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運(yùn)動(dòng)療法對癌癥病人影響的研究進(jìn)展

高嵐，劉太芳，張愛華，張營

綜述運(yùn)動(dòng)療法對人體的作用、運(yùn)動(dòng)對癌癥病人康復(fù)指標(biāo)的影響，總結(jié)多樣化的運(yùn)動(dòng)處方，提出了對運(yùn)動(dòng)療法的展望，為運(yùn)動(dòng)療法的研究提供新的視角，也為臨床工作者提供借鑒。

運(yùn)動(dòng)療法；癌癥；運(yùn)動(dòng)處方；疲乏；失眠；生活質(zhì)量；康復(fù)

癌癥作為難以攻克的醫(yī)學(xué)難題，給人類生命帶來了嚴(yán)重的威脅。2014年世界癌癥報(bào)告顯示：世界癌癥負(fù)擔(dān)正在不斷加重,預(yù)計(jì)截至2035年,全球每年新發(fā)癌癥病例將由1 400萬人增至2 200萬人,而死亡病例則從每年820萬人增至1 300萬人；且新發(fā)病例一半在亞洲,其中大部分在中國,這不僅是癌痛病人及其家庭將要面臨的巨大負(fù)擔(dān)，也是對整個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。運(yùn)動(dòng)是一種具有競爭屬性的、涉及體力和技巧的活動(dòng)，通常由一套規(guī)則或習(xí)慣所約束[2]。國內(nèi)外大量研究表明:適當(dāng)、合理的運(yùn)動(dòng)不僅能在一定程度上減輕身體不適癥狀，提高癌癥病人的免疫力，改善疲乏、失眠，還能疏導(dǎo)病人的心理問題和負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁，有利于提高病人的生活質(zhì)量[3-6]。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，癌癥病人的生存率大大提高[7-8]，其預(yù)后護(hù)理受到廣泛關(guān)注。前期研究發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)的靜養(yǎng)方式已遭到質(zhì)疑，運(yùn)動(dòng)療法和臨床運(yùn)動(dòng)處方作為一種輔助治療手段逐漸被引入癌癥護(hù)理。相關(guān)資料顯示，國內(nèi)關(guān)于癌癥病人運(yùn)動(dòng)療法的研究不多，尚未形成專門針對癌癥病人的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)指南。本研究致力于綜述運(yùn)動(dòng)療法對癌癥病人的影響，旨在為此研究方向提供依據(jù)，開拓新的視角。

1 運(yùn)動(dòng)對人體的影響

1.1 運(yùn)動(dòng)對骨骼、肌肉的影響 適量的運(yùn)動(dòng)對人體肌肉和骨骼都有積極的作用，運(yùn)動(dòng)刺激對骨骼肌肥大具有促進(jìn)作用，主要通過以下2個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)：①作用于原有骨骼肌細(xì)胞，促使其質(zhì)量和體積增大；②刺激骨骼肌細(xì)胞周圍衛(wèi)星細(xì)胞，促使其參與形成新的骨骼肌。王靜等[9]在負(fù)重爬梯實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，負(fù)重爬梯可以促使受傷大鼠骨骼肌作用因子表達(dá)上調(diào)，且因子分泌量與骨骼肌受損程度呈正相關(guān)，從而加速骨骼肌的生長。目前運(yùn)動(dòng)對骨骼的作用仍有爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對骨的影響可以有益(即可以增加骨量)，但也可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，這取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。Nikander等在對乳腺癌病人的研究中發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是提高病人放療、化療后身體機(jī)能行之有效的辦法[10]。在有氧運(yùn)動(dòng)過程中，病人身體可以承受其體重6倍的反作用力，提示有氧訓(xùn)練可以增加骨密度，影響骨質(zhì)代謝。目前，此方向的研究局限于體育和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)，研究對象也以學(xué)生和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為主，針對病人的研究較少。

1.2 運(yùn)動(dòng)對免疫系統(tǒng)的影響 心理、神經(jīng)、免疫學(xué)領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)是一種神經(jīng)生物學(xué)過程，對情緒、認(rèn)知和動(dòng)機(jī)均有一定影響；運(yùn)動(dòng)發(fā)揮對神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)能的調(diào)控作用，可有效地調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[11]。運(yùn)動(dòng)免疫學(xué)研究顯示：運(yùn)動(dòng)可以影響機(jī)體的免疫功能，長期適量的運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，過量不合理的運(yùn)動(dòng)則會(huì)抑制免疫功能。有益的運(yùn)動(dòng)對免疫系統(tǒng)發(fā)揮積極的影響是通過人體對運(yùn)動(dòng)刺激的生理性適應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的，其機(jī)制有可能是這種長期有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激使得淋巴細(xì)胞等反復(fù)暴露于一種激素環(huán)境中，這些激素對免疫起抑制作用，長此以往淋巴細(xì)胞表面的激素受體敏感性下降，從而使淋巴細(xì)胞對激素的抑制作用減弱，表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。與此相反，短時(shí)間劇烈的運(yùn)動(dòng)和長期高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則會(huì)促進(jìn)體內(nèi)具有免疫抑制功能的激素釋放，從而起到抑制機(jī)體免疫功能的作用，對機(jī)體產(chǎn)生不良影響。

