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機器人輔助前列腺癌根治術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間研究進展

袁秀群，孟曉紅

從我國機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(RARP)開展現(xiàn)狀、國外RARP術(shù)后臨床實踐、RARP早期拔除導(dǎo)尿管原因分析、國內(nèi)早期拔除導(dǎo)尿管可行性分析4個方面對RARP術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間研究進行綜述，為更新RARP術(shù)后導(dǎo)尿管護理常規(guī)提供依據(jù)。

前列腺癌；機器人輔助前列腺癌根治術(shù)；導(dǎo)尿管；拔除時間；護理；并發(fā)癥

機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robotic assisted radical prostatectomy,RARP)是未來前列癌根治術(shù)的發(fā)展方向，2009年全球RARP手術(shù)超過60 000例，占前列腺癌根治術(shù)的70%[1]。針對RARP術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間差異，回顧國內(nèi)外RARP術(shù)后留置導(dǎo)尿管的相關(guān)文獻，了解臨床動態(tài)，以便為更新RARP術(shù)后導(dǎo)尿管護理常規(guī)提供依據(jù)。

1 我國RARP開展現(xiàn)狀

前列腺癌為歐美地區(qū)高發(fā)惡性腫瘤，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，前列腺癌癥發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢，尤其在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)[2]。2004年起前列腺癌已位列上海市泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第1位[3]。局限性前列腺癌病人行RARP術(shù)后預(yù)后較好，成為前列腺癌治療指南推薦的首選治療方法[4-6]。2006年，我國引進首臺達(dá)芬奇手術(shù)機器人，隨后在全國迅速發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，2006年—2013年，我國開展達(dá)芬奇泌尿科手術(shù)超過1200例，2015年全國完成泌尿外科機器人手術(shù)5 332例，其中前列腺手術(shù)2 009例，遠(yuǎn)超過去幾年總和，歷年總計完成泌尿外科手術(shù)達(dá)9 313例[7]。從操作者角度分析，相對于腹腔鏡，RARP擁有更清晰的三維立體視野；獨特的內(nèi)腕設(shè)計器械，有7個活動度，符合人體工程學(xué)特點，操作者學(xué)習(xí)起來也更為方便，整個學(xué)習(xí)曲線更短[8]。從病人角度分析，隨著泌尿科RARP的進展，臨床實踐不斷證明機器人能更為精準(zhǔn)地找到腫瘤部位進行切除，術(shù)后切口恢復(fù)、術(shù)后排尿控制及性功能恢復(fù)情況都較以往手術(shù)方式有大幅度提高，病人總體舒適度和滿意率也在逐步增加[9-10]。雖然手術(shù)技術(shù)在不斷進步，病人的住院時間也逐步向國外發(fā)達(dá)國家靠攏，但是整個圍術(shù)期的護理干預(yù)和管理仍在不斷摸索發(fā)展中[11-12]。在手術(shù)技能相似情況下，病人接受機器人手術(shù)后預(yù)后和生活質(zhì)量與一支訓(xùn)練有素的護理隊伍密不可分。機器人手術(shù)的特殊性質(zhì)改革了術(shù)中護理配合，術(shù)后的團隊培訓(xùn)和建設(shè)也成為一大難題。沈群等[13]借鑒?？茍F隊建設(shè)思路，開展了RARP術(shù)后早期、中期、后期漸進階梯式的培訓(xùn)，通過2年的努力構(gòu)建了一個高質(zhì)量的護理團隊，對國內(nèi)其他開展RARP手術(shù)的醫(yī)院有一定參考價值。此外，近兩年在外科廣泛傳播的術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也在泌尿外科開展，但是如何能有效引入到RARP術(shù)后病人的管理中仍在探討階段，國內(nèi)僅屈曉玲等[14]研究者總結(jié)了ERAS在機器人手術(shù)中的應(yīng)用效果評價可供參考。

