魏小勇　周存才　涂強　游驍翔

【摘要】 目的：總結肝臟血流分級阻斷技術在肝臟外科手術中的臨床應用。方法：回顧分析2011年

1月-2016年1月本院375例肝臟手術患者的臨床資料，觀察施行第一、二、三級阻斷之后肝斷面出血程度的變化及術后恢復情況。結果：375例患者施行第一肝門阻斷（第一級阻斷）之后36.3%患者（136/375）獲得良好術野，肝斷面無明顯肝靜脈出血。其余239例患者在加行肝下下腔靜脈阻斷（第二級阻斷）之后59.5%（223/375）獲得良好術野，肝斷面肝靜脈出血程度有所減輕，4.3%（16/375）肝斷面出血程度無明顯變化，對這16例出血患者再加行肝上下腔靜脈阻斷（第三級阻斷），有5例出血程度減輕。第一、二級阻斷手術時間、血流阻斷時間及術中出血量對肝功能影響比較差異無統計學意義（P>0.05）；第三級阻斷較第一、二級阻斷手術時間長、血流阻斷時間長及出血量多對肝功能影響大，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；三種阻斷方法患者住院時間、腎功能影響比較差異無統計學意義（P>0.05），所有患者均無嚴重并發(fā)癥及死亡。結論：肝臟血流分級阻斷可根據術中肝臟斷面出血情況的不同加以應用，其安全有效、操作簡便，有利于實現清晰、精準肝切除。

【關鍵詞】 肝臟血流阻斷； 肝下； 肝上； 下腔靜脈

The Clinical Use of Graded Hepatic Vascular Exclusion （A Report of 375 Cases）/WEI Xiao-yong，ZHOU Cun-cai，TU Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：001-006

【Abstract】 Objective：To conclude the application of graded hepatic vascular exclusion in liver transection.Method：375 cases who underwent liver resections from January 2011 to January 2016 were analysed retrospectively.The changes of hemorrhage after the first，second and third stages of blocking and the postoperative recovery were observed.Result：375 patients after the first grade hepatic portal block of 36.3%（136/375） obtained better surgical field，and no obvious hepatic vein bleeding.The remaining 239 patients underwent hepatic vein occlusion in inferior vena cava （the second grade block） of 59.5%（223/375） got good surgical field，liver section of hepatic vein bleeding was alleviated，4.3%（16/375） had no obvious change on the degree of liver section hemorrhage，16 cases of hemorrhage patients underwent hepatic inferior vena cava occlusion （the third grade block），5 cases of bleeding severity.The first and second grades of the operation time， blood flow blocking effect of blocking time and blood loss during operation on liver function had no significant difference（P>0.05）.Compared with the first and second grades block，the third grade block had longer operation time，longer blood occlusion time，more bleeding and greater influence on liver function，there were statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in the length of hospital stay and renal function in the three blocking methods（P>0.05），all patients had no severe complications and death.Conclusion：Graded hepatic vascular exclusion can be performed according to the different bleeding degree of the cut surface of the liver.It can safe，convenient and effective to control the bleeding from the cut surface during liver transection.It makes clear and precise liver resection come true.endprint

【Key words】 Hepatic vascular exclusion； Infrahepatic； Suprahepatic； Vena cava

First-authors address：Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang 330029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.001

控制肝臟術中出血不僅是患者安全的需要，也是精細、精準肝切除的需要。2011年1月-2016年1月筆者采用肝臟血流分級阻斷法為375例患者施行肝臟手術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2016年1月于本院接受治療的375例肝腫瘤患者，其中男313例，女62例；年齡15～79歲，平均（45.1±6.3）歲；原發(fā)性肝細胞型肝癌232例，膽管細胞型肝癌60例，混合細胞型肝癌40例，肝臟轉移瘤10例，肝臟血管瘤19例，其他肝臟良性占位14例。腫瘤位于右半肝175例，左半肝83例，Ⅲ、Ⅳ肝段50例，Ⅶ段20例，Ⅷ段34例，尾狀葉（Ⅰ段）4例，全肝多發(fā)占位9例；腫瘤大小2～29 cm，平均（10.2±5.6）cm；肝功能Child A級339例，B級36例。行規(guī)則性右半肝切除術43例，規(guī)則性左半肝切除術38例，規(guī)則性中肝切除術20例，不規(guī)則性肝切除術270例，全尾狀葉切除術4例。

