郭江水

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，天津 300193)

楊文華治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)

郭江水

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，天津 300193)

楊文華教授對(duì)原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)的病機(jī)認(rèn)識(shí)遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的原則及現(xiàn)代中醫(yī)血液病的理論成果，分別從風(fēng)熱毒邪、陰虛火旺、脾胃虛弱、脈絡(luò)瘀阻進(jìn)行闡述；臨證治療中形成了自己獨(dú)特的理論體系，如標(biāo)本緩急之治、激素拮抗增效、行氣化瘀力緩；同時(shí)處方中巧妙使用中醫(yī)經(jīng)典方劑，根據(jù)虛實(shí)辨證總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)性方劑“涼血解毒湯”及“益氣攝血方”，辨證加減；藥對(duì)應(yīng)用亦是其一大特色。

紫癜,血小板減少性,特發(fā)性；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊文華

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是臨床最常見(jiàn)的由血小板計(jì)數(shù)減少引起的出血性疾病，與自身免疫功能異常有關(guān)。出血部位以皮膚黏膜為主，甚至伴發(fā)顱內(nèi)出血等急危重癥[1]。中醫(yī)古籍中雖無(wú)ITP的病名，但對(duì)于其主癥的描述并不少見(jiàn)，屬“紫癜”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇[2]。

楊文華教授為本院血液科主任醫(yī)師，碩士、博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評(píng)審專(zhuān)家，國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審專(zhuān)家，國(guó)家中醫(yī)(血液病)臨床研究基地特聘教授、專(zhuān)家組成員；天津市名中醫(yī)，天津市名中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，天津市老年科技工作者協(xié)會(huì)特聘教授；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)副主任委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。楊教授從事臨床、科研及教學(xué)工作40余年，在治療血液病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其在再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜及骨髓增殖性腫瘤等的治療方面，具有獨(dú)特建樹(shù)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合單元療法治療白血病、清肝化瘀法治療骨髓增殖性腫瘤、補(bǔ)血湯劑治療慢性再生障礙性貧血等，臨床均取得了較好的療效；率先應(yīng)用全蝎治療急慢性白血病，臨床取得了一定的療效。在長(zhǎng)期的臨床治療中，楊教授結(jié)合中醫(yī)古籍的經(jīng)典論述及現(xiàn)代中醫(yī)血液病的研究成果，對(duì)于ITP的辨證形成了自己的診療特色，介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)熱毒邪，血熱妄行 楊教授認(rèn)為，ITP往往以外感后起病，且紫癜部位不定，病情時(shí)有反復(fù)，符合風(fēng)熱之邪致病的特點(diǎn)?；颊呋蛞蝻嬍硠诰耄蛞蛱摀p內(nèi)傷，或因情志失調(diào)，衛(wèi)外之氣不固，加之六淫之邪猝然傷人，風(fēng)熱之邪因虛外襲，易患之人而為所傷。風(fēng)熱之邪先入絡(luò)脈，血遇熱則行，而致氣血之行失和緩之態(tài)，溢出孔竅或脈絡(luò)，而見(jiàn)紫癜[3]。若邪驟傷人而患者仍不知調(diào)養(yǎng)、診治，或醫(yī)者寒熱不識(shí)、虛實(shí)不辨，則風(fēng)熱之邪入內(nèi)，久伏絡(luò)脈，煎灼津液而成熱毒。熱毒之邪橫竄肌膚則瘀斑成片，甚則瘀滯肌肉關(guān)節(jié)筋脈而腫脹疼痛；熱毒之邪上蒙頭竅則頭痛、頭暈，甚則發(fā)熱而意識(shí)不清；熱毒之邪深入經(jīng)脈，內(nèi)絡(luò)臟腑，則臟器受損，機(jī)體更難于康復(fù)。如邪入肺絡(luò)，肺氣為熱邪所傷而失于宣發(fā)肅降，則咳嗽咯痰，甚則肺絡(luò)受其煎灼而咳血；邪入胃絡(luò)，胃津受損，失其濡潤(rùn)，則口干口苦，胃絡(luò)為其灼傷，血溢脈外而嘔血；邪入大腸，腸絡(luò)受損則便血；邪入膀胱，腎絡(luò)為毒邪所熏則尿血[4]。

