解 雨，劉 蕾，何海燕，祝曉迎，曾登芬

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肺康復(fù)理念在頸髓損傷病人護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

解 雨，劉 蕾，何海燕，祝曉迎，曾登芬

介紹了頸髓損傷病人肺功能的變化，指出實(shí)施肺康復(fù)應(yīng)把握時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，肺康復(fù)包括康復(fù)前評(píng)估、健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，對(duì)頸髓損傷病人肺康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期肺康復(fù)理念能更好地指導(dǎo)頸髓損傷病人的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。

頸髓損傷；早期運(yùn)動(dòng)；肺康復(fù)；肺功能；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變。發(fā)生脊髓損傷的主要原因是交通事故、槍擊受傷、刀傷、高處墜落和運(yùn)動(dòng)損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有4 000萬脊髓損傷病人[1]，其中60%～80%脊髓損傷發(fā)生在頸部區(qū)域[2]。頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)病人可因呼吸肌不同程度的癱瘓而造成肺功能障礙，而不能維持正常呼吸引起呼吸機(jī)依賴。國(guó)外報(bào)道：頸髓損傷病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為50%～100%，呼吸道的各種并發(fā)癥是導(dǎo)致頸髓損傷病人早期死亡的原因之一[3]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在病人個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加病人依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[4]。目前國(guó)內(nèi)頸髓損傷的病人數(shù)量不斷增加，但是國(guó)內(nèi)以肺康復(fù)為指導(dǎo)的康復(fù)臨床研究尚缺乏，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外頸髓損傷病人的肺康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 頸髓損傷病人肺功能的變化

由于受外傷等因素的影響，頸髓損傷病人神經(jīng)肌肉力量減弱，或者存在不同程度的肌肉萎縮。有研究發(fā)現(xiàn)：其肺功能特點(diǎn)為限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量(vital capacity,VC) 、第1秒用力呼氣率(forced expiratory volume in one second,FEV1)下降，殘氣量(residual volume,RV)明顯增加[5]。肺活量可以全面反映病人的肺功能狀態(tài)，頸髓損傷平面越高，肺功能就越差[6]。頸5～頸7發(fā)出的神經(jīng)纖維支配胸大肌、鎖骨上段和背闊肌活動(dòng)，病人的咳嗽由胸大肌鎖骨部分完成，是一個(gè)主動(dòng)過程[7]。加之，由于頸髓損傷病人呼氣肌功能喪失，包括前外側(cè)腹肌、肋間內(nèi)肌和三角肌群[8]，所以咳嗽力量減弱?？人詼p弱容易導(dǎo)致呼吸道黏液栓和肺不張，是導(dǎo)致脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡的重要原因[9]。還有研究表明：頸髓損傷病人臥位不同其肺功能狀態(tài)也不同，仰臥位FEV1明顯高于坐位，由于腹腔內(nèi)容物有重力作用，殘氣量減少，肺活量增加[10]。 然而，頸髓損傷病人傷后不同時(shí)期也會(huì)表現(xiàn)出不同程度的肺功能恢復(fù)。 初期肺功能恢復(fù)一般在傷后30 d內(nèi)，主要與呼吸肌功能恢復(fù)有關(guān)，也與脊髓損傷平面以上水腫和炎癥消退有關(guān)。后期的肺功能恢復(fù)主要與膈肌功能的恢復(fù)、輔助呼吸肌的參與和胸廓穩(wěn)定性的增加有關(guān)[11]。

2 頸髓損傷肺康復(fù)的研究現(xiàn)狀

2.1 肺康復(fù)措施得到行業(yè)認(rèn)可和推薦 美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians,ACCP)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)在2007年經(jīng)過10年相關(guān)文獻(xiàn)的回顧以及循證研究，在肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南(簡(jiǎn)稱舊指南)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新(簡(jiǎn)稱新指南)，經(jīng)過10年來的研究結(jié)果進(jìn)一步證明了肺康復(fù)對(duì)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人有效[12]，為肺康復(fù)的推廣提供了科學(xué)指導(dǎo)。目前頸髓損傷采用的肺康復(fù)方案主要參照成熟的慢性阻塞性肺疾病(COPD)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，新指南根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度從強(qiáng)到弱分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，上下肢功能鍛煉、肌肉力量訓(xùn)練和健康相關(guān)生命質(zhì)量的綜合促進(jìn)方案為A級(jí)；健康教育、無創(chuàng)正壓通氣、呼吸肌鍛煉為B級(jí)，氧療推薦、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充為C級(jí)[4]。

