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全自動(dòng)冷療儀在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究

趙倩，雷婷婷，馬杰，年夫春，邵燕，張偉，丁桂平

[目的]探討全自動(dòng)冷療儀改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的療效與安全性。[方法]將90例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，每組45例，觀察組術(shù)后給予全自動(dòng)冷療儀治療24 h，對(duì)照組給予自制冰袋加壓冷敷24 h，觀察兩組病人膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛評(píng)分、經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)累計(jì)按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患肢皮膚溫度、引流量、拔管時(shí)間、下床時(shí)間和不良事件發(fā)生情況。[結(jié)果] 兩組病人術(shù)后冷療6 h患肢皮膚溫度及冷療6 h、24 h時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后PCIA累計(jì)按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給藥次數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、引流量、拔管時(shí)間、下床時(shí)間等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組13例病人出現(xiàn)患肢肢端麻木，9例病人出現(xiàn)貧血加重，13例病人冷凝珠浸濕敷料，兩組均未出現(xiàn)凍傷、低溫過(guò)敏、血栓等其他不良事件。[結(jié)論]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用全自動(dòng)冷療儀可以減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于病人早期進(jìn)行功能鍛煉，改善預(yù)后。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；全自動(dòng)冷療儀；加壓冷療；腫脹；疼痛；功能鍛煉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是保守治療無(wú)效的膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段，人工關(guān)節(jié)的15年存活率已經(jīng)達(dá)到90%以上[1]，但仍然存在許多基礎(chǔ)理論與臨床技術(shù)問(wèn)題[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往伴隨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、出血、引流量大等問(wèn)題，影響術(shù)后病人的康復(fù)[3]。持續(xù)加壓冷療是歐美國(guó)家醫(yī)院解決以上問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)治療措施[4]。四川省崇州錦海醫(yī)療器械公司研制的全自動(dòng)冷療儀的特點(diǎn)是能夠適時(shí)控制加壓壓力與冰敷溫度，為了評(píng)價(jià)全自動(dòng)冷療儀改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的療效與安全性，特開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 樣本量計(jì)算與選擇 參考謝琪等[5]研究結(jié)果，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用上一代冷療儀與自制冰袋持續(xù)加壓冷療，術(shù)后72 h兩組膝關(guān)節(jié)腫脹值分別為2.7 cm±1.2 cm和3.6 cm±1.2 cm，設(shè)α=0.05，β=0.1，查表得f(α,β)=10.5，按優(yōu)效單側(cè)檢驗(yàn)計(jì)算所需樣本量含量為40.5對(duì)，考慮到脫落、剔除等可能，特?cái)U(kuò)大樣本量10%，因此本研究計(jì)劃納入受試者45對(duì)，90例。計(jì)劃2016年6月1日起選取我院骨科4個(gè)病區(qū)接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人90例，在知情同意后，按照納入先后順序，依據(jù)電腦預(yù)先產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為兩組，每組45例，接受不同方法加壓冷療24 h。對(duì)于雙膝手術(shù)的受試者，按照2膝計(jì)，采用抓鬮的辦法，確定先納入左側(cè)還是右側(cè)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指證，接受了全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),有明確膝關(guān)節(jié)破壞的X線表現(xiàn)；內(nèi)科保守治療無(wú)效的中度到重度膝關(guān)節(jié)疼痛病史；出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響正常生活；活動(dòng)性原發(fā)炎癥，如類風(fēng)濕性關(guān)炎(RA)已經(jīng)得到控制。②意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙。③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并未控制的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②不適宜冷敷治療的病人(如患血栓性動(dòng)脈炎、雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，對(duì)低溫過(guò)敏者，局部循環(huán)不良者)；③不適合采用常規(guī)抗凝措施者，如果納入可能影響血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估(如伴骨筋膜室綜合征者、類風(fēng)濕伴視網(wǎng)膜病者)；④已經(jīng)出現(xiàn)明顯血管與神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病病人。

