馮文韜 吳素玲

從“濕熱痰瘀”等方面論治痛風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)

馮文韜 吳素玲

痛風(fēng)主要是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂所致的疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。筆者從“濕、熱、痰、瘀”等方面治療痛風(fēng)，認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)作以濕熱痰瘀為標(biāo)，脾腎虧虛為本，急性發(fā)作期以“利濕泄?jié)?、清熱解毒、通絡(luò)止痛”為主治其標(biāo)，緩解期以“健脾益腎”為主調(diào)其本，以四妙丸為主方隨證加減，辨證施治，療效顯著。

痛風(fēng)； 濕熱痰瘀； 辨證施治

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂所致的疾病，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及由此引發(fā)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全[1]。近年痛風(fēng)的發(fā)病率隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化呈逐步上升趨勢(shì)，尤其是沿海居民經(jīng)常食用海鮮者發(fā)病率較內(nèi)地居民發(fā)病率明顯升高。Choi HK等[2]研究表示攝入海產(chǎn)品較多者痛風(fēng)患病的危險(xiǎn)增加1.51倍。痛風(fēng)急性發(fā)作多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛，常伴關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，首次發(fā)作多于足第一跖趾關(guān)節(jié)[3]，其次為跗跖關(guān)節(jié)、踝和足跟。病情容易反復(fù)，患者十分痛苦，生活和工作嚴(yán)重受到影響，筆者臨床從“濕、熱、痰、瘀”等方面治療痛風(fēng)，療效顯著。

1 痛風(fēng)病機(jī)溯源

痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，但二者又不完全相同，痹證主要是風(fēng)寒濕等邪氣侵襲人體，閉阻肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛甚至變形，而痛風(fēng)主要與患者體質(zhì)和平素飲食偏好有關(guān)，患者大多形體肥胖，平素嗜食肥甘厚味，致中焦運(yùn)化不利，水濕內(nèi)聚，日久化熱，濕熱互結(jié)，經(jīng)脈閉阻，不通則痛，發(fā)為本病。

對(duì)于痛風(fēng)的病機(jī)，各醫(yī)家認(rèn)識(shí)不盡相同，部分醫(yī)家認(rèn)為主要因感受外邪所致，如朱丹溪在《格致余論》中指出“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水……夜則痛甚，行于陰也”[4]，認(rèn)為痛風(fēng)產(chǎn)生的原因主要有風(fēng)熱、風(fēng)濕等；林佩琴在《類證治裁》中說(shuō)“痛風(fēng)，痛痹一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”[5]，強(qiáng)調(diào)邪郁化熱。另有醫(yī)家認(rèn)為素體虧虛是其主要原因，如鄧運(yùn)明教授認(rèn)為痛風(fēng)以脾胃失和、濕熱痹阻為主要病機(jī)，慣用健脾和胃、清熱利濕之法治療本病[6]。朱維平等[7]探討肝經(jīng)濁毒流注與痛風(fēng)的關(guān)系，認(rèn)為其病因病機(jī)多為肝脾腎功能失調(diào)，水液代謝異常，蓄而化濕，蘊(yùn)而化毒，濁毒流注臟腑經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，主張從肝經(jīng)論治本病。

筆者認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生是內(nèi)外合邪所致，外因感受風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)因素體虧虛。其急性發(fā)作期主要是濕濁、熱毒、痰瘀為患，三者往往互相兼夾，或濕濁內(nèi)阻，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或痰瘀互結(jié)，三者之中尤以濕邪最為關(guān)鍵，濕為陰邪，重濁黏滯，不易速去，最易兼夾他邪，或?yàn)樘禎?，或?yàn)闈駶?，或?yàn)闈駸帷６⒛I虧虛為痛風(fēng)緩解期的主要病機(jī)，也是痛風(fēng)發(fā)作的根本，腎為“先天之本”，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，主水；脾為“后天之本”，主運(yùn)化水谷精微，使清升濁降。脾腎二臟虧虛則分清泌濁功能失常，水谷運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，滯留血中，隨血行散布，發(fā)為本病，故痛風(fēng)的發(fā)作以濕、熱、痰、瘀為標(biāo)，脾腎虧虛為本。

