邢 麗

(山東省蓬萊市第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東 蓬萊 265612)

名 醫(yī) 傳 承

邢風(fēng)舉博士應(yīng)用復(fù)法大方治療疑難病驗案舉隅※

邢 麗

(山東省蓬萊市第二人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東 蓬萊 265612)

國醫(yī)大師張琪教授、周仲瑛教授、顏德馨教授善用復(fù)法大方治療疑難病。治療神志異常的疾病，張琪教授多從肝膽心論治，認(rèn)為肝郁心虛是神志異常的主要病機；周仲瑛教授認(rèn)為瘀熱是疑難病的主要病理變化；顏德馨教授治療頑固性失眠多主張疏其血氣，令其調(diào)達。邢風(fēng)舉博士于2010年被同濟大學(xué)錄取為第二屆中醫(yī)大師傳承班學(xué)員，得到張琪、周仲瑛、顏德馨等國醫(yī)大師的親炙，學(xué)以致用，以復(fù)法大方治療多種疑難病，均取得了滿意的療效。

復(fù)方；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗；邢風(fēng)舉

邢風(fēng)舉博士從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，2010年被同濟大學(xué)錄取為第二屆中醫(yī)大師傳承班學(xué)員。其治療疑難病，主張細(xì)致辨證。邢博士認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)是一種療病的技藝，應(yīng)用中醫(yī)藥能提高疑難病的療效，這表明中醫(yī)仍具有較強生命力。邢博士指出，有的醫(yī)者試圖通過超常規(guī)大劑量用藥來提高疑難病療效，此類做法并不是根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)下的臨床實踐，也不能提高臨床療效，而用藥的有效和安全，應(yīng)是臨床醫(yī)生所追求的[1]。邢博士在跟隨國醫(yī)大師張琪教授、周仲瑛教授、顏德馨教授臨證學(xué)習(xí)時，受3位老師善用復(fù)法大方治療疑難病的啟迪，學(xué)以致用，以復(fù)法大方治療疑難病，取得了滿意的療效?；谂R床實踐，邢博士體會到采用復(fù)法大方治療疑難病是基于疑難病復(fù)雜的客觀病理變化，而不是醫(yī)者的主觀傾向。雜合以治的方法，不能影響對主要病因和主要病機的干預(yù)，組成大復(fù)方的某個成方應(yīng)作為具有某種整體效應(yīng)來解決某一個病機的單味藥使用?，F(xiàn)擇其部分驗案予以介紹。

1 氣上沖咽，發(fā)作欲死伴二便失禁案

隋某，女，73歲。2012-04-30初診。平素身體康健，1年前因其長子病危，過度驚嚇和傷悲，寢食不安，數(shù)日后突然出現(xiàn)氣自下腹部上沖咽喉，發(fā)作欲死，心悸胸悶，大小便失禁。1年來，每日發(fā)作2～11次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時不等，發(fā)無定時，癥狀類似(有時僅為便意頻頻，并無二便失控)，痛苦異常，發(fā)作休止后，除善太息外，別無其它所苦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行多項檢查后，并未發(fā)現(xiàn)異常，以癔癥對癥用藥治療，未見好轉(zhuǎn)。后尋求中醫(yī)藥治療，間斷服用疏肝安神的中藥，效不顯?？淘\：面有郁容，胸中窒塞不舒，善嘆息，舌淡苔薄，脈小滑。此乃心氣虛，肝氣郁結(jié)而不得伸，沖氣上逆，狀如奔豚。宗“驚者平之”“郁者達之”治之。予柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯、百合地黃湯化裁。藥物組成：醋柴胡12 g，姜半夏15 g，黃芩10 g，桂枝10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，赭石(先煎)30 g，炙甘草15 g，小麥30 g，大棗6枚，百合15 g，生地黃20 g，川楝子10 g，枳實10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，合歡皮30 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服7劑。