1.2 陰虛火旺，血不歸經(jīng) 風(fēng)熱之邪深入經(jīng)絡(luò)，若不能及時(shí)清除，或病情稍有恢復(fù)而失于調(diào)理，不懂?dāng)z神，內(nèi)虛之體反復(fù)為不時(shí)之風(fēng)熱所襲，則外感之邪引動(dòng)內(nèi)伏之邪，內(nèi)外相合，一則毒熱之邪反復(fù)煎灼津血，二則經(jīng)脈津液尚未新生，又為溫?zé)嶂八鶄?，遂成陰虛火旺之證[5]。陰虛之體即為正虛，本就氣血津液虛損，經(jīng)脈臟腑為毒熱所傷，若再為溫?zé)崴u，則加劇血熱妄行于外。且毒熱之邪深伏于里，極難為涼血清熱之品剔除殆盡，稍有外邪引誘，則病情極易反復(fù)。氣血津液所傷，無(wú)以滋養(yǎng)周身，則體倦乏力；氣血不能上養(yǎng)頭竅，則頭暈；肌膚失于濡養(yǎng)，則面色失于紅潤(rùn)，肌膚粗糙干燥；溢出脈外之血，雖病情反復(fù)而總量不多，瘀斑紫癜反復(fù)多部位出現(xiàn)，顏色失于鮮紅。劇烈運(yùn)動(dòng)及勞倦后，氣血耗傷明顯，無(wú)以統(tǒng)攝絡(luò)內(nèi)之血，則紫癜加重[6]。

1.3 脾胃虛弱，氣不攝血 ITP病情反復(fù)，或病程較長(zhǎng)，間斷或連續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等對(duì)身體攻伐較強(qiáng)的藥物，出血一時(shí)之癥狀或有所緩解，但機(jī)體愈加虧損，內(nèi)伏經(jīng)脈之熱邪不能完全清除，反復(fù)施加于人體。一則峻猛西藥如虎狼之師，二則內(nèi)伏之邪如潰堤之穴，導(dǎo)致氣血虧虛日甚，不能濡養(yǎng)臟腑，而臟腑受損日久亦不能生成氣血。虛損之體失康復(fù)之時(shí)機(jī)，內(nèi)伏之邪無(wú)有效之藥物清除，脾胃之臟腑失于生源之樞機(jī)，后天之本無(wú)生化之動(dòng)力[7]，則氣血生成不足，更不能統(tǒng)攝溢出之血，則出血反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。脾氣虧虛，易為濕濁所困，則肢體困重，納呆食少；脾虛濕盛，下趨腸腑，則便溏稀??；脾氣虧虛，統(tǒng)攝血脈無(wú)力，則溢出之血多以瘀斑為主，且顏色黯淡，稍觸碰則青紫成片[8]。

1.4 脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外 風(fēng)熱外襲，或虛火灼絡(luò)，或氣虛不攝，均導(dǎo)致紫癜、咳血、吐血、尿血、便血，溢出之血即為瘀血。風(fēng)熱侵襲體表而不能以疏散風(fēng)熱之法去之，虛火灼傷于內(nèi)而失治于滋陰瀉火之法，脾虛統(tǒng)攝無(wú)力而耽于健脾和胃、益氣攝血，則血脈外出之勢(shì)不能阻遏，氣血虧虛之體無(wú)以補(bǔ)益，溢出脈外之瘀血既成紫癜之病理產(chǎn)物，又成新血不生而血溢脈外之病因[9-10]。瘀血阻滯肌肉關(guān)節(jié)，則肢體關(guān)節(jié)疼痛；瘀血阻于腦竅，則頭痛、頭暈；瘀血阻于心脈，則胸悶、憋氣；瘀血阻于皮膚，則見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，顏色紫黯，甚則經(jīng)久不能消去。