1.2 肝臟血流分級阻斷的實施方法 術中先行第一級阻斷即第一肝門阻斷（Pringle阻斷），如效果不夠理想則加行肝下下腔靜脈阻斷，從而升級為第二級阻斷即第一肝門阻斷加肝下下腔靜脈阻斷（以下簡稱肝下下腔靜脈阻斷）[1-3]，如效果仍不理想，則再加行肝上下腔靜脈阻斷，從而升級為第三級阻斷即全肝血流阻斷（Huguet阻斷）。

1.2.1 第一級阻斷 以一根布帶繞肝十二指腸韌帶，然后穿過一段長約4 cm的軟管中，收緊阻斷帶便可施行第一肝門阻斷。

1.2.2 第二級阻斷 在第一肝門阻斷的基礎上，加行肝下下腔靜脈阻斷。操作步驟為：用電刀游離十二指腸球部后上方擴大文氏孔，將肝十二指腸韌帶向左側牽拉，打開下腔靜脈右側的后腹膜，顯露肝下下腔靜脈，用血管鉗在右腎靜脈上方從下腔靜脈的左緣經下腔靜脈后方伸向其右緣（圖1），術者可用左手于下腔靜脈右緣后方觸摸血管鉗前端協助血管鉗穿出，引過雙7號絲線，1號絲線結扎雙7號絲線的末端，剪去一根1號絲線使成單股，用吸引器將1號絲線吸入10 cm長的軟管中（可用紅色導尿管或腦室引流管剪成）并引出，牽拉1號絲線將雙7號絲線通過軟管，用文氏鉗收緊雙7號絲線便可使肝下下腔靜脈阻斷（圖2）。

1.2.3 第三級阻斷 在簡易全肝血流阻斷的基礎上，再加行肝上下腔靜脈阻斷（圖3），具體操作是：剪開肝上下腔靜脈兩側的后腹膜，放置肝上下腔靜脈阻斷帶，放置的方法同肝下下腔靜脈。有時肝上下腔靜脈較寬，大彎血管鉗難以越過其后方露出前端，可先用大彎血管鉗分離，再改用沙丁氏鉗，也可用無損傷血管鉗直接鉗夾肝上下腔靜脈的兩側將其阻斷（圖4）。

1.3 術中循環(huán)管理 手術開始之前，麻醉師常規(guī)行頸內靜脈置管，靜脈滴注平衡液及琥珀酰明膠液進行擴容，輸液晶體與膠體比例為3∶1，常規(guī)行橈動脈穿刺測壓。施行肝下下腔靜脈阻斷后血壓應維持在收縮壓≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），如收縮壓<60 mm Hg或血壓下降>患者基礎血壓的40%，則松開下腔靜脈阻斷帶，行擴容及升壓等處理，若血壓回升至基礎血壓，然后再施行阻斷，如血壓仍下降，則予多巴胺2～3 mg靜脈推注，并可給予多巴胺5～8 ?g/（kg·min）靜脈泵注維持，如血壓仍不能維持，使用去氧腎上腺素1～2 mg靜脈推注，血壓若仍不能維持，放棄肝下下腔靜脈阻斷。

1.4 升級肝臟血流阻斷的標準 第一級阻斷：需行肝臟血流阻斷患者，先行第一肝門阻斷，若完全阻斷第一肝門后，仍有明顯肝靜脈出血，則升級為第二級阻斷；第二級阻斷：行第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，若行該阻斷后，肝斷面仍有明顯肝靜脈出血，則升級為第三級阻斷；第三級阻斷：第一肝門阻斷+肝下下腔靜脈阻斷+肝上下腔靜脈阻斷[3]。

