，，

護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進(jìn)展

楊文爽，佘秋群，鄭思琳

從腦卒中病人吞咽障礙識(shí)別和管理的重要性、識(shí)別和管理能力的核心內(nèi)容、培養(yǎng)方式以及影響因素等方面對(duì)護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

護(hù)士；腦卒中；吞咽障礙；識(shí)別；管理；核心內(nèi)容；培養(yǎng)方式；影響因素

腦卒中是全球發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一[1]，22%～65%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙常導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加其發(fā)病率、死亡率和住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響病人的心理和疾病預(yù)后[2]。所以，對(duì)吞咽障礙進(jìn)行早期識(shí)別和管理尤為重要。在疾病整個(gè)治療階段，護(hù)士扮演著不可或缺的角色，提高護(hù)士對(duì)腦卒中病人吞咽障礙的識(shí)別和管理能力，可以提升護(hù)理質(zhì)量，改善病人結(jié)局。本研究對(duì)護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在加強(qiáng)對(duì)腦卒中病人吞咽障礙的識(shí)別和管理的重視，為構(gòu)建完善的吞咽障礙專業(yè)護(hù)士能力培養(yǎng)體系提供參考。

1 護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的重要性

1.1 識(shí)別能力的重要性 吞咽障礙的早期識(shí)別決定著病人下一步的治療和康復(fù)計(jì)劃[3]。腦卒中治療指南[4]建議在病人入院24 h內(nèi)及每次進(jìn)餐及飲水前應(yīng)使用有效的工具對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生常因工作繁重不能及時(shí)評(píng)估病人的吞咽狀況，護(hù)士是病人24 h可及的醫(yī)務(wù)人員，最適合進(jìn)行吞咽障礙篩查操作。柏慧華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士早期識(shí)別病人吞咽障礙能有效預(yù)防因吞咽障礙而引起的誤吸、肺部感染等并發(fā)癥，提高病人的生存質(zhì)量，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，護(hù)士早期、準(zhǔn)確識(shí)別吞咽障礙病人，能有效縮短語言治療師進(jìn)一步專業(yè)評(píng)估的時(shí)間，利于康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員盡早對(duì)病人進(jìn)行治療和干預(yù)[6-7]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研制出眾多適合護(hù)士評(píng)估吞咽障礙病人的工具，并強(qiáng)調(diào)要通過專業(yè)培訓(xùn)使其正確使用這些工具，不僅要提高其篩查的敏感性，還要提高篩查準(zhǔn)確性。

1.2 管理能力的重要性 Ilott等[8]認(rèn)為護(hù)士在吞咽障礙管理中充當(dāng)著實(shí)施管理計(jì)劃的角色。護(hù)士是臨床工作的具體實(shí)踐者，其管理能力對(duì)病人疾病的轉(zhuǎn)歸有直接的影響。Hines等[4]在其系統(tǒng)綜述中認(rèn)為，識(shí)別吞咽障礙病人后對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的管理才有可能使病人的結(jié)局達(dá)到最好。國內(nèi)外學(xué)者也通過眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行程序化[9]、路徑化[10]或者系統(tǒng)化[11]等方式的管理，能有效降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對(duì)急性期病人的管理效果尤為明顯。同時(shí)，吞咽障礙的管理是一項(xiàng)漫長且復(fù)雜的工作。Colodny等[12]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士吞咽障礙管理能力影響其是否能堅(jiān)持執(zhí)行相關(guān)護(hù)理措施。通過提高護(hù)士的管理能力，可降低其工作難度，使其保持工作熱情，才能更好地為病人服務(wù)。