2.2 實(shí)施肺康復(fù)應(yīng)把握時(shí)機(jī)和適應(yīng)證 肺康復(fù)是一個(gè)綜合的康復(fù)過程，包括病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持及行為干預(yù)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)的核心。臨床研究表明：肺康復(fù)對(duì)COPD和其他慢性肺病的臨床價(jià)值甚至超越了任何一種藥物治療[13]。早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使病人的運(yùn)動(dòng)功能有最大限度的改善作用。病人在30 d內(nèi)的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)程度較大，30 d～60 d時(shí)恢復(fù)速度明顯變慢[14]。在進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需嚴(yán)格掌握肺康復(fù)的禁忌證，主要是不穩(wěn)定型冠心病、近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾病等[11]。

3 頸髓損傷病人肺康復(fù)訓(xùn)練具有系統(tǒng)性特點(diǎn)

3.1 康復(fù)前評(píng)估是實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練的前提 頸髓的各節(jié)段損傷程度不同，其相應(yīng)的康復(fù)方案也需個(gè)性化處理[15]。肺康復(fù)訓(xùn)練前首先對(duì)病人進(jìn)行全面、正確的評(píng)估，有條件者應(yīng)行心肺功能運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)[16]。根據(jù)損傷的節(jié)段，參照美國(guó)脊柱脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)制定的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2011)對(duì)脊髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)，此標(biāo)準(zhǔn)也是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)工具[5]。在康復(fù)訓(xùn)練之前需評(píng)估病人是否需要呼吸機(jī)輔助呼吸、能否自行排痰。還需要評(píng)估病人氣道是否通暢、有無胸廓畸形、有無心臟病、肋骨骨折、胸廓的活動(dòng)度等。

3.2 健康教育是實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練的保障 肺康復(fù)健康教育實(shí)施者為護(hù)士，教育對(duì)象為病人及其家屬。健康教育內(nèi)容包括講解頸髓損傷運(yùn)動(dòng)功能的特性，頸髓損傷導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如排尿障礙、尿路感染、壓瘡、直立性低血壓、肌肉攣縮、抑郁癥、肺部及心血管問題等，這些并發(fā)癥可以直接影響病人的生存時(shí)間與生存質(zhì)量[17]。通過教育，讓病人及其家屬能正確認(rèn)識(shí)肺康復(fù)治療的重要性，提高病人肺康復(fù)的依從性。臨床研究表明：積極有效的健康教育策略可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量[18]。

3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心 新版肺康復(fù)指南指出：肺康復(fù)訓(xùn)練的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括上肢、下肢功能鍛煉以及其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3.3.1 上肢功能鍛煉的作用 張麗華[19]在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定了上肢功能訓(xùn)練方案：完全癱瘓者保持肢體功能位，拍打、提拉、揉搓肌群的肌腹，并點(diǎn)穴肌群的起止點(diǎn)，從上至下給予感覺刺激，雙上肢屈伸及抬舉活動(dòng)，每組10次，每天3組；上肢負(fù)重鍛煉，雙手握啞鈴或沙袋平舉、上舉、 交叉舉，取得良好效果。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可防止關(guān)節(jié)攣縮，據(jù)報(bào)道： 66%頸髓損傷病人在1年內(nèi)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)攣縮，其中43%肩關(guān)節(jié)、33%肘部、41%前臂和手腕，上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以增加前臂的力量與運(yùn)動(dòng)能力，減少病人通氣需求[20]。不管是被動(dòng)、主動(dòng)、對(duì)抗阻力訓(xùn)練都有利于減少肌肉的萎縮、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥[21]。

3.3.2 下肢功能鍛煉的作用 運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人可使下肢被動(dòng)行屈曲、拉伸、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)，如足背伸至踝關(guān)節(jié)90°,保持10 s后放松，或足蹬床尾及用牽引帶牽拉足底部至踝背伸，防足下垂，下肢肌力1級(jí)～3級(jí)時(shí)交替直腿抬高<30°，采取屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等鍛煉；肌力4級(jí)時(shí)，脛前系沙袋、直腿抬高<30°，以防過度屈髖時(shí)牽拉刺激神經(jīng)，不利于脊髓休克期水腫的消退和脊髓功能恢復(fù)[19]。高強(qiáng)度下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉比低強(qiáng)度鍛煉可獲得更大的生理學(xué)益處，無論低強(qiáng)度或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉均可獲得臨床益處[4]。