1.3 運(yùn)動(dòng)對神經(jīng)心理的影響 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅可以增強(qiáng)體質(zhì)，還能促進(jìn)心理健康水平。國外早期研究發(fā)現(xiàn)，合理、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)大腦分泌內(nèi)啡肽，在激素作用下，人體可以緩解原有緊張，排遣內(nèi)心的壓力和不愉悅的感受，從而提升情緒的整體生理基礎(chǔ)條件，有利于保持健康的情緒狀態(tài)[12]。隨后，有研究者對抑郁癥進(jìn)行6個(gè)月分組運(yùn)動(dòng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，單純進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的抑郁病人復(fù)發(fā)率僅8%，單純藥物治療和結(jié)合運(yùn)動(dòng)、藥物治療的病人的復(fù)發(fā)率分別是38%和31%，研究還發(fā)現(xiàn)有氧和無氧運(yùn)動(dòng)都有利于人體健康，而有氧運(yùn)動(dòng)效果更甚，但是運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜太長，運(yùn)動(dòng)過量不僅不利于內(nèi)啡肽的分泌反而使人情緒低落的程度加劇而危害健康。近年來，大量研究瘦素假說的研究也證實(shí)人體內(nèi)瘦素的分泌與體脂的含量呈正相關(guān)，適量而規(guī)律的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)有利于體脂的分解，而瘦素的受體對抑郁具有對抗作用，即瘦素對抑郁具有拮抗作用[13]。

2 運(yùn)動(dòng)對癌癥病人的積極影響

2.1 運(yùn)動(dòng)有助于緩解癌癥病人的疲乏和失眠 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是由于癌癥本身及相關(guān)治療因素引起一系列虛弱、活動(dòng)無耐力等主觀感覺,且不能通過休息或睡眠緩解，往往不會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員和病人的重視，或者誤認(rèn)為靜臥休息就可緩解，進(jìn)而呈愈演愈烈之勢。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指出，運(yùn)動(dòng)是經(jīng)一級證據(jù)所證實(shí)的唯一對癌因性疲乏有效的干預(yù)措施，國內(nèi)也有Meta分析顯示運(yùn)動(dòng)療法能有效緩解病人癌因性疲乏程度[14-15]。與長期臥床靜養(yǎng)相比，適度運(yùn)動(dòng)在緩解癌因性疲乏程度方面效果更佳，且能使疲乏病人跳出疲乏-休息-疲乏的惡性循環(huán),同時(shí)提高病人睡眠質(zhì)量，緩解失眠。吳曉琴等[16]對結(jié)直腸癌病人癌因性疲乏進(jìn)行多維度縱向研究發(fā)現(xiàn)，疲乏在癌癥病程中呈進(jìn)展性，臨床醫(yī)護(hù)工作者對圍術(shù)期以及化療早期的病人及時(shí)開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)對緩解其疲乏具有積極的意義。常利等[17]創(chuàng)造性地將有氧運(yùn)動(dòng)與音樂療法相結(jié)合應(yīng)用于乳腺癌病人結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的睡眠質(zhì)量得到提高，入睡時(shí)間縮短，總睡眠時(shí)間延長，干預(yù)后病人的睡眠障礙得到一定程度的緩解。因此，可以認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法不僅可以有效緩解癌因性疲乏，還有利于改善癌癥病人睡眠障礙。