2 識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的核心內(nèi)容

2.1 識(shí)別能力的核心內(nèi)容 護(hù)士對(duì)腦卒中病人吞咽障礙的識(shí)別能力主要包括對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別、早期癥狀和體征的識(shí)別、并發(fā)癥的識(shí)別、評(píng)估工具的使用等。Rhoda等[13]通過一項(xiàng)量性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)吞咽障礙的癥狀、體征和并發(fā)癥的識(shí)別能力僅處于中等水平。Chung等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的評(píng)估能力普遍偏低，不能正確使用評(píng)估工具。目前最經(jīng)典、最為廣泛使用的評(píng)估工具是洼田飲水實(shí)驗(yàn)，但其只能反映液體誤吸，而不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且存在過度依賴病人主觀感受等不足。近年來，國外學(xué)者相繼研制出標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)、吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)、護(hù)士床旁吞咽障礙篩查(NBDS)、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(TOR-BSST)等更客觀且信度、效度更高的評(píng)估工具[15-17]。評(píng)估工具的復(fù)雜性要求護(hù)士不僅要快速、準(zhǔn)確識(shí)別吞咽障礙的臨床特征，還要深入學(xué)習(xí)護(hù)士較薄弱的吞咽解剖、生理知識(shí)[4]。國外廣泛使用SSA,GUSS，NBDS等工具，而國內(nèi)目前較常用的是漢化的SSA[18]。

2.2 管理能力的核心內(nèi)容 最初涵蓋的內(nèi)容主要是對(duì)吞咽障礙病人安全進(jìn)食的管理，比如對(duì)食物的性狀、進(jìn)食體位、進(jìn)食工具等的管理。隨著護(hù)理內(nèi)涵不斷拓展，護(hù)士對(duì)吞咽障礙管理內(nèi)容也隨之增加，且更加專業(yè)化。逐步涉及對(duì)病人的營養(yǎng)狀況、水化狀態(tài)、口腔衛(wèi)生及社會(huì)心理等方面的管理，且研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行管理有利于疾病的轉(zhuǎn)歸[19-20]。同時(shí)，對(duì)藥物的管理也是十分重要的內(nèi)容。Kelly等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)吞咽障礙病人藥物管理能力較低且錯(cuò)誤率大約是沒有吞咽障礙病人的3.5倍，特別是對(duì)留置胃管病人的藥物管理能力嚴(yán)重不足[22]。隨著康復(fù)學(xué)科與護(hù)理學(xué)科交叉發(fā)展，護(hù)士逐步參與到病人吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練中，如吞咽障礙基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等[10]。此外，吞咽障礙病人常出現(xiàn)窒息等緊急情況，護(hù)士要熟悉急救流程，具備相關(guān)的急救能力[18]。Franceen等[23]發(fā)現(xiàn)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理過程中，護(hù)士與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通對(duì)管理效果有顯著影響。護(hù)士和語言治療師進(jìn)行有效的溝通可以提高意見的一致性，與病人及其照顧者進(jìn)行有效溝通，可充分了解其現(xiàn)狀及需求，有利于開展可行的個(gè)體化的管理，提高病人及照顧者的依從性[12]。未來護(hù)士管理能力涉及的內(nèi)容將會(huì)更廣、更深，且逐漸實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、同質(zhì)化、規(guī)范化和科學(xué)化。

3 識(shí)別和管理能力的培養(yǎng)方式

雖然腦卒中治療指南[4]要求護(hù)士應(yīng)接受吞咽障礙相關(guān)能力的培養(yǎng)，但目前尚無統(tǒng)一的培養(yǎng)方式，且培養(yǎng)方式較為單一。采用最多的還是以集中教學(xué)的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)能力的培訓(xùn)。學(xué)者認(rèn)為，吞咽障礙應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，那么是否可以組建多學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以便從不同的角度來提高護(hù)士吞咽障礙相關(guān)能力。此外，國外有吞咽障礙護(hù)理專家[24]，而國內(nèi)尚未將?？谱o(hù)士細(xì)化到吞咽障礙。隨著護(hù)理學(xué)科的細(xì)分，將來也許能借鑒專科護(hù)士的培養(yǎng)方式。許雪華等[9]以專科護(hù)士為主導(dǎo)，組織科室其他護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)者認(rèn)為，鑒于國內(nèi)還無法將?？谱o(hù)士細(xì)分到吞咽障礙方向，那是否可以通過繼續(xù)教育的方式優(yōu)先培養(yǎng)一批專業(yè)的吞咽障礙護(hù)理人才。Ilott等[8]在培養(yǎng)方式上進(jìn)行了創(chuàng)新，以工作單位為學(xué)習(xí)地點(diǎn)，護(hù)士通過電腦在線學(xué)習(xí)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)和技能，且研究證明此種培養(yǎng)方式經(jīng)濟(jì)有效。Huang等[25]進(jìn)一步將信息化技術(shù)應(yīng)用于護(hù)士吞咽障礙相關(guān)能力的培養(yǎng)中。其開發(fā)的多媒體吞咽障礙評(píng)估學(xué)習(xí)系統(tǒng)十分強(qiáng)大，界面簡潔易懂，最大的特點(diǎn)是護(hù)士不僅可以借助計(jì)算機(jī)在線學(xué)習(xí)，還能通過移動(dòng)設(shè)備完成吞咽障礙繼續(xù)教育項(xiàng)目，提高吞咽障礙相關(guān)能力。此系統(tǒng)可以兼容多種終端系統(tǒng)，比如微軟Window7、安卓操作系統(tǒng)、蘋果iOS等，且獲得使用者的廣泛好評(píng)。