1.2 護(hù)理措施 觀察組采用全自動(dòng)冷療儀，由微電腦控制，可自動(dòng)制冰，自動(dòng)控制冰敷溫度，自動(dòng)控制加壓包扎壓力。對(duì)照組采用自制冰袋(將乙醇與水按1∶3比例混合，制成500 mL冰袋2袋，放于自制冰袋套內(nèi)，包裹于手術(shù)部位，再用綁帶固定略微加壓)。兩組病人術(shù)后均接受相同的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(舒芬太尼)，相同的抗血栓藥物預(yù)防血栓(住院期間采用低分子肝素鈣皮下注射，出院后采用利伐沙班口服)，相同的專用支具幫助術(shù)后抬高患肢，以及其他常規(guī)治療與護(hù)理措施，均冷敷24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)平均周徑 測(cè)量位置：髕骨上緣10 cm，髕骨下緣10 cm處；測(cè)量時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h。

1.3.2 疼痛評(píng)分 于病人靜止時(shí)，采用長(zhǎng)海痛尺視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分～10分。0分為無(wú)痛；1分～3分為輕微疼痛、病人能忍受；4分～6分為疼痛，影響病人睡眠，但尚能忍受；7分～10分為較劇烈的疼痛，病人難以忍受。評(píng)分時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h。

1.3.3 鎮(zhèn)痛藥物給予情況 統(tǒng)計(jì)經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)累計(jì)按壓次數(shù)、其他鎮(zhèn)痛藥物給予次數(shù)。

1.3.4 患肢皮膚溫度 測(cè)量時(shí)間：術(shù)后6 h；測(cè)量方法：使用冰袋或冷療儀冷療6 h后，將溫度計(jì)插入冰袋與皮膚之間10 min，而不直接讀取冷療儀的讀數(shù)，以保證兩組測(cè)量方法相同。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 測(cè)量時(shí)間：術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天、第3天、1周、2周、4周；計(jì)算方法：活動(dòng)度=伸膝度數(shù)+屈膝度數(shù)。

1.3.6 其他指標(biāo) 記錄術(shù)后血紅蛋白減少值、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、下床時(shí)間、不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 所有納入的受試者均按方案完成了24 h的持續(xù)加壓冷療，沒(méi)有受試者脫落，也沒(méi)有受試者需要被剔除。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組病人疼痛指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組疼痛指標(biāo)比較

2.3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹值比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人術(shù)后關(guān)節(jié)肢體腫脹值比較 cm

2.5 兩組病人術(shù)后6 h皮膚溫度、引流量、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組術(shù)后6 h皮膚溫度、引流量、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較

