葉桂治痢五法淺析

皇玲玲 趙曉峰 郭海 宗巖

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葉桂治痢五法淺析

皇玲玲 趙曉峰 郭海 宗巖

總結(jié)清代名醫(yī)葉天士治痢經(jīng)驗(yàn)，有辛開苦降法、酸苦泄熱法、清熱解毒法、酸甘化陰法、溫補(bǔ)法五法，對這五法逐一進(jìn)行探討。以期對潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及放射性結(jié)腸炎這些現(xiàn)代疾病的治療提供臨床指導(dǎo)。

葉桂； 痢疾； 臨證經(jīng)驗(yàn)

葉桂，字天士，號香巖，別號南陽先生。清代，蘇州人，是中國醫(yī)學(xué)史里程碑式人物，開創(chuàng)了衛(wèi)氣營血辨證體系。這個(gè)時(shí)期，對痢疾的診治也已形成較為完整的思辨體系。葉天士對該病頗有見地，《臨證指南醫(yī)案》記錄了大量痢疾診治案例。近年來隨著疾病譜的變化，潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及放射性結(jié)腸炎的發(fā)病率逐年增高，成為消化內(nèi)科的常見難治病。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重，膿血便，均可參照痢疾辨證論治。所以研究葉天士辯治經(jīng)驗(yàn)有重要的臨床指導(dǎo)意義。現(xiàn)就其關(guān)于治痢心得體會介紹如下。

1 辛開苦降法

葉氏首推辛開苦降法。該法源于《素問·至真要大論》，云：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦之下。”提出了辛溫藥與苦泄藥合用可調(diào)治陽明的說法。張仲景創(chuàng)制的“半夏瀉心湯”及其類方，是辛開苦降法的代表方。葉天士將該法融匯貫通，化裁出多個(gè)治療脾胃及濕熱諸疾的瀉心湯類方，靈活運(yùn)用于臨床。如《臨證指南醫(yī)案》用辛開苦降法主治的60個(gè)案例，選用瀉心湯類方用于痰熱痹阻的痞證，用于濕熱內(nèi)結(jié)、肝風(fēng)犯胃等導(dǎo)致的嘔吐，用于濕熱阻滯的反胃，用于上不能食且下不得便的關(guān)格，用于酒熱郁傷與暑穢外侵的胃痛，用于濕熱瘧疾或瘧疾的某一階段，用于濕熱痢疾，用于情志所傷而致肝胃不和，用于厥陰熱證吐蛔，用于濕熱內(nèi)陷、神識如蒙，用于濕熱困脾的脾癉，濕熱郁阻中焦的肢厥等[1]。

《臨證指南醫(yī)案·痢》中描述“吾吳濕邪害人最廣”，地處南方，葉天士非常重視濕邪致病因素?！傲〖补欧Q滯下，惟夏秋暑濕夾積者居多”“夏季痢癥，多是濕熱食積”“痢癥濕熱，皆是夏令伏邪”，指出了該病的季節(jié)性，且夏季濕熱實(shí)證者為多，而暑濕、濕熱又是重要的致病因素。“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)”“濕熱下痢，必用苦辛寒為治”，指出濕熱為患，中焦易痞結(jié)，治以苦辛寒，明確提出了辛開苦降法。其認(rèn)為“辛以開之，苦以降之”，并認(rèn)為“苦能驅(qū)熱除濕，辛能開氣宣濁”。本法不僅起調(diào)和寒熱，散結(jié)降逆的作用。其主要作用還在于調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降，促進(jìn)運(yùn)化水濕，而氣行則濕行，氣化則濕化，故能收到較好效果[2]。

