李和杏 陳 潔 李秋華

經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌患者的圍手術(shù)期護理

李和杏 陳 潔 李秋華

目的：探討經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌的療效，總結(jié)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析本醫(yī)院2014年8月～2016年7月介入治療科收治的經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌36例患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理經(jīng)驗。結(jié)果：36例患者均順利完成經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍治療，術(shù)后住院時間為4～18 d，平均(12.6±3.9)d，術(shù)中未出現(xiàn)肝破裂、出血、膽漏、皮膚凍傷或穿刺部位感染癥狀。術(shù)后1例患者出現(xiàn)氣胸，36例患者均伴有不同程度發(fā)熱，21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者疼痛劇烈，惡性嘔吐13例，寒戰(zhàn)8例，均經(jīng)對癥支持治療后癥狀消失，恢復(fù)正常。術(shù)后1個月隨訪，CT檢查腫瘤出現(xiàn)壞死，腫瘤病灶邊緣范圍縮小。術(shù)后3個月CT復(fù)查腫瘤明顯縮小。結(jié)論：經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌療效確切、術(shù)后恢復(fù)快，可有效控制病灶范圍，圍手術(shù)期的精心護理是手術(shù)順利實施及療效的保障。

經(jīng)皮肝穿刺；氬氦刀冷凍消融；巨塊型肝腫瘤；圍手術(shù)期

肝細胞癌是我國一種常見的消化道惡性腫瘤，其特點是病程短，80%以上的患者出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)是中晚期，同時合并肝硬化[1]，多數(shù)已無法用手術(shù)的方法根治，且放、化療對肝癌不敏感[2]。巨塊型肝癌是原發(fā)性肝癌的常見類型，腫瘤直徑多≥5 cm，形狀呈現(xiàn)單塊、融合快及多塊狀，明確診斷后常由于腫瘤巨大，且處于中晚期而失去手術(shù)治療的機會。氬氦刀冷凍消融系統(tǒng)是一種全程監(jiān)控、精確定位、快速冷凍、迅速復(fù)溫的腫瘤治療系統(tǒng)，CT引導(dǎo)下的氬氦刀冷凍治療巨塊型肝癌，氬氦刀僅在刀尖冷凍或加熱，而刀桿部分卻保持常溫，經(jīng)CT引導(dǎo)下的氬氦刀冷凍消融具有組織定位精確、穿刺路徑組織損傷少、治療成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點。優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)是手術(shù)順利實施的前提，是保障療效的有效手段，本文總結(jié)了我院對巨塊型肝癌采用經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療的效果，總結(jié)了護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本醫(yī)院2014年8月～2016年7月介入治療科收治的巨塊型肝癌36例作為研究對象，其中男23例，女13例。年齡34～69歲，平均年齡(54.9±8.7)歲。28例伴有乙肝病史，1例伴有丙肝病史。實驗室檢查提示，甲種胎兒蛋白(AFP)明顯增高者34例，術(shù)前采用肝動脈化療栓塞(TACE)治療9例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)均符合全國肝癌診療規(guī)范中的相關(guān)診斷標準[3]。(2)肝癌直徑≥5 cm。排除標準：(1)肝癌直徑<5 cm。(2)其他手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.3 治療方法 取患者仰臥位，采用局部浸潤麻醉，經(jīng)CT掃描定位后，依據(jù)腫瘤大小及位置，預(yù)先設(shè)計進針路線，后在CT引導(dǎo)下將穿刺針緩緩刺入肝腫瘤的預(yù)定位置，放入導(dǎo)絲，退針沿導(dǎo)絲引入擴張管及鞘，后沿鞘內(nèi)插入冷凍刀，將外鞘退至腫瘤肝組織外。開啟氬氣冷凍，維持刀尖溫度為-140 ℃，持續(xù)15 min后，常規(guī)關(guān)閉氬氣，開啟氦氣，升溫至40 ℃后，關(guān)閉氦氣，循環(huán)2次，氬氦刀冷凍治療過程中實時CT掃描觀察冰球大小，氬氦刀冷凍治療結(jié)束后再次實施CT掃描，觀察治療治療效果及治療部位是否有出血等并發(fā)癥，治療結(jié)束后采用明膠海綿聯(lián)合生物膠填塞針道止血。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 氬氦刀是近年來新興的治療肝癌的技術(shù)，其具有療效確切、治療成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，部分患者由于對該項技術(shù)的不了解，既對治療效果充滿期待，又對治療過程存在一定的恐懼。氬氦刀冷凍消融治療僅在局麻下即可完成手術(shù)過程，患者意識清醒，術(shù)中除了明顯的焦慮、緊張、擔憂、恐懼心理外，還存在一定的依賴心理，表現(xiàn)為情緒幼稚，行為退化，部分患者術(shù)后不愿活動、不敢下床、無法自行進食。針對巨塊型肝癌上述的心理特征，護理人員首先應(yīng)主動講解氬氦刀冷凍治療的相關(guān)知識，提升患者對治療方式的認知，其次應(yīng)著重強調(diào)氬氦刀冷凍消融治療的創(chuàng)傷小、局麻手術(shù)的特點，消除患者術(shù)后可能存在的依賴心理，明確告知患者術(shù)后采用低流量吸氧(1～3 L/min)，在無明顯不良反應(yīng)下，即可進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，后逐步過渡至正常飲食，告知患者術(shù)后可盡早下床活動；最后護理人員應(yīng)針對患者出現(xiàn)的負面情緒實施開導(dǎo)，確保手術(shù)順利實施，緩解其負面情緒，避免影響睡眠。