2 臨證治療

2.1 急則治標(biāo)，緩則治本 ITP急性期起病急，病情重，稍有延誤而有死生之虞。血小板極度減少，出血癥狀明顯而見(jiàn)皮膚紫癜密集呈片，顏色鮮紅；從部位來(lái)看，可有鼻衄、齒衄及口腔黏膜、球結(jié)膜出血，甚者可見(jiàn)舌皰，亦可見(jiàn)嘔血、便血、尿血，婦女尤見(jiàn)崩漏，顱內(nèi)出血?jiǎng)t為危重病癥。《濟(jì)生方·吐衄》載“血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)”。熱毒內(nèi)侵，可見(jiàn)發(fā)熱，口渴咽干，便秘，小便黃赤，舌紅赤或絳，苔薄黃，脈滑數(shù)。此時(shí)陽(yáng)熱內(nèi)盛、迫血妄行為標(biāo)，出血癥狀急切，當(dāng)先治標(biāo)，以涼血止血、清熱解毒為主[11]。若熱毒不清，則外患不除，宜清熱解毒以直折火勢(shì)，則營(yíng)血不復(fù)潮動(dòng)。

ITP慢性期病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年，患者血小板提升至安全水平，但未完全恢復(fù)正常，或者血小板反復(fù)下降，出血癥狀時(shí)輕時(shí)重。此為機(jī)體遭受熱邪及藥物攻伐，邪氣漸退而正氣已虛，無(wú)力驅(qū)盡殘留邪氣而仍可見(jiàn)陰虛火旺、血溢脈外之證。證見(jiàn)皮膚無(wú)新鮮紫癜，或紫癜細(xì)小、散在分布、色澤黯淡，出血點(diǎn)此消彼長(zhǎng)，不同部位交替出現(xiàn)，體倦乏力成為主要全身癥狀，五心煩熱，自汗盜汗，舌體淡胖，苔白膩，脈細(xì)弱[12]。此時(shí)機(jī)體以正虛為主，緩則治其本，以補(bǔ)益脾腎、益氣生血為治療大法。同時(shí)出血病機(jī)以陰虛火旺為主，當(dāng)滋陰降火，涼血止血。

2.2 拮抗激素，減毒增效 糖皮質(zhì)激素是ITP治療的一線(xiàn)藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素具有溫?zé)嶂浴?duì)于ITP患者而言，一方面能夠促進(jìn)臟腑功能的健運(yùn)、氣血的生成；一方面長(zhǎng)期應(yīng)用加劇了ITP患者陽(yáng)熱內(nèi)盛的狀態(tài)。患者陽(yáng)熱內(nèi)盛，陰液所傷，無(wú)以載氣，氣不行津，而見(jiàn)水鈉潴留；陽(yáng)熱內(nèi)盛，虛耗胃津，胃絡(luò)津傷，迫血妄行，則腹脹、腹痛，甚見(jiàn)消化道出血；陽(yáng)熱煎灼肝腎之陰，肝血不足，腎精虧損，無(wú)以濡養(yǎng)肢體，則關(guān)節(jié)疼痛，甚則易于骨折。楊教授在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，常配合行氣利水的藥物如黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮，以益氣行水；配合健脾生津的藥物如山藥、芡實(shí)、麥冬、海螵蛸，以促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)，使生化有源，胃脹、胃痛緩解，預(yù)防消化道出血的發(fā)生；配合強(qiáng)筋健骨的藥物如杜仲、續(xù)斷、威靈仙、首烏藤，一方面補(bǔ)益肝腎，充養(yǎng)髓海健筋骨，一方面舒筋活絡(luò)，改善關(guān)節(jié)功能。中西醫(yī)結(jié)合治療有助于預(yù)防糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過(guò)程中的不良反應(yīng)，增強(qiáng)治療效果，還有助于糖皮質(zhì)激素的緩慢減量而不致引起血小板驟然下降[13]。

2.3 行氣化瘀，以平為期 氣血失調(diào)是瘀血形成的基礎(chǔ)。氣行則血行，氣滯則血滯，血行滯緩，瘀阻脈絡(luò)而成瘀血，加重出血。瘀血日久，臟腑失養(yǎng)，體虛更甚，是為“瘀久必虛”[14]。《血證論》云：“治失血者，不去瘀而求補(bǔ)血，何異治瘡者，不化腐而求生肌哉！蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去?！膘畛鲅?dāng)以調(diào)氣為上，調(diào)血次之。

