董士起

扣眼穿刺法在透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及護(hù)理

董士起

目的：通過(guò)采用扣眼穿刺的方法來(lái)降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥且延長(zhǎng)其使用壽命。方法：由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富且相對(duì)固定的護(hù)士，遵循三同原則，做好扣眼穿刺前的有效護(hù)患溝通，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估，穿刺后導(dǎo)管的固定，透析過(guò)程中滲血情況的處理，及結(jié)束后的相關(guān)護(hù)理宣教。結(jié)果：12例患者經(jīng)過(guò)8～12次應(yīng)用常規(guī)銳針穿刺后形成皮下隧道即扣眼，2例糖尿病腎病的患者在銳針穿刺12次以上才形成皮下隧道，有1例患者因由不同護(hù)士穿刺建立的隧道，出現(xiàn)硬結(jié)5個(gè)月后隧道閉塞。13例患者均未出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥。結(jié)論：采用鈍針進(jìn)行扣眼穿刺法是透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最為理想的穿刺方式，能夠有效降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥延長(zhǎng)其使用年限，提高患者的透析質(zhì)量。

鈍針扣眼穿刺法；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)靜脈在皮下吻合建立的血管通路，是維持性血液透析患者進(jìn)行有效透析的基礎(chǔ)，因其使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少，是目前血液透析患者最能長(zhǎng)期穩(wěn)定使用的血管通路[1]，因此被譽(yù)為患者的“生命線”[2-4]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的好壞，直接影響其使用的壽命，從而影響患者的透析質(zhì)量。恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒茏畲笙薅鹊匮娱L(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法一般有3種，即繩梯穿刺法、扣眼法和區(qū)域法[5]。而扣眼穿刺法是公認(rèn)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選穿刺方法[2]。我院自2015年11月開(kāi)展自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法以來(lái)有效地提高了穿刺成功率，保證了血流量，減輕了患者的疼痛，降低了內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高了患者的透析質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年11月～2016年8月我院收治的維持性血液透析并使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者14例，男8例，女6例。年齡21～68歲。慢性腎炎8例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病2例，多囊腎1例。所有患者均建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用時(shí)間3個(gè)月～5年，平均2.7年。均每周透析3次，每次透析4 h。

1.2 方法

1.2.1 扣眼的形成 穿刺時(shí)要求每次都是由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位護(hù)士以相同的進(jìn)針點(diǎn)、相同的進(jìn)針角度、相同的進(jìn)針深度，用銳針?lè)磸?fù)穿刺8～12次左右[3]，當(dāng)內(nèi)瘺針無(wú)阻力輕松滑進(jìn)血管時(shí)即皮下隧道形成一扣眼?？垩坌纬珊笠挠免g針進(jìn)行穿刺，鈍針是指針尖及邊緣光滑不鋒利、沒(méi)有切割作用的內(nèi)瘺穿刺針。如果沒(méi)有形成扣眼，鈍針就無(wú)法到達(dá)血管腔，而扣眼形成后還用銳針穿刺的話，則容易損傷血管，穿刺點(diǎn)容易滲血。

1.2.2 鈍針穿刺的手法 要改變過(guò)去快速進(jìn)針的習(xí)慣，避免用力穿刺，穿刺時(shí)鈍針要溫和的順著扣眼滑入血管，以減少對(duì)血管壁的損傷，減輕患者的疼痛。

1.3 觀察指標(biāo) 內(nèi)瘺銳針穿刺多少次后會(huì)有皮下隧道形成即扣眼形成；內(nèi)瘺處皮膚有無(wú)皮疹、紅腫硬結(jié)、皮溫有無(wú)異常；透析過(guò)程中穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、局部有無(wú)不適等癥狀；透析后觀察穿刺部位的止血情況和壓迫時(shí)間以及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為第一選擇的血管通路來(lái)說(shuō)，是血液透析患者賴以生存的“生命線”。長(zhǎng)期的疾病折磨給患者及家屬帶來(lái)巨大的精神壓力，往往會(huì)出現(xiàn)許多負(fù)面情緒，護(hù)士應(yīng)理解與同情患者及家屬。在使用鈍針扣眼穿刺前，護(hù)士與患者及其家屬做好交流溝通，告知其扣眼穿刺的方法及優(yōu)點(diǎn)，得到患者和家屬的認(rèn)可，并在治療過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，讓患者及家屬安心。

2.2 穿刺前評(píng)估 在扣眼穿刺前充分評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況：觀察血管情況，有無(wú)紅腫、破潰、瘀斑等；觸摸血管走行、震顫強(qiáng)弱、有無(wú)硬結(jié)等；聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音的強(qiáng)弱。充分的評(píng)估能夠?yàn)楦玫剡x擇穿刺點(diǎn)提供可靠的依據(jù)，也能減少再循環(huán)的發(fā)生。

2.3 穿刺要點(diǎn) 鈍針穿刺的手法是穿刺成功的關(guān)鍵，改變以往快速進(jìn)針的習(xí)慣，避免像使用銳針一樣用力穿刺。堅(jiān)持“三同”原則，扣眼形成后，用鈍針以滑入血管的方式進(jìn)入，減輕患者的疼痛，減少血管壁的損傷。

