1例微導(dǎo)絲碎栓聯(lián)合指腹搓揉及尿激酶在PICC導(dǎo)管堵塞的護理

高莉

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。近年來，PICC在臨床得到了廣泛應(yīng)用，尤其是為腫瘤患者化療期間建立良好的靜脈通路，并且能有效保護血管、解除藥物對外周血管的損傷。但隨著臨床應(yīng)用的增多，并發(fā)癥也逐漸增多。其中導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管留置過程非感染性并發(fā)癥，PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率可高達21.3%[1]。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，將使其功能喪失，增加了患者精神及經(jīng)濟痛苦，處理不當(dāng)將引發(fā)患者及家屬不滿。有研究表明，末端開口導(dǎo)管的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高[2]。2015年10月我科1例PICC導(dǎo)管采用微導(dǎo)絲碎栓聯(lián)合指腹搓揉及尿激酶在PICC導(dǎo)管堵塞再通，患者順利完成6次化療后現(xiàn)已拔管?，F(xiàn)護理匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者陸某某，女，50歲，診斷：直腸癌術(shù)后4 w。2015年10月4日收入本院擬行化療，10月5日患者超聲引導(dǎo)導(dǎo)下行 PICC 置管術(shù)，采用美國美德康的4Fr 聚氨酯末端開口導(dǎo)管，經(jīng)右肘上貴要靜脈置入，X 線片顯示導(dǎo)管位于右側(cè)第3前肋間水平位置，置管后次日對患者采用"卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）"化療方案1周期，出院后首次來PICC門診維護時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，外露導(dǎo)管白色導(dǎo)管腔內(nèi)充滿暗紅色血液，無法抽取回血，推注生理鹽水有阻力。

1.2方法 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后開始溶栓，取尿激酶1支（10萬 U）加生理鹽水20 ml，稀釋成5000 u/ml濃度，參照腫瘤護理學(xué)PICC堵管再通術(shù)[3]，操作者洗手，去除肝素帽，用75%酒精對導(dǎo)管接頭進行全方位用力摩擦消毒，換上預(yù)沖好的三通管。三通管一臂接20 ml注射器，另一側(cè)臂接尿激酶針筒。先使導(dǎo)管與20 ml注射器接通，回抽注射器5～6 ml形成負(fù)壓，然后迅速使三通與尿激酶針筒相通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會使尿激酶溶液進入管內(nèi)，同時利用左手拇指和示指指腹搓揉導(dǎo)管外露延長管部分，促使其內(nèi)凝血碎塊溶解。

過程中每30 min重復(fù)一次，期間間斷抽出暗紅色小凝血塊，3 h后延長管內(nèi)血塊已清除，導(dǎo)管恢復(fù)為白色。穿刺點至固定翼處導(dǎo)管仍為暗紅色，回吸后僅為0.3 ml液體吸入，反復(fù)抽吸無血性液體析出，判斷為連接器處堵管嚴(yán)重，再次進行洗手，揭膜，消毒穿刺部位，鋪巾，輕輕拔出導(dǎo)管堵管為外露4 cm段為暗紅色，拔出導(dǎo)管外露為5 cm，戴無菌手套左手拇指和示指指腹搓揉導(dǎo)管體外部分導(dǎo)管（接口處至穿刺點1cm處），取下三通管，取經(jīng)過滅菌處理的微導(dǎo)絲（原美德康導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲未用由消毒供應(yīng)中心滅菌單包裝）硬性部分插入體外導(dǎo)管（從輸液接頭處開始至穿刺點 1 cm） 輕輕回抽導(dǎo)絲，抽出導(dǎo)絲前端附著血絲，去除血絲后再插入導(dǎo)絲1次，導(dǎo)管外觀轉(zhuǎn)為白色，消毒接口后即刻連接三通回抽血液通暢抽出血液3 ml棄去，再用生理鹽水40 ml沖洗后肝素鹽水10u/ml 5ml 正壓封管。

2 討論

2.1 PICC堵管原因分析 本患者所使用的導(dǎo)管為美國美德康 PICC 導(dǎo)管，該導(dǎo)管為未端直接開口式，無抗返流功能?；颊邽橹蹦c癌術(shù)后1個月，首次靜脈化療結(jié)束后口服化療中，可能堵管原因。

2.1.1胃腸功能未完全恢復(fù)，其飲食結(jié)構(gòu)以半流質(zhì)為主，未進食鮮果蔬，便秘，排便困難，腹腔壓力增加，可致血液返流。

2.1.2血液粘稠度增高相關(guān)因素 在帶管回家休息期間，自感乏力，活動減少，血液流動緩慢；胃腸道反應(yīng)；食欲下降、惡心，進食量減少，其不喜飲水。

2.1.3腫瘤患者體內(nèi)腫瘤的各種代謝產(chǎn)物及腫瘤溶解碎片大量進入血液，使血液黏稠度增高或凝血功能紊亂而導(dǎo)致血栓形成[4]。Thomas等[5]研究證明，腫瘤的惡性程度越高，血栓形成概率越高，常以消化道腫瘤、肺癌、白血病、卵巢和前列腺腫瘤等常見。