2.6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

對(duì)照組13例病人出現(xiàn)患肢肢端麻木，調(diào)松冰袋捆扎力度后緩解，未造成組織缺血壞死等嚴(yán)重后果。觀察組43例病人出現(xiàn)不同程度貧血，其中39例病人因?yàn)檩p中度貧血給予鐵劑治療(其中5例加用促紅細(xì)胞生成素治療)，4例病人因?yàn)閲?yán)重貧血給予輸血治療。對(duì)照組42例病人出現(xiàn)不同程度貧血，其中38例為輕中度，予以鐵劑治療(其中3例加用促紅細(xì)胞生成素治療)，4例病人因?yàn)閲?yán)重貧血接受輸血治療，9例病人于術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)在鐵劑治療情況下，仍進(jìn)展為重度或嚴(yán)重貧血，5例加用促紅細(xì)胞生成素治療，4例予以輸血治療；兩組病人術(shù)后第3天因貧血加重需要促紅細(xì)胞生成素或輸血治療的病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(促紅細(xì)胞生成素：χ2=5.294，P=0.021；輸血：χ2=4.186，P=0.041)。兩組均未出現(xiàn)凍傷、低溫過(guò)敏、血栓、術(shù)后感染等其他不良事件。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血較多，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、組織修復(fù)所致的炎癥反應(yīng)明顯，主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，加壓冷療可以明顯降低關(guān)節(jié)腔溫度，減少液體在組織間隙的流動(dòng)，有效減慢神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)速度，收縮毛細(xì)血管，增加前列腺素(E2)的產(chǎn)生，從而能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解局部腫脹疼痛[3-7]。國(guó)內(nèi)外已有較多研究證實(shí)加壓冷療的作用，循證研究結(jié)果也顯示，加壓冷療可改善局部腫脹、疼痛，對(duì)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)有益[1,4,8-12]。傳統(tǒng)自制冰袋加壓包扎冰敷存在諸多問(wèn)題，如需要預(yù)先自制冰袋，冰敷時(shí)容易產(chǎn)生冷凝珠浸濕敷料，需要不斷更換冰袋以保持冰袋低溫，冰袋冰水混合物的溫度實(shí)際上比冰敷所需溫度更低，人工包扎加壓的壓力不易測(cè)量，隨著關(guān)節(jié)腫脹度的變化包扎壓力發(fā)生了變化，等等。全自動(dòng)冷療儀很好地解決了上述問(wèn)題，采用半導(dǎo)體制冷技術(shù)自動(dòng)制冷，精確控制主機(jī)內(nèi)水溫在4 ℃～8 ℃的最佳范圍，能夠準(zhǔn)確設(shè)定并控制加壓壓力，采用高分子復(fù)合材料制作的冰敷袋不易產(chǎn)生冷凝珠，冰敷袋形狀合理，包扎后與關(guān)節(jié)貼合良好。采用全自動(dòng)冷療儀后，明顯減輕了護(hù)理工作量，提高了加壓冰敷的效果和病人的依從性。本研究顯示，全自動(dòng)冷療儀顯著改善了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，提高了病人功能鍛煉的依從性，減少了引流量，拔管時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間縮短，促使病人早期進(jìn)行功能鍛煉、早期下床，因而最大限度地改善了病人膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

貧血是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)告發(fā)生率達(dá)到51%，國(guó)內(nèi)報(bào)告達(dá)到83.9%，貧血造成各組織器官缺血缺氧，影響術(shù)后組織修復(fù)，進(jìn)而影響預(yù)后[13-16]。本研究中，兩組術(shù)后貧血率分別為95.6%，93.3%，高于國(guó)內(nèi)外報(bào)告數(shù)值，這可能與我科手術(shù)指證中對(duì)術(shù)前貧血指標(biāo)放得較寬有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)，使用全自動(dòng)冷療儀顯著減少了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天貧血加重的情況?？紤]其作用機(jī)制仍然與加壓冷療收縮毛細(xì)血管，顯著減少了術(shù)后繼續(xù)滲出、出血，繼而避免了貧血持續(xù)加重有關(guān)。

本研究沒(méi)有設(shè)計(jì)對(duì)依從性、舒適度指標(biāo)進(jìn)行觀察，但根據(jù)其他部位加壓冷療的相關(guān)研究結(jié)果來(lái)看，使用新一代加壓冷療設(shè)備可顯著改善病人依從性和舒適度[17-18]。研究中也獲得大量病人及家屬反饋全自動(dòng)冷療儀的方便性，尤其是被分到不同組別的雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，均提出希望雙膝都接受全自動(dòng)冷療儀的治療，其反饋的原因不僅是方便，特別是止痛效果的差別明顯。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予全自動(dòng)冷療儀持續(xù)加壓冷療，使用方便，依從性高，可以顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后腫脹、疼痛，提高了病人術(shù)后功能鍛煉的依從性、減少引流量，縮短拔管時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間，快速改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有益。

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Applicationresearchofautomaticcoolingapparatusinpostoperativenursingoftotalkneearthroplasty

ZhaoQian,LeiTingting,MaJie,etal
(The First Affiliated Hospital of Beng Bu Medical College,Hubei 233000 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.040

1009-6493(2017)36-4712-04

趙倩，主管護(hù)師，本科，單位：233000，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；雷婷婷、馬杰、年夫春、邵燕、張偉、丁桂平單位：233000，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

信息趙倩，雷婷婷，馬杰，等.全自動(dòng)冷療儀在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4712-4715.

2017-06-07；

2017-11-30)

(本文編輯 張建華)