2012-05-07二診，患者述服第1劑后，屢屢排出奇臭無比矢氣，自感胸中滯氣暢通。當(dāng)日未發(fā)作，欲發(fā)作2次，須臾自止。第2 d早晨發(fā)作1次，持續(xù)約30 min，癥狀如前。其它時間，每日有1～3次，欲發(fā)作，須臾自止，已無嘆息。查舌淡苔薄，脈小滑。藥已切病，宗前法，仍平肝降逆，養(yǎng)心安神。怪病多有痰瘀內(nèi)滯，合用癲狂夢醒湯行氣活血，化痰解郁。處方：醋柴胡12 g，姜半夏25 g，黃芩10 g，桂枝10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，赭石(先煎)30 g，炙甘草15 g，小麥30 g，大棗6枚，百合15 g，生地黃20 g，川楝子10 g，枳實10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，合歡皮30 g，石菖蒲30 g，郁金15 g，麥冬15 g，黃連6 g，桃仁30 g，石蓮子10 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g。共服7劑，煎服法同上。服藥第1 d，欲發(fā)作1次，須臾自止；第2～3 d，如常人，無任何不適。2012-05-10又發(fā)作1次，持續(xù)約10 min，但癥狀較輕，尚能忍受。囑剩余3劑，每劑加李根皮20 g，鉤藤(后下)20 g，葶藶子15 g，生大黃(后下)3 g。

2012-05-14三診，患者述服用加李根皮等藥物的3劑期間，自感心情舒暢。多次到田間勞作或疾走，無明顯不適(患者此前有時去田間勞作或疾走，均能誘發(fā))。查舌淡苔薄，脈小滑。肝氣得疏，上逆之氣已平降，仍守前法。處方：醋柴胡12 g，姜半夏25 g，桂枝10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，百合15 g，生地黃30 g，炙甘草15 g，小麥30 g，大棗6枚， 瓜蔞15 g，枳實10 g，黃連6 g，五味子10 g，太子參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，桃仁30 g，石蓮子15 g，合歡皮30 g，石菖蒲30 g，麥冬15 g，李根皮20 g，鉤藤(后下)20 g，葶藶子15 g，生大黃(后下)3 g。共服7劑。

2012-05-21四診，服上方期間，僅發(fā)作1次，癥狀較輕，持續(xù)數(shù)分鐘。有數(shù)次欲發(fā)作，須臾自止。查舌淡苔薄，脈小滑。守前方再進7劑。

2012-05-28五診，未再發(fā)作，日常生活和田間勞作無不適。查舌淡苔薄，脈細(xì)滑。仍予平肝解郁安神。處方：醋柴胡10 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，白芍10 g，枳實6 g，炙甘草15 g，小麥30 g，大棗3枚，瓜蔞15 g，黃連6 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，桃仁20 g，石蓮子15 g，李根皮15 g，生大黃(后下)3 g。共服14劑。