2 國外RARP術(shù)后臨床實踐

2000年德國完成了世界上第一臺RARP[15]，此后RARP迅速在全球大范圍開展。目前，美國超過90%的前列腺癌手術(shù)在機器人輔助下完成；日本也有近50%的病人采用RARP[16]。通過術(shù)后長期追蹤發(fā)現(xiàn):RARP與傳統(tǒng)開放性前列腺癌根治術(shù)比較，康復(fù)期短，失禁發(fā)生率低，恢復(fù)快[17]，但是病人仍有較多的不適主訴，主要是傷口和導(dǎo)尿管相關(guān)疼痛，以及留置導(dǎo)尿時發(fā)生的膀胱痙攣癥狀[18]。長期留置導(dǎo)尿管是病人術(shù)后滿意度不高的主要原因，但是對于RARP術(shù)后病人，留置導(dǎo)尿管又是必需的，留置導(dǎo)尿管有利于膀胱、尿道吻合，避免吻合口狹窄[19-20]，促進切口愈合。從臨床實踐角度來看，國外前列腺癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿時間基本不超過7 d[21]。2016年歐洲泌尿協(xié)會一項研究將RARP術(shù)后導(dǎo)尿管的拔管時間提前至術(shù)后2 d，通過隨機對照試驗比較了37例術(shù)后2 d和37例術(shù)后6 d拔管病人的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d拔管病人發(fā)生尿潴留的例數(shù)(4例)多于6 d拔管的病人(3例)，但是兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異。同時術(shù)后各時間點失禁情況、下尿路感染癥狀(腹部、尿道、會陰)、疼痛均無統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后早期拔管的尿流率改變卻優(yōu)于常規(guī)組[22]。由于手術(shù)開展時間有限，對于長期的效果有待進一步研究。由于病人對術(shù)后留置導(dǎo)尿管的不適感較強，不少國家術(shù)后留置膀胱造瘺管取代導(dǎo)尿管。早在20世紀(jì)90年代國外就開始對比膀胱造瘺和導(dǎo)尿管對病人術(shù)后預(yù)后的影響，大量隨機對照試驗均證實了膀胱造瘺管在減少術(shù)后并發(fā)癥和提高病人舒適度上均優(yōu)于導(dǎo)尿管[21,23-26]，而舒適度是影響病人滿意度和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。采用膀胱造瘺管后，病人術(shù)后的失禁情況、疼痛等均無明顯改變。同時有研究發(fā)現(xiàn)：國外為緩解RARP術(shù)后病人不適，避免一系列并發(fā)癥，術(shù)后也有病人同時留置膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d拔除導(dǎo)尿管，膀胱造影術(shù)確認(rèn)無尿瘺后7 d拔除膀胱造瘺管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人陰莖疼痛較留置導(dǎo)尿7 d有顯著降低，膀胱刺激征也較前緩解[9,17,19,21,27-29]。大多數(shù)研究均在歐洲國家開展，其他國家或地區(qū)的實際情況有待進一步研究得以證實。在另一方面，膀胱造瘺管與導(dǎo)尿管比較更易發(fā)生移位[25]。如果膀胱造瘺管滑脫，應(yīng)立即在無菌狀態(tài)下重新置入，否則整個通道口就會閉合，反而增加病人的痛苦。

3 RARP早期拔除導(dǎo)尿管原因分析

回顧國內(nèi)外指南，目前RARP術(shù)后留置導(dǎo)尿最佳時間并無任何一級證據(jù)，但是仍需要大樣本量隨機對照試驗來決定留置的最佳時間，既能提高病人舒適度，又能避免長期留置導(dǎo)尿管造成的各類并發(fā)癥。RARP術(shù)后有54%病人主訴由于留置導(dǎo)尿管留置限制病人的活動，對日常生活影響較大[19]。McPhail等[23]進行的Meta分析也發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后留置導(dǎo)尿管的病人發(fā)生菌尿的概率會大幅度增加，加劇了膀胱刺激癥狀和疼痛。

