文編輯：王馨瑤)

210029 南京,江蘇省中醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

仲建剛(1978-),碩士,主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)老年病。 E-mail：zhongjg1978@163.com