2012-06-11六診，患者無明顯不適。查舌淡苔薄白，脈細(xì)滑。繼服上方21劑。

2012-07-30隨訪，患者無不適，無復(fù)發(fā)之虞。正值暑熱，囑勿食辛辣，清淡飲食。

按：此患者體格健壯、體貌似值耳順之年，因生性要強，在承受重壓時，不肯向他人宣泄，驟然發(fā)病?；颊甙l(fā)病癥狀類似奔豚病。“奔豚病從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”(《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》)。患者在發(fā)病時大小便失禁或便意頻頻，表明逆氣除上沖外還有下泄?！靶牟厣瘛?《素問·宣明五氣》)，“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼”(《靈樞·本神》)，“恐則氣下”(《素問·舉痛論》)。腎司二便，恐傷腎，發(fā)病時則大小便失禁或便意頻頻。清·尤在涇認(rèn)為奔豚病亦有從肝病得者?！俺顟n者，氣閉塞而不行”(《靈樞·本神》)。邢博士認(rèn)為，此患者的發(fā)病特點是氣聚氣逆則發(fā)作，氣散則休止。氣積聚于下焦，沖逆于中焦、上焦。積聚之氣為邪氣、濁氣。國醫(yī)大師張琪治療神志異常疾病，多從肝、膽、心論治[2-4]，認(rèn)為肝郁心虛是神志異常的主要病機，柴胡加龍骨牡蠣湯是其習(xí)用方之一。因原方鉛丹有毒，并易引起惡心，以赭石代之。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，原方為傷寒誤下，邪氣內(nèi)陷而設(shè)，有和解少陽、鎮(zhèn)驚安神的功效。此患者為情志所傷，出現(xiàn)上虛下實的證候。應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神；合用甘麥大棗湯、百合地黃湯補養(yǎng)心神；選取癲狂夢醒湯方中的部分藥物疏其血氣，令其調(diào)達，數(shù)方化裁，為復(fù)法大方。李根皮，性寒，味苦澀，入足厥陰肝經(jīng)，主治奔豚氣逆；葶藶子，苦降辛散，破滯開結(jié)，療肺壅上氣，治積聚結(jié)氣；生大黃，通降腑氣。濁氣下泄，大氣一轉(zhuǎn)，滯氣得散，肝木條達，疾去若失。

2 盤狀紅斑狼瘡伴口唇紅腫、潰爛案

孫某，男，74歲。2012-04-27初診。面部紅斑伴口唇紅腫、潰爛1年余。2011-12就診于某醫(yī)院，經(jīng)病理切片等檢查診斷為盤狀紅斑狼瘡，給予羥氯喹治療2個月，面部紅斑稍減輕，口唇仍紅腫潰爛。2012-02復(fù)診時，加用沙利度胺，服用1個月余，因不能忍受沙利度胺不良反應(yīng)，遂停服此藥，仍繼續(xù)服用羥氯喹。2012-04三診，未提出新的治療用藥?？淘\：面色紅，臉頰兩側(cè)見淡紅色斑，口唇紅腫熱痛并見多處大小不一的潰爛灶，周邊滲血紅腫，下唇腫痛明顯，周身皮膚散見紅色皮疹，大便不干，小便無短赤，納谷不馨，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力。治宜清胃瀉火，涼血解毒。予犀角地黃湯合清胃散加減。藥物組成：水牛角15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，升麻15 g，黃連10 g，當(dāng)歸10 g，玄參10 g，麥冬10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，生石膏20 g，枸杞子15 g，川牛膝10 g，天花粉15 g，炒白術(shù)30 g，大棗5枚。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服7劑。停服羥氯喹。

2012-05-05二診，服上方后，口唇紅腫、潰爛明顯減輕。舌紅苔薄黃，脈弦滑。藥已切病，守法守方再進?；颊咂⑽干心秃疀龉シ?，酌加清熱涼血藥物的用量。處方：水牛角15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生地黃30 g，升麻10 g，玄參10 g，紫草15 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，紫花地丁15 g，白花蛇舌草30 g，炒白術(shù)30 g，干姜10 g，黃柏10 g，生黃芪20 g，穿山龍60 g。共服5劑，煎服法同上。

2012-05-12三診，口唇無紅腫，潰爛處結(jié)痂。紅色皮疹消退。胃口開，思食。大便不成形，每日2～3次，腹部無不適。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑。守方續(xù)進。共服7劑。

2012-05-24四診，患者述前方服完后，因外出未再服藥。下口唇數(shù)日前又出現(xiàn)小潰爛灶。舌紅苔薄黃，脈小滑。治宜清胃瀉火，涼血解毒。處方：水牛角10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生地黃15 g，升麻10 g，玄參10 g，紫草10 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，白花蛇舌草15 g，炒白術(shù)20 g，干姜6 g，生黃芪20 g，穿山龍30 g，太子參15 g。共服5劑。