有研究表明，辛開苦降的半夏瀉心湯可顯著對抗應(yīng)激性胃黏膜損傷，其抗損傷發(fā)生的機(jī)制之一可能是通過升高胃黏膜中表皮生長因子、前列腺素的含量，增強(qiáng)對胃黏膜保護(hù)作用[3]。據(jù)報(bào)道，半夏瀉心湯治療急慢性胃炎、消化性潰瘍的作用，主要與黃芩苷、鹽酸小檗堿對幽門螺桿菌的抑制作用有關(guān)[4-5]。黃芩中的主要有效成分為黃酮類化合物黃芩苷，其具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗變態(tài)等作用[6-7]。黃連的主要有效成分小檗堿具有較強(qiáng)的抗菌、抗?jié)?、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用[8-9]。說明半夏瀉心湯可以從免疫、氧化應(yīng)激及調(diào)節(jié)胃腸激素等方面，通過神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道分泌和運(yùn)動(dòng)，修復(fù)胃腸黏膜屏障，減少黏膜炎性細(xì)胞浸潤，促進(jìn)潰瘍愈合[10]。

2 酸苦泄熱法

酸苦泄熱法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”張仲景創(chuàng)制了烏梅丸、黃連阿膠湯、黃芩湯等酸苦泄熱法的代表方，開創(chuàng)了臨床運(yùn)用先河。葉天士師古而不泥古，將該法靈活應(yīng)用于各種病證中?？v觀《臨證指南醫(yī)案》，葉氏酸苦泄熱法主要由黃芩、黃連、烏梅、芍藥4味藥組成，且主要用于暑濕或濕熱所致的多種病證，如痞、嘔吐、瘧、痢、暑等[11]。有作者通過烏梅在方劑配伍中的功效及葉天士在臨證指醫(yī)案中運(yùn)用發(fā)揮，論證了烏梅為酸泄之品，并非酸收，烏梅酸泄之功有助于濕濁排出[12]。葉天士認(rèn)為暑濕熱、濕熱致痢最廣，針對暑濕熱痢，暑熱易致津氣耗傷，故予甘酸之品以益氣斂津，酸苦之品以泄熱生津，方以連梅湯為代表。酸苦泄熱可清有余之熱，補(bǔ)不足之陰。針對濕熱痢，葉氏取黃芩湯、芍藥湯、烏梅丸之意。以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，芍藥調(diào)和營血，共奏酸苦泄熱之功。針對溫邪致痢，邪伏厥陰，易致變痙，常以黃芩、黃連、白芍酸苦酸泄以泄熱生津。有研究表明酸苦味之品合用，既瀉相火及脾胃之火、降肝中陽熱以降熱盛之氣，又能堅(jiān)陰生津[13]。

體外實(shí)驗(yàn)提示黃連和烏梅水提液能夠有效抑制產(chǎn)氣莢膜梭菌和金黃色葡萄球菌的生長，輕微促進(jìn)干酪乳桿菌的生長[14]。對五倍子、兒茶、烏梅、黃連和黃芩的體外抗菌效果進(jìn)行比較提示五種中藥對28株腸球菌的抑菌作用均較好[15]。黃芩、黃連、烏梅、金銀花、敗醬草對產(chǎn)β—內(nèi)酰胺酶細(xì)菌有不同程度的抑菌作用，其中黃芩、黃連、烏梅的抑菌效果較好[16]。

3 清熱解毒法

清熱解毒法是中醫(yī)清法之一。運(yùn)用具有寒涼解毒作用的藥物為主組方，以治療各種熱毒病證的治法。熱毒痢為痢之重癥，濕熱疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血。病情嚴(yán)重，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲、四肢厥冷、面色青灰、呼吸淺表、神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。臨床上熱毒痢的代表方為白頭翁湯。葉天士認(rèn)為溫邪致痢，邪伏厥陰，易致痙厥，選方白頭翁湯清熱解毒；再如協(xié)熱痢，噤口痢，亦選白頭翁湯清熱解毒。如“內(nèi)虛邪陷，協(xié)熱自利，脈左小右大，病九日不減，是為重癥。議用白頭翁湯”“噤口痢，乃熱氣自下上沖，而犯胃口，腸中傳導(dǎo)皆逆阻似閉，……，若不急清，陰液同歸于盡，……，白頭翁湯”。

有研究表明免疫損傷和炎癥反應(yīng)持續(xù)存在于潰瘍性結(jié)腸炎全病程，急性期尤為突出，以標(biāo)實(shí)為主，清熱解毒法可有效減輕免疫損傷和炎癥，取得明顯療效[17]。鄒曉華等[18]選擇潰瘍性結(jié)腸炎79例，隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組均常規(guī)給予柳氮磺吡啶，治療組則加用清熱解毒藥灌腸。治療組療效優(yōu)于對照組。

