劉耀敏， 李春輝， 張國(guó)民

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

指南解讀

《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》解讀

劉耀敏， 李春輝， 張國(guó)民

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

H7N9; 禽流感； 抗病毒藥

2016年12月以來(lái)，我國(guó)人感染H7N9禽流感疫情發(fā)展迅速，報(bào)告病例數(shù)明顯高于往年同期水平，新發(fā)病例和新發(fā)疫情地區(qū)持續(xù)增加，為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，做好H7N9醫(yī)療救治工作，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2017年1月24日發(fā)出了《關(guān)于做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知》，2017年2月4日，人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)正式發(fā)布，此版診療方案較2014年版做了部分更新，現(xiàn)就2017年第1版《人感染H7N9禽流感診療方案》進(jìn)行解讀。

1 病原學(xué)

流感病毒屬正粘病毒科，依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型(H1～H18)和11個(gè)N亞型(N1～N11)(2014年版分為16個(gè)H亞型、9個(gè)N亞型)?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等(2014年版無(wú)H5N6、H10N8亞型)。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源:明確為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，但提出了“應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生”。

2.2 傳播途徑:呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染，或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。

2.3 高危人群:在發(fā)病前10d(2014年版為7d)內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人(較2014年版增加了“中年人”)。

3 發(fā)病機(jī)制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續(xù)3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8(IL-6,IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

發(fā)病機(jī)制和病理的提出，很好地詮釋了為什么H7N9病例主要表現(xiàn)為肺炎，且病死率高。

4 臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7～10d。

4.1 癥狀、體征部分與2014年版基本相同。特別強(qiáng)調(diào)了“肺炎為主要臨床表現(xiàn)”，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。(表明多數(shù)患者病情較重)

4.2 病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)方面，特別強(qiáng)調(diào)了“對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測(cè)”。

4.3 血常規(guī)、生化檢查同2014年版。

4.4 胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 流行病學(xué)史:發(fā)病前10d內(nèi)，接觸過(guò)禽類及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2014年版為“發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或到過(guò)活禽市場(chǎng)”，而“或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史”，表明了與人感染H7N9禽流感病例密切接觸時(shí)做好防護(hù)工作的重要性。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)較2014年版更為簡(jiǎn)潔、明了。

5.2.1 疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

5.2.2 確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

5.2.3 重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，具體列出了主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，使臨床工作中更易于掌握和判斷。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

5.3 易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素，包括：①年齡≥65歲(2014年版為≥60歲)。②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。③發(fā)病后持續(xù)高熱(T≥39℃)。④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。⑤CRP、LDH及CK持續(xù)增高。⑥胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。

6 治 療

6.1 有關(guān)抗病毒治療原則中，特別強(qiáng)調(diào)“抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果”。

6.2 抗病毒藥物:應(yīng)選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑，包括①奧司他韋②帕拉米韋和③扎那米韋。因離子通道M2阻滯劑耐藥，故不建議使用金剛烷胺和金剛乙胺。

7 重癥病例的治療

主要強(qiáng)調(diào)采?。嚎共《?、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

7.1 患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:①吸空氣時(shí)SpO2<92%。②呼吸頻率增快(呼吸頻率>24次/分),呼吸困難或窘迫。

7.2 呼吸功能支持。機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2h ,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。無(wú)創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無(wú)創(chuàng)通氣治療1～2h 無(wú)改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的呼氣末正壓通氣(PEEP)，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。

8 醫(yī)院感染預(yù)防與控制

根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。

9 解除隔離標(biāo)準(zhǔn)

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24h 病毒核酸檢測(cè)2次陰性，解除隔離。

[1] 人感染H7N9禽流感診療方案[M].2014．

[2] 人感染H7N9禽流感診療方案[M].第1版.2017.

1006-6233(2017)06-0881-02

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.001