2.1.4聚氨酯末端開口導(dǎo)管材質(zhì)因素 末端開口導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高。美國疾病預(yù)防控制中心聲明聚氨酯導(dǎo)管血栓的危險性高，而血栓是導(dǎo)管堵塞的重要誘發(fā)因素。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）臨床實踐指南指出，聚氨酯導(dǎo)管導(dǎo)管有更高的靜脈血栓發(fā)生率。

2.1.5護士未能正確沖封管及更換接頭 PICC導(dǎo)管內(nèi)口開口上腔靜脈，受回心血流的虹吸作用，其管內(nèi)保持著與上腔靜脈同等壓力，儲留著注入的肝素鹽水，不應(yīng)有靜脈血液回流，如果封管的肝素鹽水不足，或者沖入后有外漏如輸液接頭未擰緊，造成導(dǎo)管內(nèi)壓力低于上腔靜脈，血液回流入導(dǎo)管內(nèi)，可能形成導(dǎo)管內(nèi)回血或血栓。

2.1.6患者依從性差 未做到每日觀察外露導(dǎo)管有無回血，未及時到醫(yī)院進行及時處理，導(dǎo)致處理困難。

2.2尿激酶的使用及觀察 尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尿激酶溶栓適用于凝血功能正常無出血傾向及近期未使用尿激酶治療的患者，禁忌對象為有急性消化道出血、急性顱內(nèi)出血等出血性疾病，凝血功能異常、肝功能異常等的患者。由于尿激酶用量小，導(dǎo)管內(nèi)溶栓使用為等量置換，且在導(dǎo)管內(nèi)未參與體循環(huán)，較少引起出血等不良反應(yīng)，相對安全。但用藥期間應(yīng)加強觀察患者反應(yīng)，如生命體征、出血傾向。

該患者為門診患者，再通后電話隨訪4次，隨訪患者管路情況、有無導(dǎo)管堵管的相關(guān)可控因素、飲食飲水排便活動等情況。做好患者心理護理。指導(dǎo)患者每天進行自我觀察，鼓勵及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。尿激酶對新形成的血栓起效快，效果好，對陳舊性血栓（大于7 d）無效，一般7 d內(nèi)的血栓有希望再通。故堵管時間的長短也是決定血栓性堵管能否再通及再通時間的重要因素。

2.3 PICC堵管再通方法比較 導(dǎo)管堵塞后，可采用回抽法、肝素再通法、尿激酶溶栓法。劉為紅等[6]采用指腹揉搓配合尿激酶解除 PICC 導(dǎo)管堵塞，成功率有明顯提高。如見血栓堵塞位于導(dǎo)管接頭附近，近身端管內(nèi)未見血栓時，可采用末端修剪法，即剪去接頭端導(dǎo)管2～3 cm，更換接頭，再抽吸沖管即可[7]。但該導(dǎo)管為一體式導(dǎo)管無法修剪，固定翼處連接導(dǎo)管與延長管處，材質(zhì)硬，無法采用指腹搓揉細(xì)化血凝塊，加之導(dǎo)管堵塞時間長，血栓附著較牢，導(dǎo)致效果不佳[8]。endprint

本例 PICC導(dǎo)管堵塞患者為完全堵塞，堅固的血栓使得尿激酶無法滲入導(dǎo)管內(nèi)發(fā)揮其藥效，該患者置管僅使用化療1周期，如果拔管則會給患者增加額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及再次置管增加患者的痛苦，同時帶來對護理工作的不滿。而采用微導(dǎo)絲碎栓配合指腹搓揉及尿激酶法回抽導(dǎo)絲、可使體外堵塞血凝塊變松、變碎、易脫落亦使尿激酶與血栓接觸多，增加溶栓效果。該患者導(dǎo)絲插入后取出后，導(dǎo)管血栓已帶出清除，回抽血液即刻通暢。提高了溶栓再通的速度及成功性，減輕了患者擔(dān)心堵管無法再通的焦慮，提高了患者滿意度。

但操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)絲應(yīng)嚴(yán)格滅菌處理，否則將造成導(dǎo)管感染。同時注意動作輕柔，平直插入導(dǎo)絲，避免損傷導(dǎo)管，導(dǎo)絲插入不宜過長不得進入體內(nèi)導(dǎo)管，插入體外導(dǎo)管（從輸液接頭至穿刺口 1 cm）處即可，操作中應(yīng)回抽注射器活塞，使其呈空針狀態(tài)，再打開連接尿激酶的側(cè)通，呈負(fù)壓狀態(tài)使尿激酶溶液進入導(dǎo)管，應(yīng)使溶栓藥物有一定的作用時間，使其再通。

PICC應(yīng)用具有廣闊的應(yīng)用前景，但導(dǎo)管堵塞卻是臨床中一個重要的問題，雖然有多種護理解決方法，PICC導(dǎo)管血栓性堵塞的護理，仍是防重于治。應(yīng)從已知的可控因素入手如選擇合適的導(dǎo)管及置管方法、規(guī)范的置管及維護操作流程、指導(dǎo)患者導(dǎo)管自我觀察及導(dǎo)管維護健康教育，共同構(gòu)建安全靜脈通路。

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編輯/蔡睿琳endprint