ITP以正虛為主，因失血、氣虛而生瘀血者，治當(dāng)以平為期，使氣血平衡，氣帥血行而生新血。調(diào)氣用藥當(dāng)和緩；生血養(yǎng)血之品不可滋膩礙胃、溫陽(yáng)助火，以防犯實(shí)實(shí)之弊；活血化瘀，涼血止血，而戒攻逐滌蕩之品，以免攻伐正氣，犯虛虛之弊；化瘀之品需少，藥量需輕，同時(shí)密切觀察患者出血癥狀變化。切忌應(yīng)用大黃、三棱、莪術(shù)、水蛭以逐瘀破血，而致出血不止。

3 選方用藥，配伍特色

楊教授對(duì)ITP的治療運(yùn)用中醫(yī)“陰陽(yáng)兩分”的哲學(xué)思路，指出紫癜的發(fā)生不外虛實(shí)兩端，或因毒熱內(nèi)盛，迫血妄行，或因氣虛不攝，血溢脈外。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬涼血解毒湯及益氣攝血方，臨床辨證應(yīng)用，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

3.1 涼血解毒湯 藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，白茅根30 g。方中金銀花、連翹相須為用，疏散風(fēng)熱，清熱解毒，用于溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段。風(fēng)熱外襲既是ITP發(fā)病的病因，也是其反復(fù)發(fā)作的重要誘因。起病初期，金銀花、連翹配伍，疏散風(fēng)熱以去病因，隨著熱邪入里，亦可引邪外出，使風(fēng)熱得去，伏熱得除，而紫癜自止。蒲公英、紫花地丁清熱解毒，托毒排膿，對(duì)ITP患者陽(yáng)熱偏盛、入里化熱成肺熱壅盛之證而見(jiàn)咳嗽、喘促、痰多、發(fā)熱尤為適宜，亦可配伍桑白皮、葶藶子清瀉肺熱，化痰利水。白茅根既可涼血止血，亦可清瀉肺熱。

此外，ITP急性發(fā)作，陽(yáng)熱內(nèi)盛，涼血止血為治療原則，若患者出血癥狀較重還可配伍龜版、生地黃、側(cè)柏葉、大薊、小薊、茜草、仙鶴草等藥物，加強(qiáng)涼血止血之力。

3.2 益氣攝血方 藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)15 g，太子參30 g，茯苓15 g，山藥15 g，蓮子15 g，三七3 g，藕節(jié)10 g。此方益氣生血，健脾統(tǒng)血，適用于ITP慢性期氣血虧虛、氣不攝血而出血纏綿之證。方中黃芪、當(dāng)歸取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，大劑量黃芪既可益氣以攝血，又有助于新血內(nèi)生；當(dāng)歸補(bǔ)血兼止血。白術(shù)、太子參、黃芪取補(bǔ)中益氣湯之義，峻補(bǔ)中焦，健脾益氣，以滋氣血生化之源而見(jiàn)攝血止血之效[15-16]。茯苓、山藥、蓮子藥性平和，健運(yùn)脾胃而不助熱。配止血藥物三七活血而不留瘀，又有補(bǔ)益之功；藕節(jié)涼血止血。若患者出血癥狀明顯，可配伍炭類(lèi)止血藥物如側(cè)柏炭、地榆炭、棕櫚炭、黃芩炭等。

4 藥對(duì)應(yīng)用，相須相使

楊教授在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，積累了豐富的藥物配伍經(jīng)驗(yàn)，藥對(duì)的應(yīng)用既增強(qiáng)了治療的效果，又減輕了不良反應(yīng)，在ITP的治療中靈活應(yīng)用，常獲良效。

4.1 金銀花與龜版 金銀花味辛、甘，性寒，入心、肺經(jīng)。功效疏散風(fēng)熱，清熱解毒。氣味芳香而具輕宣疏散之性，善清肺經(jīng)之邪以疏風(fēng)透熱，同時(shí)清熱解毒之力強(qiáng)，有利咽之效。金銀花的常規(guī)應(yīng)用可以預(yù)防ITP患者外邪襲肺引動(dòng)內(nèi)火，而加重?zé)崞妊?，?duì)肺熱襲表也有疏散表邪之效。

龜版味甘、咸，性寒，入肝、腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎之陰而清內(nèi)熱的作用，同時(shí)滋腎水制虛火，有固沖止血之功。陰虛火旺為ITP出血的主要病因，龜版的應(yīng)用從根本上糾正了熱迫血行的病理狀態(tài)。同時(shí)楊教授在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，龜版能夠針對(duì)性提高血小板數(shù)量，對(duì)糖皮質(zhì)激素耐受；對(duì)難治性ITP、血小板維持在極低水平者，大劑量應(yīng)用龜版能夠改善巨核細(xì)胞成熟障礙的狀態(tài)。