1.5 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行學處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝斷面出血控制情況 375例患者施行第一級阻斷之后，136例（36.3%）肝斷面無明顯肝靜脈出血，獲得良好術野；其余239例患者加行肝下下腔靜脈阻斷即升級為第二級阻斷，其中223例（59.5%）肝斷面肝靜脈出血程度有所減輕，獲得良好術野，16例患者（4.3%）肝斷面出血程度無明顯變化。對這16例出血患者再加行肝上下腔靜脈阻斷即升級為第三級阻斷），有5例患者肝斷面出血程度明顯減輕，獲得良好術野。

2.2 肝下下腔靜脈阻斷對循環(huán)系統的影響 在施行肝下下腔靜脈阻斷之后，239例均有不同程度的血壓下降，經過擴容處理后，220例逐漸回升至穩(wěn)定水平。7.9%（19/239）患者收縮壓降至60 mm Hg時仍呈下降趨勢，松開肝下下腔靜脈阻斷帶后，10例在擴容并加用升壓藥之后重新順利施行肝下下腔靜脈阻斷，9例雖血壓下降，但下降較慢，在擴容并應用升壓藥的基礎上短暫施行肝下下腔靜脈阻斷。31例患者術中使用了多巴胺，15例術中使用了去氧腎上腺素。實施肝下下腔靜脈阻斷后，所有患者的心率均有不同程度的增加，后逐漸回降達到一穩(wěn)定水平。松開肝下下腔靜脈阻斷之后，所有患者的血壓較松開之前均有輕度升高，心率均有輕度降低。

2.3 患者術后并發(fā)癥及恢復情況 所有患者術中尿量正?；蛟龆啵g后5例患者腎功能輕度異常，經對癥等治療后好轉。298例患者有不同程度肝功能損害，經護肝等治療后1例出現肝功能衰竭導致死亡，其余均恢復。7例患者術后出現胸悶及呼吸困難，其中1例為充血性心力衰竭、肺水腫，2例為肺部感染，4例為右側胸腔大量積液，經相應治療后癥狀好轉，未出現肺栓塞及術后出血再次手術。所有患者術后均無雙下肢無腫脹及靜脈曲張等情況。endprint

2.4 實施各級阻斷術后1 d對肝腎功能的影響 各級阻斷術后對腎功能影響均較小，無致腎功能衰竭病例，對腎功能影響比較差異無統計學意義（P>0.05）；第一、二級阻斷對肝功能影響比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；第三級阻斷較前兩種阻斷方法對肝功能影響較大，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.5 三種阻斷方法患者術中及術后恢復情況比較 第一、二級阻斷手術時間、血流阻斷時間、出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）；第三級阻斷較第一、二級阻斷手術時間長、血流阻斷時間長、出血量多，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；三種阻斷方法患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

出血仍是肝臟外科首先需要面對和解決的問題，1908年Pringle提出第一肝門阻斷技術，此技術簡單易行，但僅在部分患者中取得良好效果。為了控制肝臟出血，Heaney于1966年、Fortner于1974年提出兩種全肝血流阻斷技術，這兩種阻斷技術效果雖好，但操作復雜，難以推廣，故Huguet于1978年將其簡化，成為現在經典的全肝血流阻斷技術（total hepatic vascular exclusion，THVE），即依次行第一肝門阻斷、肝下下腔靜脈阻斷和肝上下腔靜脈阻斷，而開放的順序則與之相反，目前主要用于肝移植及一些復雜的肝臟手術。1990年陳孝平等[4]又提出簡易全肝血流阻斷技術，即單純阻斷第一肝門及肝下下腔靜脈，不阻斷肝上下腔靜脈，從而將全肝血流阻斷技術進一步簡化。以后又有學者采用保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷技術[5-6]，以避免腔靜脈阻斷對全身血流動力學的影響，甚至有學者提出關閉腹部血流總“閥門”的膈下單一腹主動脈阻斷[7]。另外，為保護殘肝功能，1987年Makuuchi提出半肝血流阻斷技術，2006年金山等[8]又提出保留半肝動脈血供的入肝血流阻斷技術，為便于控制肝靜脈返流所致肝臟斷面出血，相關學者又提出改良肝靜脈阻斷[9]。此外，尚有學者采用繞肝提拉或改良繞肝提拉的方法來控制肝臟斷面出血[10]。面對如此眾多的肝血流阻斷技術，術者該如何選擇合適的阻斷方法，陳孝平等[11]經過多年的實踐繪制出控制肝臟出血的技術路線圖以用于不同情形的肝切除手術。筆者發(fā)現也可根據術中肝斷面出血情況分級施行肝血流阻斷，即先施行第一肝門阻斷（Pringle阻斷），如效果不夠理想，則加行肝下下腔靜脈阻斷，從而升級為第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，如效果仍不理想，則再加行肝上下腔靜脈阻斷，從而升級為全肝血流阻斷（Huguet阻斷），這樣既可以充分發(fā)揮各種阻斷方法的臨床效果，又可減少不必要的全身血流動力學的影響。

