張韋華

馮興中教授治療頑固性呃逆驗案2則

張韋華

馮興中教授認為呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，治應(yīng)理氣，氣調(diào)則呃止，方用加味四逆散解郁理氣，常用陳皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等降逆止呃，同時顧護脾胃，酌加黨參、茯苓類藥物健脾，并注重藥物的選擇與炮制。但應(yīng)詳審病機，整體辨證，切不可一見呃逆一癥，即用加味四逆散及降逆止呃諸藥，應(yīng)多方兼顧，結(jié)合病機態(tài)勢，選用適當藥味。

頑固性呃逆； 加味四逆散； 馮興中

呃逆，系指胃氣上逆動膈，以氣沖上逆，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病癥，古稱“噦”或“噦逆”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的單純性膈肌痙攣。頑固性呃逆是指臨床呃逆超過2天治療無效者，西藥治療頑固性呃逆可取得一定療效，但長時間后效果亦不明顯。馮興中教授，主任醫(yī)師，博士生導師，從醫(yī)30余載，學驗俱豐，在臨床工作中積累了豐富經(jīng)驗。筆者有幸隨師學習，侍診左右，擷其治療頑固性呃逆驗案2則，以饗同道。

1 病案舉例

案1：患者，男，22歲，2015年5月19日初診。主訴：呃逆、噯氣4天?；颊?天前暴飲暴食后出現(xiàn)呃逆、噯氣、嘔吐、腹瀉，嘔吐物為內(nèi)容物，當日嘔吐1次，腹瀉4次。自服消食健胃片，按壓攢竹、合谷等穴位后癥狀緩解不明顯?？滔掳Y見：呃逆頻作，呃聲洪亮有力，持續(xù)時間不等，噯氣，口臭、口干、口苦，清淡飲食，寐可，大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：呃逆(濕熱中阻證)；治以理氣清熱化濕，方用四逆散合黃連溫膽湯加減，處方：柴胡10 g、炒枳殼10 g、赤芍30 g、白芍30 g、黃連10 g、黨參30 g、厚樸30 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、竹茹10 g、柿蒂10 g、丁香3 g、烏藥10 g、大腹皮30 g、炙青皮20 g、炒梔子10 g、砂仁10 g，7劑，水煎服，每天1劑，分早晚兩次溫服。囑其清淡、易消化飲食。

2015年5月26日二診：情緒緊張時時有呃逆，口干、口苦癥狀減輕，納寐可，大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白，脈滑。上方去赤芍、炒梔子、砂仁，加焦檳郎30 g、橘核30 g。

按 患者過食辛辣煎炒、醇酒厚味后燥熱內(nèi)生，陽明腑實，氣不順行，氣逆動膈而發(fā)生呃逆。胃腸蘊積濕熱，郁而化火，胃火上沖，故呃聲洪亮有力；陽明熱壅，灼傷胃津，故口臭、口干、口苦；脾不運化，濕熱內(nèi)生，濕熱蘊結(jié)腸道，故大便黏滯不爽，結(jié)合舌脈為濕熱中阻之象。馮師治療呃逆，注重理氣，方用加味四逆散。黃連溫膽湯具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽之效，方中半夏辛溫，燥濕化痰和胃；竹茹清熱化痰除煩；兩者一溫一涼，具有化痰和胃除煩之功；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳殼降氣導滯，消痰除痞；陳皮與枳殼亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；佐以茯苓，健脾滲濕，以絕生痰之源；全方溫涼兼進，不寒不燥，理氣化痰以和胃。患者熱象較重，加用梔子以加強清熱之力，梔子炒用，防其苦寒礙胃；同時加用砂仁、炙青皮、大腹皮、厚樸等增加行氣理氣化痰之效；丁香、柿蒂降逆止呃；砂仁行氣調(diào)中，和胃醒脾；枳殼、青皮炙用以增強行氣之效。方中理氣、行氣消脹藥物偏多，且考慮患者誘因，酌加黨參以健脾益氣?；颊叨\時熱象不明顯，赤芍有破血之功，去炒梔子、赤芍。砂仁行氣調(diào)中力弱，加焦檳榔以行氣消食導滯，檳榔炙用防其破氣之力強，加強消食之力，加橘核以加強其理氣之效。