3.1 留置導(dǎo)尿常見并發(fā)癥 留置導(dǎo)尿雖然能促進RARP術(shù)后傷口愈合，但是其并發(fā)癥發(fā)生的概率也是不可忽略的。常見的并發(fā)癥包括膀胱痙攣、菌尿、有癥狀的尿路感染、腎臟炎癥、尿路損傷、導(dǎo)管阻塞和菌血癥[30]。RARP術(shù)后病人，由于手術(shù)刺激以及術(shù)后長期留置氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致膀胱頸部黏膜損傷，都可能引起膀胱逼尿肌不自主收縮而誘發(fā)膀胱痙攣[31]。目前，發(fā)生膀胱痙攣的機制尚未完全了解透徹，但是由于膀胱痙攣導(dǎo)致的劇烈疼痛會極大地影響病人的舒適度[19]。早期拔除導(dǎo)尿管可以預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣和出血，國內(nèi)曾有早期用膀胱造瘺取代導(dǎo)尿管先例，但未有后續(xù)報道研究[32]。早在20世紀(jì)80年代曾有項研究在電子顯微鏡下觀察留置11 d的導(dǎo)尿管后發(fā)現(xiàn):導(dǎo)尿管外層的生物膜有至少50個細(xì)胞的厚度，而這些生物膜能阻止抗菌藥物穿透生物膜達(dá)到殺死細(xì)菌的目的，導(dǎo)致菌尿的發(fā)生[33]。留置導(dǎo)尿病人中，60%的發(fā)熱是因留置導(dǎo)尿而發(fā)生的尿路感染引起的[34]。目前相關(guān)證據(jù)均不建議常規(guī)使用生理鹽水或者抗生素進行膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染，反而會加速發(fā)熱等癥狀的產(chǎn)生[35-37]。拔除導(dǎo)尿管的同時對尿道又是一次損傷，可能出現(xiàn)由于黏膜損傷導(dǎo)致的出血[38]。RARP術(shù)后病人較長時間同一角度的導(dǎo)尿管牽拉等都會對尿道同一部位產(chǎn)生較大的壓力，很容易導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄，延長病人的恢復(fù)時間。盡管定時更換角度可以在一定程度上避免局部產(chǎn)生較大壓力，但是RARP術(shù)后三腔導(dǎo)尿管相對較粗，對于尿道黏膜的損傷幾乎很難避免。導(dǎo)尿管阻塞常和膀胱痙攣、導(dǎo)尿管漏尿等同時發(fā)生，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生阻塞時，病人發(fā)熱的可能性增高8倍[39]。導(dǎo)管阻塞發(fā)生的原因主要是形成有細(xì)菌生物膜覆蓋的尿路結(jié)晶[40]，而每個人形成此結(jié)晶覆蓋物的原因及傾向性也各不相同，雖然目前臨床采用的硅酮導(dǎo)尿管較硅膠導(dǎo)尿管能一定程度減少結(jié)晶的發(fā)生和炎性反應(yīng)，但是目前沒有有效的辦法能規(guī)避結(jié)晶的產(chǎn)生，唯有早期拔除導(dǎo)尿管從源頭上避免結(jié)晶的產(chǎn)生[41]，降低尿管阻塞甚至尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 RARP術(shù)后留置導(dǎo)尿的長期預(yù)后 RARP術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管對長期預(yù)后也有一定影響。RARP最常見的并發(fā)癥就是拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生的失禁，給病人的生活帶來了困擾[42]。但是由于對尿失禁的定義和隨訪時間不同，術(shù)后尿失禁發(fā)生率變化較大[43]。國內(nèi)最新的一項研究顯示：21例病人術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管排尿可控6例，術(shù)后1個月、3個月以每天使用尿墊少于1塊為標(biāo)準(zhǔn)，有效尿控率為61.9%和90.5%[44]，但是由于樣本量目前較少，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)支持。Xylinas等[45]報道500例RARP術(shù)后以不用尿墊為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1年尿控率為78%，兩年尿控率為88%；以同樣的標(biāo)準(zhǔn)，Patel等[46]隨訪了1 111例病人，術(shù)后1年尿控率為96%。2002年國外一項系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，以不用尿墊或用一塊預(yù)防性尿墊為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1年的尿失禁平均發(fā)生率為9%(8%～11%)[47]。雖然這部分尿失禁病人可以通過鍛煉等恢復(fù)，但是這段時間會給從未有失禁困擾的病人生活上帶來極大的困擾。除早期的盆底肌鍛煉能有效緩解術(shù)后失禁狀況的發(fā)生[42]，記錄排尿日記也能反映出失禁的嚴(yán)重程度和影響因素，方便醫(yī)護人員進行針對性的干預(yù)。