3.3.3 其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用 漸進(jìn)性早期坐起訓(xùn)練：在病人病情穩(wěn)定、頸椎穩(wěn)定的前提下可行坐起訓(xùn)練，時(shí)間一般在術(shù)后5 d～7 d，每天2次，每次30 min,從開始將床頭抬高30°，然后以每天15°的速度開始往上升，循序漸進(jìn)，逐步坐立，待病人坐位能耐受時(shí)，逐步向直立過渡，監(jiān)測(cè)生命體征，心率在提高不超過20%為宜[22]。所有的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需保證病人安全的情況下進(jìn)行，根據(jù)病人的各項(xiàng)生命體征與心肺運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，綜合制定運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、類型，在病人耐受情況下完成。

3.4 呼吸肌功能訓(xùn)練

3.4.1 呼吸肌功能訓(xùn)練的作用 何志偉等[23]研究表明：頸髓損傷病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練與呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌強(qiáng)度、增加肺活量、降低殘氣量，但是對(duì)吸氣肌力、呼吸肌耐力、生活質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力和呼吸道癥狀的影響沒有確定的結(jié)論[24]。被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)可以增加呼吸肌的肌力，提高潮氣量，降低淺快呼吸指數(shù)，進(jìn)而改善呼吸功能[25-26]。

3.4.2 呼吸肌訓(xùn)練的主要方法[27]

3.4.2.1 縮唇呼吸與吹哨呼吸訓(xùn)練法 經(jīng)鼻深吸氣，縮唇狀態(tài)下慢慢呼氣，吹哨是盡力吸氣以后，將口哨吹響，吸呼比例為1∶(2～3)，如此反復(fù)，每分鐘3次～5次，每次10 min，每天2次 。

3.4.2.2 腹式呼吸訓(xùn)練法 腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率。方法是病人臥于床上取仰臥位或半臥位，放松全身肌肉，頸部制動(dòng)，病人雙手可以放于腹部上，指令吸氣時(shí)病人閉嘴用鼻深吸氣并使腹部盡力向上隆起，指令呼氣時(shí)病人縮回腹部略張口呼氣，感覺腹部貼近后背，呼氣末雙手可以協(xié)助上腹向上、向后方用力，協(xié)助腹部回縮、膈肌上抬，每次10 min～15 min，每天2次。

3.4.2.3 腹式呼吸加強(qiáng)訓(xùn)練法 病人能自如掌握腹式呼吸時(shí)可于上腹部放置1個(gè)沙袋，以進(jìn)一步提高腹壓，增強(qiáng)膈肌力量，恢復(fù)肺通氣功能; 讓病人腹部有阻力情況下行腹式呼吸訓(xùn)練，每次10 min，每天2次。

3.4.2.4 人工阻力呼吸訓(xùn)練法 采取吹氣球和吹氣泡等方法進(jìn)行，前者選合適的氣球，容量為800mL～1 000 mL，先深吸氣，然后含住氣球，盡力把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)；后者瓶?jī)?nèi)盛半瓶清水，病人用一塑料細(xì)管或橡皮管向瓶?jī)?nèi)水中吹氣泡。

3.5 促進(jìn)排痰是肺康復(fù)訓(xùn)練的輔助手段 鼓勵(lì)病人咳嗽，自主排痰，定時(shí)翻身，注意采用軸線翻身，微小的體位變化對(duì)于防止分泌物在肺葉下部沉積具有重要作用。在保持脊柱穩(wěn)定和病人能承受的條件下，選用仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來。體位引流結(jié)合振動(dòng)排痰更為有效，可采用叩背、機(jī)器振動(dòng)排痰法。如病人痰液較多且無力咳痰時(shí)可給予吸痰,吸痰前應(yīng)加大氧流量6 L/min～8 L/min[15]。