金銀花與龜版配伍為楊教授治療ITP的必用藥。一方面能夠清除ITP病因，另一方面從根源上糾正了ITP患者脾腎虧虛、陰虛火旺的病理狀態(tài)，同時(shí)對(duì)提升血小板確有療效，為標(biāo)本兼治的藥物配伍。

4.2 茜草與仙鶴草 茜草味苦，性寒，專(zhuān)入肝經(jīng)血分，既能涼血止血，又能化瘀，對(duì)血熱夾瘀的出血尤為適宜。仙鶴草味苦、澀，性平，入心、肝經(jīng)。味澀則收斂止血，藥性平和，故對(duì)于出血病證無(wú)論寒熱虛實(shí)，皆可用之。同時(shí)本品尚可補(bǔ)虛，對(duì)于氣血虛弱者尤為適宜。二藥相配，涼血化瘀止血，兼能補(bǔ)虛，止血無(wú)留瘀之弊，涼血無(wú)傷正之虞。

4.3 黃芪與當(dāng)歸 黃芪味甘，性微溫，入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)益脾氣以攝血，適用于脾虛不能統(tǒng)血之失血及氣虛兩虛證。用于治療慢性ITP患者出血癥狀加重，能夠起到補(bǔ)脾益氣、固攝血液循行脈道的作用。同時(shí)本品還能通過(guò)補(bǔ)脾肺之氣以益氣固表止汗，對(duì)于預(yù)防ITP外感、緩解ITP患者乏力癥狀有明顯的效果。

當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入心、肝經(jīng)，為補(bǔ)血要藥，適用于血虛諸癥，又能活血化瘀，對(duì)血虛伴血瘀之證有兼顧之效。ITP患者急性期血小板低下，出血癥狀兇險(xiǎn)，若伴有明顯的咯血、吐血、便血、月經(jīng)量多等，可伴有失血表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“血虛”范疇，用當(dāng)歸以補(bǔ)血生血。

黃芪與當(dāng)歸配伍為《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪量數(shù)倍于當(dāng)歸，以達(dá)益氣生血之效，對(duì)慢性ITP患者脾腎虧虛、預(yù)防感染、快速提升血小板數(shù)量有良好的效果。

4.4 女貞子與墨旱蓮 女貞子味甘、苦，性涼，入肝、腎經(jīng)，善補(bǔ)肝腎之陰，為清補(bǔ)之品，藥力平和，取效緩慢。同時(shí)本品甘補(bǔ)苦瀉，能滋陰退虛熱，可用于陰虛火旺之潮熱心煩之癥。

墨旱蓮味甘、酸，性寒，入肝、腎經(jīng)。酸甘化陰，可滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，適用于陰虛血熱之出血。

女貞子與墨旱蓮配伍為《醫(yī)方集解》之二至丸，能補(bǔ)益腎精，有助于骨髓巨核細(xì)胞的正常生成，且用藥平和，緩補(bǔ)取效，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以助腎精恢復(fù)。

5 小 結(jié)

楊教授運(yùn)用中醫(yī)理論治療ITP，既借鑒了西醫(yī)的分期而進(jìn)行中醫(yī)辨證，也結(jié)合了現(xiàn)代中醫(yī)血液病研究的理論成果，同時(shí)運(yùn)用《血證論》關(guān)于出血證的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的治療大法，提出了不同于一般雜病的辨證思路。楊教授在ITP的辨證論治過(guò)程中顧及到ITP屬于血小板數(shù)量減少及骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，在治療中總結(jié)了對(duì)提升血小板數(shù)量有確切療效的中藥，結(jié)合病機(jī)認(rèn)識(shí)進(jìn)行清熱涼血、益氣攝血組方及經(jīng)驗(yàn)性藥對(duì)應(yīng)用，提高了臨床療效。

(指導(dǎo)老師：楊文華)

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.002

郭江水(1986—)，男，醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療血液病研究工作。

R558.205；R249

A

1002-2619(2017)02-0169-04

2016-11-29)