2.1.2 各項檢查 (1)術(shù)前完善各項相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖、胸片檢查，確定無手術(shù)相關(guān)禁忌癥后由醫(yī)師安排手術(shù)計劃，術(shù)前指導(dǎo)患者多注意休息及保暖，避免各種細菌、病菌引發(fā)的感染，飲食上指導(dǎo)患者多進食高熱量、維生素、高蛋白質(zhì)、低脂肪及富含纖維素的食物，術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水6 h。(2)手術(shù)室準備。手術(shù)室采用標準潔凈手術(shù)室，調(diào)整適宜的溫濕度，術(shù)前完善各項手術(shù)儀器、設(shè)備及管道的檢查工作，重點檢查氬氦刀手術(shù)系統(tǒng)，CT引導(dǎo)系統(tǒng)、無菌手術(shù)包，急救系統(tǒng)等。

2.1.3 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視人員首先對手術(shù)室內(nèi)的各項準備工作進行檢查，核對手術(shù)室編號、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護士、麻醉師，仔細檢查“患者手術(shù)核對表”的各項信息，并備注，核對完成后進入普通病房探視患者，了解患者術(shù)前的各項準備工作，禁食、禁水情況，將“患者手術(shù)核對表”的各項信息與患者進行核對，核對無誤后確認，最后親切的與患者溝通，告知其保持良好的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理 協(xié)助麻醉醫(yī)師實施局麻處理，常規(guī)建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整至合適的手術(shù)體位，術(shù)中采取各項保溫措施，如輸注液體恒溫加熱至37 ℃，棉墊包裹患者雙下肢、雙腿下1/3至足部以及肩頸，協(xié)助醫(yī)師檢查冷凍系統(tǒng)，確保氬氦刀系統(tǒng)、CT系統(tǒng)的各項正常，協(xié)助醫(yī)師將所需的氬氦刀連接至冷凍機，協(xié)助醫(yī)師開關(guān)氬氣/氦氣通道，檢查針道是否冷卻，冷凍頭是否良好，術(shù)中密切監(jiān)控血壓、心率、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度等各項指標，氬氦刀冷凍消融治療完畢后，協(xié)助醫(yī)師利用明膠海綿及止血膠實施止血處理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 常規(guī)護理 術(shù)后給予患者保暖處理，持續(xù)低流量吸氧(1～3 L/min)，密切監(jiān)控患者的各項生命體征，如體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓，觀察進針部位是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫、凍傷等，術(shù)后鼓勵患者進行簡單的肢體屈伸、屈肘運動，鼓勵進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物，尊醫(yī)囑實施補液、止血、止痛、抗感染等對癥治療。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 (1)發(fā)熱。多發(fā)于手術(shù)當日或次日，多為低熱，持續(xù)時間3～5 d，發(fā)熱的原因與冷凍壞死組織有關(guān)，冷凍組織的時間越長，則發(fā)熱時間越長，預(yù)防措施：術(shù)前生理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，積極保暖，預(yù)防感冒，術(shù)前加強營養(yǎng)，多進食高蛋白質(zhì)、高熱量食物，術(shù)中綜合保溫。