2.2 運(yùn)動(dòng)有助于提高癌癥病人的生活質(zhì)量 隨著診療技術(shù)的發(fā)展，癌癥病人5年及10年存活率大大提高，癌癥病人的生活質(zhì)量(QOL)受到廣泛關(guān)注。由于疾病本身以及常規(guī)放療、化療的影響，病人出現(xiàn)免疫系統(tǒng)受損、自我形象紊亂等身心問題，導(dǎo)致其QOL指數(shù)受限，病人很難參與到正常的社會(huì)生活中去。適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以緩解癌癥病人的癥狀，增加疾病耐受力，提高病人的生活質(zhì)量。國外做了一項(xiàng)針對青少年癌癥存活者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)調(diào)查，并追蹤5年，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過專門運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的病人比未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的病人在運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面明顯提高，并且發(fā)現(xiàn)參與研究者中85%的病人希望在疾病診斷后得到相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，但是令人遺憾的是大多數(shù)病人并未得到他們想要的信息[18]。張雅琳等[19]對144例乳腺癌病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)6周，發(fā)現(xiàn)病人在生理功能、情感狀況等5個(gè)維度都得到不同水平的提高，如果配合放松訓(xùn)練效果更佳，說明適當(dāng)運(yùn)動(dòng)確實(shí)能夠改善癌癥病人的身心失衡狀態(tài)，對提高生活質(zhì)量有著積極的意義。

2.3 運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)癌癥病人術(shù)后恢復(fù)以及減少復(fù)發(fā) 癌癥病人術(shù)后恢復(fù)期往往面臨一系列的身心問題以及各種并發(fā)癥的困擾，早期翻身、局部按摩以及盡早下床活動(dòng)已經(jīng)取得了較好的療效。國內(nèi)有研究對胃癌病人進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)的病人術(shù)后胃腸蠕動(dòng)和并發(fā)癥的發(fā)生率低于未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的病人，而在進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等方面則較未干預(yù)病人提前[20]。臨床對癌癥病人的跟蹤研究也發(fā)現(xiàn)，與未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的癌癥病人相比，干預(yù)組在體前屈距離、握力和肺活量方面明顯提高，而病人不合理的體重問題得到糾正。另外，干預(yù)組病人的腫瘤標(biāo)記物癌抗原15-3(CA15-3，在反映乳腺癌轉(zhuǎn)移方面具有極高的敏感性與特異性)和雌二醇(E2)水平也顯著降低，癌胚抗原(CEA)水平無顯著變化，說明運(yùn)動(dòng)療法能提升癌癥病人的體質(zhì)，有利于降低惡性腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 針對癌癥病人多樣化的運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)處方是指依據(jù)個(gè)人狀況所制定的運(yùn)動(dòng)程序，包括運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地實(shí)施，從而達(dá)到治療的目的。根據(jù)美國腫瘤學(xué)會(huì)2012年發(fā)布的運(yùn)動(dòng)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)[21]和國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究以及癌癥病人的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀,制定了以下適合臨床以及居家的運(yùn)動(dòng)處方。

3.1 運(yùn)動(dòng)前評估 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行積極的評估和準(zhǔn)備工作是安全且有效地實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法的重要保障，并且對于個(gè)體是否適合采取運(yùn)動(dòng)療法的判別和運(yùn)動(dòng)療法效果的評定也大有益處。充分了解病人的情況后根據(jù)病人的性別、年齡、身高、體重、腰圍、運(yùn)動(dòng)愛好、運(yùn)動(dòng)耐受力、病情及心、肺、胰島等重要臟器功能，為其提供符合病人生理和心理狀況的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。

3.2 運(yùn)動(dòng)方式 癌癥病人適宜的運(yùn)動(dòng)多樣化，可以根據(jù)病人自身實(shí)際情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案。術(shù)后早期病人在不能下床前可進(jìn)行床上活動(dòng)，病情穩(wěn)定后應(yīng)及早下床活動(dòng)，采取以下鍛煉形式。①呼吸鍛煉：深呼吸法對呼吸功能的鍛煉十分有效。讓病人保持坐位或者臥位，放松全身的肌肉，慢慢深吸氣達(dá)最大肺容量后屏氣(開始屏氣時(shí)間可為2 s～5 s，以后逐漸增加至10 s左右)，然后緩慢呼出，如此循環(huán)；此鍛煉一般在術(shù)后6 h進(jìn)行,配合腹部環(huán)形按摩可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)；②預(yù)防性肢體活動(dòng)：對臥床病人的肢體肌肉進(jìn)行環(huán)形加壓式按摩，由遠(yuǎn)心端至近心端、由下向上按壓，同時(shí)協(xié)助病人做足趾背屈運(yùn)動(dòng)，一般2 h 1次，每次15 min～20 min。③6 min步行實(shí)驗(yàn)：對于可以下床活動(dòng)的病人，應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，可以先沿著床邊緩慢挪步，之后可以在病房或走廊進(jìn)行6 min步行實(shí)驗(yàn)，既可以為病人提供計(jì)數(shù)功能，又有利于病人評估自身的運(yùn)動(dòng)能力?；謴?fù)期的運(yùn)動(dòng)形式多種多樣，包括醫(yī)療體操、有氧訓(xùn)練和民族形式的體療。醫(yī)療體操是常見的運(yùn)動(dòng)形式，包括全身運(yùn)動(dòng)、局部運(yùn)動(dòng)及二者結(jié)合的形式，分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如抗阻力訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等；有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、慢跑、瑜伽、騎自行車、游泳、保健操、跳舞、小型球類運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)等，尤其是快走，因簡單易行而應(yīng)用最為廣泛。我國傳統(tǒng)的體療運(yùn)動(dòng)，如武術(shù)、太極拳、五禽戲、八段錦、氣功等往往寓3種運(yùn)動(dòng)方式為一體，剛?cè)岵?jì)，動(dòng)作舒緩，比較適合老年病人練習(xí)。