4 國內(nèi)早期拔除導(dǎo)尿管可行性分析

無論何種手術(shù)模式，國內(nèi)術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓球和導(dǎo)尿管，國外術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺和導(dǎo)尿管[9,18]。國外RARP術(shù)后根據(jù)指南導(dǎo)尿管最多術(shù)后7 d即予拔除[6]，國內(nèi)按照常規(guī)留置12 d～14 d[48]。雖然國際上缺乏RARP術(shù)后7 d和14 d早期拔除導(dǎo)尿管病人疼痛、失禁情況的分析對比，但是早期行開放性前列腺癌根治術(shù)時，Souto等[49]通過3年隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，早期拔除導(dǎo)尿管是安全可行的，并不需要膀胱造影術(shù)等輔助檢查確認(rèn)，僅有極個別病人出現(xiàn)血尿和尿潴留，再留置7 d導(dǎo)尿管后無異常；術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新，術(shù)后護理管理模式也需緊跟醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的步伐。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)：術(shù)后護理人員對病人舒適度的關(guān)注度不夠，而影響病人舒適度的主要來源是留置2周的導(dǎo)尿管。但是在臨床護理中卻發(fā)現(xiàn)：病人由于留置導(dǎo)尿等主觀情感訴求并未引起醫(yī)護人員廣泛的關(guān)注，可能和目前醫(yī)患溝通時間縮短有關(guān)；病人在和醫(yī)生溝通時也不愿表達(dá)自己的主觀不適，以及對留置導(dǎo)尿管的擔(dān)憂[27]。對于這些病人手術(shù)后的不適，需要醫(yī)護人員提前干預(yù)，減輕病人不適感，提高護理質(zhì)量。

5 小結(jié)

隨著ERAS在泌尿外科的實踐，對比國內(nèi)外術(shù)后護理常規(guī)，醫(yī)護人員對RARP術(shù)后留置導(dǎo)尿時間的探討成為新的關(guān)注熱點。導(dǎo)尿管的留置不可避免會帶來一些潛在并發(fā)癥，早期拔除導(dǎo)尿管對病人的舒適度、疼痛、近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥均有一定影響。本研究根據(jù)近幾十年的研究成果，探討如何在保證病人安全的同時，優(yōu)化術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間，減輕病人的不適和疼痛，為進一步提高RARP術(shù)后就醫(yī)體驗、完善圍術(shù)期的護理提供依據(jù)和建議。

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Researchprogressoncatheterremovaltimeinpatientsafterroboticassistedradicalprostatectomy

YuanXiuqun,MengXiaohong
(Renji Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.007

1009-6493(2017)36-4612-04

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項目，編號：JYHZ1603。

袁秀群，主管護師，碩士研究生，單位：200127，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院；孟曉紅(通訊作者)單位：200127，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院。

信息袁秀群，孟曉紅.機器人輔助前列腺癌根治術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間研究進展[J].護理研究，2017，31(36)：4612-4615.

2017-02-22；

2017-07-30)

(本文編輯 張建華)