4 酸甘化陰法

酸甘化陰法是用酸味藥與甘味藥配伍應(yīng)用后能產(chǎn)生和增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、生津補(bǔ)液藥效的一種治法。酸味藥主沉降，能收澀，可收斂失散之氣血津液；同時(shí)還可補(bǔ)陰生津，如烏梅、五味子等。甘味藥能補(bǔ)氣血陰陽之不足也。脾為氣血生化之源，五臟六腑陰液，皆有賴于脾胃運(yùn)化輸布?！八岬酶手帯?，酸甘相合則兩濟(jì)其陰，更能促進(jìn)脾胃生化陰液的功能[19]。正如葉天士指出：“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液。”故采用酸甘化陰、補(bǔ)益脾胃以收斂固澀、益氣養(yǎng)陰生津，可使津液代謝恢復(fù)正常，達(dá)到止瀉補(bǔ)液的目的[20]。

《臨證指南醫(yī)案·痢》詳細(xì)描述了酸甘化陰法的運(yùn)用，其認(rèn)為瀉痢久必陰損液耗，可出現(xiàn)陰液不能上承而唇燥舌干，口渴微咳，陰傷腹痛，肛門墜脹等癥狀。葉氏擇其不膩滯者調(diào)之，采用甘酸化陰法，予以人參、生地黃、白芍、甘草、烏梅等酸甘化陰救陰為務(wù)。

5 溫補(bǔ)法

溫補(bǔ)法即根據(jù)疾病的虛寒屬性，建立的以溫補(bǔ)藥物為主的治療方法。久痢陽虛者，溫補(bǔ)法治之。“古賢治痢、非通即澀”，葉天士根據(jù)病情不同，提出了溫通法和溫補(bǔ)固澀法。“夫六腑宜通，治痢之法，非通即澀。肛腸結(jié)閉，陽虛者以溫藥通之”“六腑皆以宣通為用”。這是葉氏提出溫通法的理論依據(jù)。“濕郁脾胃之陽，致氣滯里急”“痢稱滯下，謂有滯必先痛后下”“陽氣窒塞，積聚留著”提示中焦陽虛氣滯，葉氏采用溫中焦之陽，佐以導(dǎo)氣逐滯，以溫脾湯為主方，伴有水谷之濕不運(yùn)時(shí)，再佐以分利。對于下焦陽虛不攝者采用補(bǔ)腎固澀法?！盀a痢久則傷腎，多見下焦沉墜。先傷在陰，剛藥不效”“痢久肛墜，是下焦腎虛，失于收納，治脾胃藥無功，是下焦陽衰，治以溫陽固澀”，對于下焦脾腎陽虛，失于固攝，葉氏常選黑地黃丸、三神丸、濟(jì)生腎氣丸、禹余糧赤石脂丸補(bǔ)腎固澀，鹿茸、茴香等是葉氏特色用藥。

葉天士乃醫(yī)學(xué)大家，其治痢經(jīng)驗(yàn)甚豐，上述五法也只是其中冰山一角。觀其脈案，臨床病機(jī)復(fù)雜多變，或只用一法，或多法聯(lián)用，或法隨癥轉(zhuǎn)，得心運(yùn)手，渾然天成。其臨證經(jīng)驗(yàn)中仍還有很多值得我們?nèi)ヌ骄?，如辨治時(shí)還需分清虛實(shí)，在氣在血，在表在里，在臟在腑等?，F(xiàn)如今潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及放射性結(jié)腸炎等疾病日漸增多，中醫(yī)中藥對這些疾病的治療具有很多優(yōu)勢，所以總結(jié)古圣先賢的治痢經(jīng)驗(yàn)，可以為這些疾病的治療提供理論依據(jù)。

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(本文編輯： 王馨瑤)

223300 淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院[皇玲玲(博士研究生)、趙曉峰、郭海、宗巖]

皇玲玲(1984-)，女，2015級在讀博士研究生，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床。E-mail：jsgh2012@163.com

宗巖(1966-)，本科，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：huai.anzongyan@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.026

2016-09-19)