2 濕熱痰瘀為標(biāo)

2.1 濕熱為患，以利濕清熱為要

痛風(fēng)急性發(fā)作后表現(xiàn)出來(lái)的關(guān)節(jié)紅腫熱痛主要是濕熱為患，濕邪是本病自始至終都不可忽視的一大致病因素和病理產(chǎn)物，且濕性黏滯，不易速去，易兼夾它邪。濕邪彌漫蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，最易阻礙氣機(jī)運(yùn)行，變生它病。濕濁痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，日久則蘊(yùn)而化熱，或感受熱邪，或素體陽(yáng)氣偏盛，濕熱互結(jié)郁遏于皮膚腠理，導(dǎo)致其急性發(fā)作。張明等[8]認(rèn)為，痛風(fēng)濕熱壅滯血脈，外邪侵襲經(jīng)絡(luò)。除關(guān)節(jié)癥狀外，筆者還經(jīng)常從舌脈及患者自身感覺(jué)判定是否以濕熱為主，如舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，身體困重乏力，口渴喜冷飲但飲水不多，惡熱喜涼等。

2.2 痰瘀為患，需化痰祛瘀散結(jié)

痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，則經(jīng)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)漫腫，或關(guān)節(jié)僵硬腫大變型，或痛風(fēng)石形成，局部刺痛，皮膚色澤變暗等，主要是痰瘀互結(jié)所致?；颊叽蠖嗥剿厥仁撤矢屎裎叮瑩p傷脾胃，水液代謝失調(diào)，津液氣化失常，水濕停聚于體內(nèi)，變化為痰飲，或釀生積熱，灼津煉液成痰，痰隨氣機(jī)升降無(wú)處不到，日久阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，痰瘀互結(jié)或瘀水互結(jié)。痰濁、瘀血二者關(guān)系密切，在形成過(guò)程中?；橐蚬谥虏r(shí)又相互為用，臨床治療時(shí)宜相互兼顧[9]。重視痰瘀同治或痰瘀互治，可達(dá)“痰化則瘀消，血活則痰化”之功，津血得以正常運(yùn)化則可使與痛風(fēng)相關(guān)的尿酸升高、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、身體重著、納呆痰多等癥狀得到明顯改善。

3 脾腎虧虛為本

脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化失職，水液代謝失常則濕濁內(nèi)生?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”水濕停滯，或成飲成痰，或蘊(yùn)久化熱，濕熱痰濁停滯日久，痹阻經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而發(fā)為痛風(fēng)，說(shuō)明痛風(fēng)的發(fā)生與脾腎關(guān)系密切。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》“三陰本虧，惡邪襲于經(jīng)絡(luò)”。于己百認(rèn)為，痛風(fēng)與脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕凝成痰有關(guān)[10]。陳湘君認(rèn)為，本病基本病機(jī)以脾虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)[11]。脾虛濕盛常表現(xiàn)為納呆食少、便溏，舌胖大有齒印，苔白膩等，常以參苓白術(shù)散加減，常用藥物有太子參、白術(shù)、白扁豆、茯苓、薏苡仁等，脾健則濕運(yùn)，濁瘀得以泄化。