3.6 加強(qiáng)機(jī)械通氣護(hù)理是肺康復(fù)的有力支撐 不同節(jié)段頸髓損傷呼吸功能狀態(tài)不同，頸1～頸2損傷后呼吸衰竭不可避免，需長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)才能維持生命[28]；頸3損傷后膈肌功能受損，吸氣需依靠輔助呼吸肌，但輔助呼吸肌功能較弱極易疲勞，需長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)輔助呼吸，腹肌功能受損而無法自行咳嗽；頸4損傷后橫膈功能大部分是好的，而肋間肌及腹肌是麻痹的，呼氣可達(dá)正常肺活量的24%，仍需通氣支持，無法自行排痰；頸5～頸8損傷后橫膈功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣功能達(dá)正常肺活量的 30%，可長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)立執(zhí)行呼吸功能，一般不需呼吸機(jī)。根據(jù)病人損傷的程度制定康復(fù)方案，如合并肺炎、胸部外傷時(shí)，60%的吸氣功能不足以應(yīng)付所需，或需短暫使用呼吸機(jī)[15]。高位頸髓損傷6周內(nèi)主要并發(fā)癥是呼吸困難、肺部感染，部分病人尚需機(jī)械通氣來維持有效呼吸[29]。對(duì)于使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)行，管道保持通暢，根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；嚴(yán)密觀察，保持氣道通暢，注意氣道的舒適護(hù)理[30]。

3.7 注重心理護(hù)理是肺康復(fù)的必要措施 大部分頸髓損傷病人由于突然面臨自己生活自理能力的改變，普遍存在抑郁和焦慮的心理癥狀，加之康復(fù)過程進(jìn)展緩慢，病人及其家屬心理負(fù)擔(dān)重，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的心理疏導(dǎo)，避免在病人面前討論病情，勤于觀察病人情緒變化，保證病人充足睡眠[31]。有研究結(jié)果證明：心理護(hù)理有助于提高病人的信心，更加有利于配合康復(fù)措施，促進(jìn)病人的康復(fù)，提高生活質(zhì)量[16]。

3.8 積極營(yíng)養(yǎng)支持是肺康復(fù)的輔助措施 近年來研究發(fā)現(xiàn)：通過飲食調(diào)節(jié)可達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的作用，可遵醫(yī)囑給予限制性飲食、生酮飲食、多不飽和脂肪酸飲食[32]。頸髓損傷接受機(jī)械通氣病人通常會(huì)不同程度地出現(xiàn)骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化和萎縮，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)鉀，維持酸堿平衡，可經(jīng)口進(jìn)食的病人，因活動(dòng)量減少，可指導(dǎo)病人多吃水果、蔬菜，補(bǔ)充鉀類物質(zhì)，促進(jìn)其腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，增加排便排氣[30]。

4 啟示

目前多項(xiàng)研究表明：多學(xué)科綜合的早期肺康復(fù)干預(yù)有助于改善病人肢體麻痹、肌肉萎縮、反射減弱和肺功能下降。但是我國(guó)內(nèi)地尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的頸髓損傷康復(fù)方案，評(píng)價(jià)方法和試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在一定的缺陷，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，今后可以從以下幾方面改進(jìn)，推動(dòng)早期肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于臨床，促進(jìn)頸髓損傷病人的康復(fù)，提高病人肺康復(fù)滿意度。①建議開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)的頸髓損傷病人肺康復(fù)措施，讓病人盡早接受肺康復(fù)治療與護(hù)理。②對(duì)于頸髓損傷呼吸機(jī)依賴病人應(yīng)成立多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員和家屬的肺康復(fù)知識(shí)，保障病人安全。③加強(qiáng)對(duì)頸髓損傷病人的系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)損傷節(jié)段、程度以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)程度制定安全有效的肺康復(fù)措施，以免對(duì)病人造成二次損害。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on application of lung rehabilitation concept in nursing care of patients with cervical spinal cord injury

Xie Yu,Liu Lei,He Haiyan，etal

(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400042 China)

It introduced the changes of pulmonary function in patients with cervical spinal cord injury,and pointed out that the opportunity and indication should be seized in the implementation of pulmonary rehabilitation,Lung rehabilitation includes pre rehabilitation evaluation,health education and exercise training.It reviewed research progress on pulmonary rehabilitation nursing for patients with cervical spinal cord injury,so that concept of lung rehabilitation can better guide the nursing of cervical spinal cord injury,reduce the occurrence of complications and improve the quality of life of patients.

cervical spinal cord injury;early exercise;lung rehabilitation;pulmonary function;complications;quality of life

解雨，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所；劉蕾、何海燕、祝曉迎、 曾登芬(通訊作者)單位：400042，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所。

信息 解雨，劉蕾，何海燕，等.肺康復(fù)理念在頸髓損傷病人護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2449-2452.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.006

1009-6493(2017)20-2449-04

2016-11-18；

2017-06-10)