4 影響因素

4.1 護(hù)士自身因素 Rhoda等[13]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士照顧吞咽障礙病人的經(jīng)歷、是否受過吞咽障礙專業(yè)培訓(xùn)對(duì)護(hù)士吞咽障礙識(shí)別和管理能力影響最大,學(xué)歷以及從事護(hù)理工作年限影響較小[7-8,12]。學(xué)者認(rèn)為，其原因可能是由于護(hù)士從院校到醫(yī)院都未接受過吞咽障礙?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，使得護(hù)士對(duì)吞咽障礙識(shí)別和管理意識(shí)不強(qiáng)，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。此外，護(hù)士工作科室吞咽障礙病人很少，也會(huì)使護(hù)士缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)。今后醫(yī)院在護(hù)生臨床實(shí)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)階段應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，并將吞咽障礙相關(guān)內(nèi)容編入培訓(xùn)大綱中，進(jìn)行吞咽障礙識(shí)別和管理能力的培養(yǎng)，采用客觀的考核方式對(duì)其能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[26]，使護(hù)士在定科室之前就具備識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙的能力。

4.2 組織和政策因素 醫(yī)院相關(guān)部門以及相關(guān)政策是新的吞咽障礙管理方法傳播和持續(xù)開展的前提，這也是護(hù)士能否接受培訓(xùn)的首要因素[26-27]。國外已有對(duì)護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙培訓(xùn)的政策[28-29]，而國內(nèi)目前只開展了部分繼續(xù)教育項(xiàng)目。學(xué)者認(rèn)為，隨著腦卒中吞咽障礙病人的不斷增加，國家和醫(yī)院將會(huì)越來越重視護(hù)士對(duì)吞咽障礙識(shí)別和管理能力的培養(yǎng)，有望在未來為吞咽障礙專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)提供良好的條件。

5 小結(jié)

隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的核心內(nèi)容將變得更廣、更深，對(duì)護(hù)士能力的要求也將越來越高。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士相關(guān)能力的培養(yǎng)以及豐富培養(yǎng)方式是社會(huì)迫切的需求。期望本研究能加強(qiáng)護(hù)士自身、院校、醫(yī)院和機(jī)構(gòu)對(duì)培養(yǎng)護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的重視，建立完善的吞咽障礙專業(yè)護(hù)士能力培養(yǎng)體系，以提升護(hù)士專業(yè)服務(wù)能力，早期識(shí)別腦卒中吞咽障礙病人并進(jìn)行管理。

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Researchprogressonnurses’abilitytoidentifyandmanagedysphagiainstrokepatients

YangWenshuang，SheQiuqun，ZhengSilin
(Nursing College of Southwest Medical University，Sichuan 646000 China)

It reviewed the research progress of nurses’ ability to identify and manage dysphagia in stroke patients from importance，core content，training methods and influencing factors of the recognition and management of dysphagia in stroke patients.

nurses；stroke；dysphagia；recognition；management；core content；training methods；influencing factors

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.004

1009-6493(2017)36-4602-03

四川省教育廳2016年度科研計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：16ZB0193。

楊文爽，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；佘秋群、鄭思琳(通訊作者)單位：6460000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。

信息楊文爽，佘秋群，鄭思琳.護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4602-4604.

2016-12-21；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)