腎為先天之本，主水，腎虛則主水失司，水濕積聚、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，滯留于筋脈關(guān)節(jié)而發(fā)為痛風(fēng)，如《素問(wèn)》曰“腎者，水臟，主津液”“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也……聚水而生病也”。俞嘉言《醫(yī)門法律》中說(shuō)“非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天腎氣衰薄”。劉孟淵[12]指出，痛風(fēng)病機(jī)以脾腎虧虛為本，而濕濁內(nèi)盛、濕痰互結(jié)為標(biāo)。范琴舒[13]認(rèn)為，痛風(fēng)的病因病機(jī)是先天稟賦不足，后由脾腎損傷。邪不能獨(dú)傷人，必自身體質(zhì)虧虛，或脾失健運(yùn)，或腎失所養(yǎng)，機(jī)體抵御能力下降，外邪才能趁虛而入，因此治療痛風(fēng)不可忽視調(diào)補(bǔ)脾腎二臟，先后天充足，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。對(duì)于腎陰虧虛者，筆者常以六味地黃湯加減，易熟地黃為生地黃增強(qiáng)滋陰涼血之效，其他藥物主要有山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮等，腎陽(yáng)不足者則主要以腎氣丸加減，但去大辛大熱之附子，改為平補(bǔ)腎陽(yáng)之菟絲子，其余藥物主要有山茱萸、黃精、杜仲、懷牛膝、山藥等。腎中精氣充盛，則蒸騰氣化恢復(fù)正常，水液代謝得以正常運(yùn)行。

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)雖以濕熱痰瘀為主，但脾腎虧虛亦常存在，故清熱利濕、化痰祛瘀的同時(shí)要適當(dāng)伍以健脾益腎之品，常可收到事半功倍之效。緩解期以脾腎虧虛為主，治療當(dāng)以健脾益腎為要，佐以利濕化濁可收全功。

4 方藥辨證論治與加減

4.1 以“四妙丸”為主方

筆者常用“四妙丸”加減治療痛風(fēng)，且變丸劑為湯劑，療效迅速而顯著。四妙丸首見(jiàn)于《成方便讀》，是治療濕熱足痿之妙方。方中以黃柏為君，取其苦以燥濕，寒以清熱，且其性沉降，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸幔贤达L(fēng)多發(fā)于足趾關(guān)節(jié)的表現(xiàn)；臣以蒼術(shù)，辛散苦燥，長(zhǎng)于健脾燥濕。二藥相伍，清熱燥濕，標(biāo)本兼顧。川牛膝可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通絡(luò)，引藥下行，薏苡仁利水滲濕又能健脾除痹，《神農(nóng)本草經(jīng)》[14]謂其“主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”。四藥同用有利濕泄熱，活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，加味四妙湯可降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清白介素-6、白介素-8和基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平，抑制局部炎癥反應(yīng)[15]。

4.2 隨證加減

濕熱之邪較重者，常辨證加入萆薢、土茯苓、山慈菇、連翹、虎杖、澤瀉、赤芍、牡丹皮等。臨床筆者常將粉萆薢、土茯苓、山慈菇作為一組藥使用，療效頗佳。萆薢利濕祛濁，多用于濕盛之體，善治筋脈痹痛，大劑量使用可增加尿酸排泄，降低血尿酸，為治療痛風(fēng)之要藥，土茯苓既可解毒除濕又能通利關(guān)節(jié)，臨床上大劑量的土茯苓確能快速降低血尿酸，二者每種至少用至30 g以上，山慈菇含秋水仙堿，可阻礙白細(xì)胞的化學(xué)趨化性，減輕炎癥反應(yīng)，是目前治療本病改善癥狀的特效藥[16]。澤瀉泄熱，利水滲濕，瀉肝腎二經(jīng)之火，逐膀胱、三焦之水[17]。赤芍、牡丹皮經(jīng)常作為一組藥對(duì)合用，可清熱涼血，活血祛瘀，涼血不留瘀，活血而不動(dòng)血。

痰瘀癥狀較重者，常加入僵蠶、浙貝母、白芥子、膽南星、威靈仙、丹參、川牛膝、延胡索等。對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬腫大變形、皮色較暗、痰瘀膠結(jié)頑固者，普通化痰藥物常難以勝任，筆者常選用僵蠶、浙貝母、白芥子、膽南星、皂角刺合用，既可化頑痰，又能祛瘀血。其中僵蠶、浙貝母既可化痰散結(jié)，又能清熱；白芥子善祛“皮里膜外之痰”，可以緩解關(guān)節(jié)漫腫之癥狀；膽南星既可清熱又能化痰，且善止骨痛，對(duì)各類骨關(guān)節(jié)疼痛者，多收捷效而無(wú)不良反應(yīng)[18]。皂角刺可祛瘀消腫，五藥合用力量雄厚，善祛頑痰瘀血，常可獲意想不到之效。