護理：術(shù)后密切關(guān)注患者體溫，必要情況下每隔2～4 h測量1次，多數(shù)低熱患者無需特殊處理，對超過38.5 ℃的患者采用物理降溫或肛塞退熱藥乙酰氨基酚處理，持續(xù)低熱不退的遵醫(yī)囑處理。(2)疼痛。疼痛主要與針道填塞有關(guān)，持續(xù)時間為3～5 d，多屬于輕微疼痛，預(yù)防措施：術(shù)前宣教告知其術(shù)后伴隨輕微疼痛，告知以良好心態(tài)應(yīng)對，提升對疼痛的耐受闕值。護理：保持病房環(huán)境安靜，術(shù)后注意休息，保持心態(tài)，提升對疼痛的耐受闕值，降低對疼痛的敏感度[4]，協(xié)助其獲取舒適的體位，疼痛無法耐受的遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥處理。(3)出血。肝癌患者伴隨著肝功能下降，凝血功能障礙，針孔穿刺常規(guī)填塞止血仍可引發(fā)繼續(xù)出血，氬氦刀冷凍消融治療可導(dǎo)致肝包膜破裂，引發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血。預(yù)防措施：完善術(shù)前各項生化檢查，積極采用內(nèi)科手段調(diào)整患者的生理狀態(tài)，術(shù)中小心謹慎操作，避免穿刺針孔損傷大血管導(dǎo)致出血，避免冷凍部位選取不理想導(dǎo)致多次操作，加大出血風險。護理：術(shù)后止血藥物充分止血，針孔給予腹帶加壓包扎，密切關(guān)注患者各項生命體征，護理人員一旦發(fā)現(xiàn)有出血，應(yīng)立即建立靜脈通道，補充必要的循環(huán)血量，避免重要器官由于血供不足而壞死。(4)肝功能損傷。肝功能損傷是氬氦刀冷凍消融治療的常見癥狀，原因為氬氦刀引發(fā)肝癌周圍邊緣組織壞死及肝將周圍壞死組織吸收加重肝負擔導(dǎo)致，肝功能損傷持續(xù)時間較長，術(shù)后1個月可恢復(fù)或接近術(shù)前水平[5]。護理措施：鼓勵患者多進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化食物；密切觀察患者皮膚、鞏膜有無黃染，加強對肝功能指標及電解質(zhì)水平的監(jiān)測；遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療；預(yù)防便秘，避免血氨含量增加。(5)胸腔積液。常見于右側(cè)，原因與冷凍冰球過大、冷凍時間長引發(fā)膈肌充血、水腫有關(guān)，亦與肝功能損傷、低蛋白血癥、針孔損傷有關(guān)[6-7]。預(yù)防措施：術(shù)中冷凍操作選取腫瘤合適位置，采取多刀頭同時冷凍、復(fù)溫操作，在確保冷凍有效范圍的同時，減少冷凍時間，避免膈肌充血。護理措施：胸腔積液較少的無需進行特殊處理，積液較多可在嚴格無菌條件下實施胸腔穿刺抽液或胸腔引流處理，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染及低流量持續(xù)性吸氧，改善肺通氣狀況，促進胸腔積液排除體外。(6)氣胸。氣胸的發(fā)生可能與腫瘤位置有關(guān)，有報道[8]顯示腫瘤位于肝頂部氣胸的發(fā)生率將明顯增加；氬氦刀治療過程中針穿刺肺組織才能抵達腫瘤，導(dǎo)致肺組織損傷，易引發(fā)氣胸；曹倩等[9]認為術(shù)前的各項完善、準確的檢查，對氣胸高?；颊咝g(shù)中采用高濃度氧吸入可降低氣胸的發(fā)生率；最后術(shù)后患者由于不良的心理情緒，導(dǎo)致不敢翻身、不敢下床，引發(fā)肺部通氣狀況不佳，易引發(fā)肺部疾病，在手術(shù)創(chuàng)傷的作用下，氣胸發(fā)病率增加。預(yù)防措施：加強心理護理，術(shù)后盡早鼓勵翻身、下床，加強咳嗽排痰、低流量吸氧，改善肺部通氣狀況，術(shù)中謹慎操作，避免誤傷胸膜或肺組織。護理：氣胸發(fā)生后應(yīng)及時實施胸腔閉式引流接無菌水封瓶排氣，同時監(jiān)控患者的各項生命體征，保持引流管通暢，密切關(guān)注引流液的性質(zhì)、顏色、氣味，每日更換引流瓶1～2次，半臥位低流量吸氧，加強咳嗽及翻身。