2.4 去痂 血痂是扣眼穿刺點(diǎn)的標(biāo)志，是皮下隧道的入口，因此去除血痂才能使鈍針成功穿入隧道，所以在扣眼穿刺前15 min，用2 cm×2 cm生理鹽水紗布覆蓋在痂上，成功去痂尤為重要。

2.5 妥善固定 穿刺成功后用蝶形膠帶妥善固定針翼，防止針翼松動(dòng)針頭滑脫。

2.6 加強(qiáng)巡視 透析過(guò)程中注意觀察患者生命體征，多與患者溝通了解患者的意愿感受，注意觀察針眼處有無(wú)紅腫滲血，觀察血流量。

2.7 止血 透析結(jié)束拔除針頭后，采用壓迫止血的方法加壓止血。用無(wú)菌棉球加壓按在穿刺點(diǎn)處，壓迫力度剛好能控制出血，又能感受的血管的震顫。止血過(guò)程中護(hù)士認(rèn)真觀察患者的出血情況、有無(wú)硬結(jié)。

2.8 宣教 除去透析的當(dāng)天，每天應(yīng)清洗局部皮膚，保持清潔；堅(jiān)持做健瘺操；內(nèi)瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松的衣服，不要佩帶過(guò)緊飾物；睡覺(jué)時(shí)不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；內(nèi)瘺側(cè)肢體不可負(fù)重。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的好壞，直接影響著透析患者的生存質(zhì)量，因此我們要對(duì)患者做好宣教。

3 結(jié) 果

12例患者經(jīng)過(guò)8～12次應(yīng)用常規(guī)銳針穿刺后形成皮下隧道即扣眼形成，2例糖尿病腎病的患者在銳針穿刺12次以上才形成皮下隧道；有1例患者因不同護(hù)士穿刺建立的隧道，出現(xiàn)硬結(jié)5個(gè)月后隧道閉塞，13例患者均未出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血栓、內(nèi)瘺感染、穿刺點(diǎn)紅腫滲血等情況。

4 小 結(jié)

一條理想的血管通路應(yīng)能夠?yàn)檠和肝鎏峁┳銐虻难髁浚褂脮r(shí)間長(zhǎng)，而且并發(fā)癥少[6]?？垩鄞┐谭ㄔ谕肝龌颊咦泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用恰恰說(shuō)明了這一點(diǎn)。美國(guó)腎病基金會(huì)(NKF)指出，扣眼法是有效防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的最佳穿刺方法[4]。目前扣眼穿刺方法在日本、加拿大、美國(guó)、澳大利亞、西班牙、俄國(guó)、荷蘭、新西蘭、泰國(guó)等國(guó)家廣泛使用[8]。本科應(yīng)用鈍針扣眼穿刺法后提高了護(hù)士的工作效率，縮短了穿刺時(shí)間，提高了一次性穿刺成功率，減少了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命，使得患者更容易接受，是值得推廣應(yīng)用。

[1] 張 攀，葉朝陽(yáng).建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的新問(wèn)題和新觀點(diǎn)[J].中國(guó)血液凈化，2011,10(10)：523-526.

[2] 王文娟，應(yīng)迎娟，吳春燕，等.鈍針對(duì)預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(9)：26-27.

[3] Castro MC，Silva Cde F，Souza JM，et al.Arteriovenous fistula cannulatio by buttonhole technique using dull needle[J].J Bras Nefrol，2010，32(3)：281-285.

[4] 葉朝陽(yáng).血液透析血管通路的理論與實(shí)踐[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：133-334.

[5] NKF-KDOQI工作組，王海燕，王 梅.慢性腎病及透析的臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:461-463.

[6] 吳春燕，蔣欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(11)：1033-1035.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of buttonhole puncture method in the autogenous arteriovenous fistula of hemodialysis patients and its nursing

DONG Shi-qi

(Tianjin Haihe Hospital,Tianjin 300350)

Objective:To reduce the complications of autogenous arteriovenous fistula with buttonhole puncture method and increase its service life.Methods:The senior and relatively fixed nurses with rich experience effectively communicated with the patients and educated them on the evaluation of autogenous arteriovenous fistula, fixing of catheter after puncture, errhysis in the process of hemodialysis and relevant nursing after that by comply with three principles.Results:Subcutaneous tunnel (buttonhole) was formed in 12 patients after 8-12 times of conventional sharp needle puncture, the subcutaneous tunnel was formed only after more than 12 times of sharp needle puncture for 2 patients of diabetic nephropathy, and tunnel blockage after 5 months of induration was formed in 1 patient due to the tunnel punctured by different nurses. No complications such as fistuk stenosis, hemangioma, thrombus and internal fistula infection occurred to the 13 patients.Conclusion:The use of blunt needle for buttonhole puncture was the most ideal puncture method for the autogenous arteriovenous fistula of hemodialysis patients, which could effectively reduce the complications of autogenous arteriovenous fistula, extend its service life and improve the patients’ hemodialysis quality.

Blunt needle for buttonhole puncture method;Autogenous arteriovenous internal fistula;Nursing

300350 天津市 天津市海河醫(yī)院血透室

董士起：男，本科,護(hù)師

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.058