案2：患者，女，53歲，2015年11月17日初診。主訴：呃逆2年。患者2年前生氣后出現(xiàn)呃逆，呃逆頻作，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥治療后癥狀緩解，后時有呃逆，生氣后加重，間斷自行服用氣滯胃痛顆粒等中成藥，癥狀時輕時重。既往有慢性胃炎病史，平素脾氣暴躁?？滔掳Y見：呃逆連聲，時作時止，每次持續(xù)時間不等，乏力、胸悶、善太息，脘腹脹滿，腸鳴矢氣，口干、口苦，納食欠佳，寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：呃逆(肝胃郁熱證)，治以疏肝理氣和胃，清熱化濕，方用四逆散合黃連溫膽湯合生脈飲合瓜蔞薤白半夏湯加減，處方：柴胡10 g、枳實10 g、赤芍30 g、白芍30 g、太子參30 g、麥冬30 g、五味子6 g、薤白30 g、黃連10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、瓜蔞皮30 g、炙青皮20 g、制香附20 g、厚樸30 g、竹茹10 g、柿蒂10 g、萊菔子30 g、大腹皮30 g，7劑，水煎服，每天1劑，分早晚兩次溫服。囑其調(diào)暢情志，清淡、易消化飲食。

2015年11月24日二診：患者呃逆次數(shù)減少，持續(xù)時間明顯縮短，患者末次月經(jīng)2015年11月22日，經(jīng)量、經(jīng)色正常，少腹脹痛，喜溫喜按，舌紅，苔黃，脈弦滑。上方減赤芍、瓜蔞皮，加降香10 g、烏藥10 g。

2015年12月1日三診：患者月經(jīng)已凈，呃逆癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，口苦、乏力，舌尖紅，苔黃，脈弦細。上方減太子參、麥冬、五味子、烏藥、降香、萊菔子，加龍膽草10 g、生黃芪30 g、白術(shù)10 g、防風10 g、橘核30 g、瓜蔞皮30 g。

按 患者肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣不降，氣逆動膈，出于喉間，故致呃逆。且病程日久，情志不遂，氣郁釀生痰濕，積熱內(nèi)壅，清氣不升，濁氣不降，氣痰濕熱交阻，故胸悶、食少；肝膽互為表里，肝熱挾膽火循經(jīng)上乘，迫灼津液，故口干、口苦；肝氣郁滯，氣機不利，故脘腹脹滿，腸鳴矢氣；病程日久，濕熱蘊蒸，耗氣傷津，故乏力；結(jié)合舌脈辨為肝胃郁熱之證。方中加味四逆散理氣，用枳實取其藥速，重濁有力，行滯破結(jié)之力強，加用炙青皮、制香附、萊菔子、大腹皮、厚樸增強行氣破氣之效，且柴胡、枳實、赤芍、白芍、陳皮、炙青皮、制香附，又有柴胡疏肝散之意，意在疏肝解郁；柿蒂降逆止呃，諸藥合用，共奏透邪解郁，疏肝理脾之功效。黃連溫膽湯加用炙青皮、瓜蔞皮、萊菔子、大腹皮、厚樸、制香附增加理氣化痰之效。馮師認為患者病程較久，且一味疏肝理氣，戧伐脾土，土虛木盛，脾陽虛弱，日久子病及母，非心脾同治不可?；颊邿嵯筝^明顯，故應(yīng)酌加益氣生津之劑，且全方疏肝理氣、行氣消脹藥物眾多，故加用生脈散以益氣生津，合用瓜蔞薤白半夏湯以寬胸散結(jié)化痰，取瓜蔞皮增加其利氣寬胸之效。二診時患者正值經(jīng)期，瓜蔞皮、赤芍性味寒涼，且赤芍具有破血之效，故去之，加降香、烏藥以行氣活血溫經(jīng)止痛。三診時患者月經(jīng)已凈，故去辛溫之降香、烏藥，口苦明顯，加龍膽草以清熱利濕，雖無明顯胸悶等癥狀，但仍應(yīng)顧護，加瓜蔞皮繼取瓜蔞薤白半夏湯之意，去生脈散以防助生濕熱，仍乏力，加玉屏風散以加強益氣之效，萊菔子有破氣作用，故去之。