3 結(jié) 果

36例患者均順利完成經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍治療，術(shù)后住院時間為4～18 d，平均(12.6±3.9)d，術(shù)中未出現(xiàn)肝破裂、出血、膽漏、皮膚凍傷或穿刺部位感染癥狀，術(shù)后1例患者出現(xiàn)氣胸；36例患者均伴有不同程度發(fā)熱；21例患者伴有上腹部疼痛，其中6例患者VAS評分>7分(疼痛劇烈，無法耐受)；惡性嘔吐13例，寒戰(zhàn)8例，均經(jīng)對癥支持治療后癥狀消失，恢復(fù)正常。術(shù)后1個月隨訪，CT檢查腫瘤出現(xiàn)壞死，腫瘤病灶邊緣范圍縮小。術(shù)后3個月CT復(fù)查腫瘤明顯縮小。

4 小 結(jié)

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀冷凍消融治療巨塊型肝癌手術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短，可有效縮小腫瘤病灶，但應(yīng)密切做好圍手術(shù)期的各項護理工作，通過精心的護理可確保手術(shù)的順利實施，確保手術(shù)的療效，同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而面對無法避免的并發(fā)癥時，積極有效的護理措施可預(yù)防病情的進展，使患者安全地渡過圍手術(shù)期。

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(本文編輯 馮曉倩)

Perioperative period nursing of patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation

LI He-xing,CHEN Jie,LI Qiu-hua

(Xinhui Hospital Affiliated to Southern Meidical University,Jiangmen 529100)

Objective:To discuss the curative effect of the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation and summarize the nursing experience in the perioperative period.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 36 patients receiving the treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation in interventional therapy department of our hospital from August 2014 to July 2016, and the experience before, during and after operation was summarized.Results:All the 36 patients completed the treatment with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation , with post-operation hospitalization period 4-18d and (12.6±3.9)d on average, without hepatic rupture, bleeding, bile leakage, skin frostbite or puncture infection during operation. After operation, 1 patient had pneumothorax, all the 36 patients had fever of different degrees, 21 patients had pain in upper abdomen, including 6 patients with severe pain, 13 patients with pernicious vomiting and 8 with shilver, and upon the treatment according to the symptoms, the symptoms disappeared and returned to normal. In the follow-up visit 1 month after the operation, the CT examination showed that there was necrosis of tumor, and the boundary of the tumor focus was narrowed. The CT reexamination 3 months after operation showed that the tumor was narrowed significantly.Conclusion:The treatment of huge hepatocellular carcinoma with percutaneous transhepatic puncture argon-helium cryoablation had an accurate curative effect, with rapid recovery after operation, and it could effectively control the focus, and the meticulous nursing in the perioperative period was the guarantee for the smooth operation and curative effect.

Percutaneous transhepatic puncture;Argon-helium cryoablation ;Huge hepatocellular carcinoma;Perioperative period

529100 江門市 南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院

李和杏:女，本科，主管護師

2016年度江門市衛(wèi)生計生局科研立項(16A046)

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.025