2012-05-29五診，患者述服上方第2劑，口唇小潰爛灶開始結(jié)痂，無腫痛。舌紅苔薄，脈小滑。上方繼服。共服7劑。

2012-06-22六診，數(shù)日前，因過食辛辣油膩及瑣事所擾，口唇又出現(xiàn)紅腫熱痛潰爛。查見：下口唇紅腫，多處潰爛灶。面色紅，周身散見紅色皮疹。舌紅苔膩，左脈弦滑，右脈小滑?；鹩粲谄?，胃火熾盛。治宜清胃瀉火涼血。犀角地黃湯、清胃散、升降散合方雜治，并佐以荊芥穗、防風(fēng)、薄荷、枇杷葉升散郁火。藥物組成：水牛角20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生地黃20 g，升麻10 g，黃連10 g，當(dāng)歸10 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，姜黃9 g，生大黃(后下)3 g，玄參15 g，荊芥穗10 g，薄荷(后下)10 g，枇杷葉10 g，炒杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，防風(fēng)10 g，麥冬10 g，生石膏20 g，干姜10 g，知母10 g，生白術(shù)30 g，炒枳實10 g，土茯苓30 g，白鮮皮15 g。共服7劑。

2012-06-29七診，口唇無紅腫、潰爛處大多已結(jié)痂皮，仍有數(shù)處小潰爛灶，周邊稍充血紅腫。面色稍紅，周身皮疹基本消退。胃納可，大便成形，腹部無不適。舌紅苔稍膩，脈滑。郁火得以消減，守法守方續(xù)進。共服5劑。

2012-07-04八診，口唇無紅腫，小潰爛灶均已結(jié)痂。皮疹消失，面色如常。胃納可，大便成形，腹部無不適。舌紅苔已不膩，脈小滑。未見虛象，脾胃大腸功能如常。仍守法守方續(xù)進。日服半劑，共服5劑。

2012-07-14九診，口唇無紅腫，無皮疹。胃納可，大便成形。舌淡苔薄，脈細(xì)。停服湯藥。取六診藥方2劑，研成細(xì)末，每次15 g，日2次沖服。囑：暑季進食，熱無灼灼，勿食辛辣。

2012-07-30隨訪，口唇紅腫等癥狀未再復(fù)發(fā)。囑服完藥粉后，再取1劑藥，研成細(xì)末，服用方法如前，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。2012-10-30隨訪，患者如常，未再復(fù)發(fā)。

按：此患者面部紅斑伴口唇紅腫、潰爛1年余。服用西藥數(shù)月無明顯效果。陽絡(luò)上聚于面，脾主口唇，火郁于脾胃，熱毒熾盛。宗國醫(yī)大師周仲瑛治療疑難重癥應(yīng)清解瘀熱的學(xué)說[5-8]，投以犀角地黃湯、清胃散，苦寒直折其火，方藥切病如桴鼓相應(yīng)。余邪未盡，癥狀復(fù)發(fā)后再投寒涼，仍能數(shù)日內(nèi)緩解?？嗪?，邪伏于內(nèi)，后因過食辛辣之物以及瑣事內(nèi)擾而誘發(fā)，繼投清胃瀉火涼血之劑并佐以升散郁火藥物，熱邪火毒終得以清解，癥狀又在數(shù)日內(nèi)消失，續(xù)以散劑蕩除余邪，以防死灰復(fù)燃。此患者服用苦寒之品日久，未傷脾胃，應(yīng)是有病則病當(dāng)之，治療全程中，一直重用白術(shù)并反佐干姜以防苦寒之品戕傷生生之氣。