2 體會

2.1 注重理氣，同時顧護脾胃

馮師認為呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，故治療上應(yīng)注重理氣，氣調(diào)則呃止，再根據(jù)病機之不同，選擇不同治法。加味四逆散為臨床經(jīng)驗方，解郁理氣，即柴胡10 g、枳實10 g或炒枳殼10 g、赤芍30 g、白芍30 g。柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝理氣，以宣達氣機；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝與柴胡合用，以補養(yǎng)肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，赤、白芍連用可加強柔肝養(yǎng)陰之功效，佐以枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，或用枳殼，取枳殼藥力輕靈和緩善能撥動氣機，與白芍、赤芍相配，又能理氣和血。枳殼與柴胡配伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效。去甘草防其緩和諸藥，增加藥效。同時馮師認為胃之和降，有賴于脾之健運，治療呃逆，多用降逆止呃，舒肝理氣之中藥，易損傷脾胃，故不能一味疏肝降氣，戕戧伐脾土，應(yīng)當注重顧護脾胃，酌加黨參、茯苓類藥物以健脾。

2.2 降逆止呃藥物的選用，并注重藥物的選擇與炮制

馮師臨床降逆止呃藥物多用陳皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等。陳皮配半夏可加強燥濕化痰，理氣和中之功，常用量為陳皮10 g、半夏9 g。丁香、柿蒂伍用出自《濟生方》柿蒂湯，丁香升散，柿蒂澀斂下行，一升一降，一散一斂，溫中散寒、降逆止呃，丁香常用3 g、柿蒂常用6 g。半夏、竹茹二者伍用，一熱一寒，健脾燥濕、和胃止嘔之力強，半夏常用9 g、竹茹10 g。陳皮配竹茹，出自橘皮竹茹湯，兩者一溫一寒，溫清相濟，和胃降逆，除胃中寒熱，常用陳皮10 g、竹茹10 g。馮師認為陳皮、半夏、柿蒂、竹茹、丁香等可同時治療呃逆，但要注重辨證，否則投藥無效。同一種屬藥物不同時期及同一藥物不同部位及中藥的炮制，均可改變或緩和藥物的性能，改變或增強藥物作用的部位和趨向，增強藥物聯(lián)系。如瓜蔞皮可以增加其利氣寬胸之效；枳殼、枳實皆能下氣破結(jié)，但枳殼緩，藥力輕靈和緩善能撥動氣機，枳實速，重濁有力，行滯破結(jié)之力強；枳殼、青皮、香附多炙用以增強行氣、理氣之功；檳榔炙用防其破氣之力強，且加強消食導滯之效；梔子炒用，可防其苦寒礙胃。同時，馮師又囑，臨床應(yīng)注重詳審病機，整體辨證，揆度病機態(tài)勢，掌握病機法度，切不可一見呃逆一癥，即用加味四逆散及降逆止呃諸藥，且應(yīng)多方兼顧，結(jié)合病機的演變趨勢，適當選用防變的藥味。

(本文編輯： 董歷華)

國家中醫(yī)藥管理局“十二·五”重點?？平ㄔO(shè)項目；北京市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科

3001932 天津中醫(yī)藥大學研究生院[張韋華(博士研究生)]

張韋華(1988- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療。E-mail:2623493068@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.026

2016-06-03)