3.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率 運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后30 min至1 h為宜，以免影響胃腸消化、吸收或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。每天推薦的運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持在30 min左右，可1次或分次完成，但有效運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)保持在15 min以上，每周不少于3次，體力較好的病人或肥胖病人可根據(jù)自身情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)頻率，并堅(jiān)持6個(gè)月以上，形成良好的生活習(xí)慣。

3.4 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 癌癥病人應(yīng)選擇中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，一般用耗氧量的絕對值(VO2)或相對值(%VO2max)來表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小，西方國家有的用梅脫數(shù)(METS)表示，因?yàn)闇y量方法較復(fù)雜不適合居家使用，國內(nèi)較多使用的靶心率法和自感勞累分級法。Karvoner法即心率貯備法，具體是采用靶心率(THR)作為評價(jià)指標(biāo)[靶心率=(最大心率-休息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+休息心率]，病人可根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以防危險(xiǎn)發(fā)生。自感勞累分級法(rating of perceived exertion，RPE)相對較簡便和容易控制，通常用“稍累”(大約相當(dāng)于 60% VO2max)到“累”(80% VO2max)進(jìn)行分級[22]。一般大多數(shù)健康成人的推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在稍累到累之間，癌癥病人由于體質(zhì)較弱，應(yīng)在健康成人的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適度降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為主，并遵循循序漸進(jìn)、安全、有效的原則。

3.5 與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的其他形式 單純枯燥的運(yùn)動(dòng)處方往往會(huì)使病人產(chǎn)生厭倦情緒并難以堅(jiān)持下去，為了解決這個(gè)問題研究者經(jīng)過不斷的探索，將運(yùn)動(dòng)處方與不同領(lǐng)域、不同形式的干預(yù)手段相結(jié)合并取得初步的成效。如將運(yùn)動(dòng)療法與中醫(yī)療法結(jié)合，分別用耳穴指壓、針刺法、循經(jīng)按摩與運(yùn)動(dòng)療法配合實(shí)施；與康復(fù)療法結(jié)合，使用漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、松弛療法；與心理治療結(jié)合，配合音樂療法；與家屬共同運(yùn)動(dòng)和參加集體運(yùn)動(dòng)等形式。這些多樣化的運(yùn)動(dòng)處方提高了病人的積極性和依從性。

4 小結(jié)

中等強(qiáng)度、規(guī)律、長期的運(yùn)動(dòng)能夠不同程度地緩解癌因性疲乏，提高癌癥病人的生存質(zhì)量，減輕癌癥病人生理及心理的痛苦。運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療手段逐漸得到科研人員、醫(yī)護(hù)人員和癌癥病人及家屬的關(guān)注，目前國內(nèi)尚無大樣本的臨床研究支持運(yùn)動(dòng)的作用，仍需不斷探索。另外，臨床工作者在應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法(特別是運(yùn)動(dòng)處方)的過程中，采用建議病人多活動(dòng)等口頭叮囑，并未形成規(guī)范的程序，運(yùn)動(dòng)療效受病人及家屬自覺性和認(rèn)識(shí)程度的影響，臨床醫(yī)生既無評估，又無追蹤及法律責(zé)任。在中國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，社區(qū)醫(yī)院將是未來人們就醫(yī)的主要場所，護(hù)士在運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用和推廣上任重而道遠(yuǎn)。

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Researchprogressoneffectofkinesiotherapyoncancerpatients

GaoLan,LiuTaifang，ZhangAihua，etal
(Nursing College of Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.008

1009-6493(2017)36-4616-03

2015年教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目，編號：15YJAZH105；泰山醫(yī)學(xué)院2014年高層次課題培育計(jì)劃項(xiàng)目，編號：泰醫(yī)科字[2014]13號。

高嵐，護(hù)士，碩士研究生，單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；劉太芳、張愛華(通訊作者)、張營單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

信息高嵐，劉太芳，張愛華，等.運(yùn)動(dòng)療法對癌癥病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4616-4618.

2017-01-04；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)