3 頑固性失眠案

宋某，女，65歲。2013-06-09初診。失眠10余年，夢多，心煩，長期服用阿普唑侖、烏靈膠囊等藥物改善睡眠質(zhì)量。因家庭瑣事煩擾，1個月來幾乎徹夜難眠，頭暈耳鳴，偏頭痛，目干澀，納谷不馨，乏力。刻診：形體消瘦，焦慮面容，舌淡黯，邊有齒痕，苔白厚，脈弦細(xì)滑。痰瘀互結(jié)，肝、脾、心功能失調(diào)，虛實夾雜。治宜祛瘀化痰，清肝安神。予血府逐瘀湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹諸方化裁。藥物組成：桃仁15 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，桔梗10 g，枳殼6 g，炒酸棗仁60 g，知母10 g，茯神30 g，龜版(先煎)20 g，生龍骨20 g，石菖蒲30 g，遠志6 g，牡丹皮10 g，梔子10 g。日1劑，水煎取汁400 mL。共服7劑。囑當(dāng)晚入睡前2 h頓服1劑藥，自第2 d以后，每日晚飯前1 h及入睡前2 h各服200 mL。

2013-06-16二診，服第1劑藥后當(dāng)晚安睡4 h，次日即感頭暈、目干澀等癥狀減輕。第2劑以后，每晚能入睡3～4 h。心煩減輕，仍耳鳴，時偏頭痛，舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)滑。藥已切病，上方加香附10 g，磁石(先煎)20 g。共服10劑。

2013-06-25三診，服上方期間，每晚入睡4～5 h。無頭暈頭痛，無目干澀，耳鳴減輕，納谷馨，乏力減輕，仍時心煩。舌淡稍黯邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，繼服上方10劑。

2013-07-09四診，每晚入睡5～6 h，耳鳴明顯減輕，無心煩，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。炒酸棗仁改為30 g。共服10劑。

2013-08-31隨訪，每晚入睡5～6 h。囑怡情志，少食辛辣、油膩之品。

按：此患者失眠日久，又因瑣事所擾，幾乎徹夜不眠，服用阿普唑侖無效，轉(zhuǎn)中醫(yī)藥治療?！靶l(wèi)入于營則寐”，衛(wèi)氣入營氣的通道被痰瘀阻塞則徹夜失眠，必先祛瘀化痰，令血氣調(diào)達。顏德馨國醫(yī)大師認(rèn)為久病必有瘀，治療頑固性失眠多主張疏其血氣[9-11]，習(xí)用血府逐瘀湯。此患者長期失眠，病機比較復(fù)雜，與肝、脾、心三臟功能失調(diào)有關(guān)，存在痰瘀互結(jié)、心腎不交、虛勞虛煩、心脾血虛等多種病理因素。邢博士合用血府逐瘀湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹諸方，認(rèn)為血府逐瘀湯、酸棗仁湯等成方應(yīng)作為具有某種整體效應(yīng)來解決某一個病機的單味藥使用。方藥切病，效不更方，經(jīng)過1個多月的中醫(yī)藥治療，解決了患者長期失眠的問題。

4 小 結(jié)

疑難病的形成存在多種因素，病機復(fù)雜。在治療上除了干預(yù)主要病機外，還必須雜合以治，這也決定了治療疑難病需用復(fù)法大方。合用多個成方治療疑難病，組成大復(fù)方的某個成方應(yīng)作為具有某種整體效應(yīng)來解決某一個病機的單味藥使用。各個成方所起的作用是分主次的，針對主要病機和主癥的成方是主方。組成主方的藥物用量要足，但并不是超常規(guī)大劑量用藥。大方的制定也應(yīng)以安全有效用藥為前提。有的醫(yī)者治療疑難病，以“藥不瞑眩，厥疾不瘳”為用藥理論依據(jù)，偏執(zhí)應(yīng)用重劑，邢博士認(rèn)為這不是用藥之道，應(yīng)予以糾正。

(指導(dǎo)老師：邢風(fēng)舉)

[1] 邢風(fēng)舉,周計春.警惕有礙中醫(yī)發(fā)展的兩種傾向[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(7A)：67-68.

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.001

※ 項目來源：同濟大學(xué)中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)項目

邢麗(1980—)，女，醫(yī)師。主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R249

A

1002-2619(2017)02-0165-04

2016-05-03)