4.3 常用對(duì)藥

筆者臨床常選用一些對(duì)藥治療某些特殊癥狀，療效確切。如濕熱之邪較重，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、肢體困重者，常車前子、車前草同用，清熱利尿，導(dǎo)濕熱從小便而去，亦符合中醫(yī)“不可閉門留寇，當(dāng)給邪以出路”的理念。如脾虛癥狀突出而濕邪猶存，表現(xiàn)為食少納呆、頭重如裹、乏力便溏者，常生薏苡仁、炒薏苡仁同用，既可健脾，又能利濕，“健脾而不礙邪，利濕而不傷正”。痛風(fēng)日久，痰濁內(nèi)阻，形成皮下結(jié)節(jié)或者痰核者，常僵蠶、浙貝母同用，二者既可化痰濁，又能散結(jié)節(jié)，效果斐然。如瘀熱病重，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫且疼痛明顯痛有定處者，常牡丹皮、丹參共用，牡丹皮長(zhǎng)于涼血散瘀，清陰分伏火；丹參善于活血化瘀，祛瘀生新，二者同用可增強(qiáng)涼血活血、清透邪熱之力。

5 驗(yàn)案舉例

患者，男，51歲，2016年4月27日就診，患者有“痛風(fēng)”病史2年多，左手中指紅腫熱痛2天，活動(dòng)受限，中指關(guān)節(jié)旁有黃豆般大的痛風(fēng)石，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查：血尿酸571 μmol/L；尿常規(guī)：隱血+++；紅細(xì)胞沉降率45 mm/h；C反應(yīng)蛋白98 mg/L。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)；證型：濕熱蘊(yùn)結(jié)；治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛、涼血止血。處方：萆薢30 g、山慈菇20 g、土茯苓30 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、皂角刺10 g、金錢草10 g、黃柏10 g、延胡索10 g、玉米須15 g、澤瀉10 g、六一散包煎15 g、透骨草15 g、白茅根10 g、小薊10 g、藕節(jié)炭10 g、川牛膝15 g、浙貝母6 g，7劑。

2016年5月4日二診：服藥后患者關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，紅腫已基本消退，痛風(fēng)石稍減小。舌紅苔薄黃膩，邊有齒痕，脈滑。效不更方，既用原方7劑。

2016年5月12日三診：服藥后關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛癥狀，痛風(fēng)石明顯變小，查血尿酸380 μmol/L，隱血(-)，紅細(xì)胞沉降率10 mm/h，C反應(yīng)蛋白9 mg/L?；颊呓兆杂X(jué)乏力明顯，食欲不佳，舌淡紅，苔薄白膩，邊有齒痕，脈沉滑。屬濕熱漸去，脾虛顯著，治以健脾利濕、理氣通絡(luò)。處方：生薏苡仁15 g、炒薏苡仁15 g、生黃芪15 g、生山藥15 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、川牛膝10 g、懷牛膝10 g、陳皮10 g、木香 6 g、炙雞內(nèi)金6 g、砂仁后下3 g，14劑。服藥后，患者訴關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，痛風(fēng)石已不明顯，隨訪至今未發(fā)。

按 方中初用清熱利濕、通絡(luò)止痛、涼血止血、軟堅(jiān)化石之品。后濕熱漸去，脾虛癥狀突出，在利濕通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用健脾益氣之藥，全方扶正與祛邪同用，治標(biāo)與治本兼顧，故取得了較為理想的治療效果。

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(本文編輯： 董歷華)

南京市科技計(jì)劃(201303025)

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)[馮文韜(碩士研究生)]；南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕科(吳素玲)

馮文韜(1987- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：風(fēng)濕免疫。E-mail：924830987@qq.com

吳素玲(1968- )，女，博士，碩士生導(dǎo)師。研究方向：風(fēng)濕免疫。E-mail：2960948815@qq.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.036

2016-06-01)