第一肝門阻斷仍是目前肝臟血流控制的主流方式，因其簡單易行而廣泛用于臨床，但實踐發(fā)現其僅在部分病例中取得良好效果，筆者的資料顯示僅36.3%的病例可取得良好的斷肝術野，多數患者出血雖有減輕，但仍不滿意。這是因為肝斷面出血不僅有來自門靜脈系統的出血，尚有來自肝靜脈系統的出血，另外第一肝門阻斷并不能阻斷異位肝動脈對肝臟的供血，這也是肝斷面出血的一個重要原因。

上世紀80年代陳孝平等[4]發(fā)現對鄰近第二肝門的巨大腫瘤有時很難放置肝上下腔靜脈阻斷帶，故只行第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，結果同樣可以取得很好的阻斷效果。探其原理可能為：該阻斷方法阻斷了第一肝門及肝下下腔靜脈，肝靜脈、肝上下腔靜脈的血流量明顯減少，同時因為下腔靜脈-右心房入口處的抗返流作用和右心房的泵吸作用，可將腎上腺靜脈、膈下靜脈等細小靜脈回流至下腔靜脈的少量血液吸入心臟。因此，第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷雖沒有直接阻斷肝上下腔靜脈，但卻相當于阻斷了這一靜脈，從而取得近似全肝血流阻斷的臨床效果。第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷免去了肝上下腔靜脈的解剖與游離，使全肝血流阻斷變得更加簡便、更易推廣[12]。

筆者的資料顯示，對第一肝門阻斷效果不夠理想的病例再加行肝下下腔靜脈阻斷，又可以使59.5%的病例收到良好的阻斷效果，總良好率達95.8%（第一級阻斷良好率36.3%+第二級阻斷良好率59.5%）。筆者的經驗是，伴隨著肝下下腔靜脈阻斷帶的收緊，肝斷面出血常明顯減輕甚至停止，術野非常清晰，在清晰的情況下，才能看清肝臟斷面的各種管道結構，以便從容、精細及準確地施行肝臟手術。

盡管第一肝門+肝下下腔靜脈阻斷可以為多數患者贏得清晰的斷肝術野，但仍有部分病例效果不夠滿意，其中16例肝斷面出血嚴重，對這16例再加行肝上下腔靜脈阻斷，發(fā)現有10例出血程度減輕或明顯減輕。尤為重要的是，若患者發(fā)生不同程度的肝靜脈主干損傷，特別是鄰近第二肝門，出血洶涌，情況危急，然而在加行肝上下腔靜脈阻斷之后肝斷面出血程度明顯減輕，用血管鑷鑷夾，均能在直視下行縫扎或修補處理，可見肝上下腔靜脈阻斷在危急關頭能起到轉危為安、挽救生命的作用，尤其適用于鄰近第二肝門的肝靜脈主干的損傷。

筆者資料顯示，肝下下腔靜脈阻斷與第一肝門阻斷病例在肝腎功能及出血量及術后恢復情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示肝下下腔靜脈阻斷并不增加手術風險及并發(fā)癥；全肝血流阻斷組相對其他兩組手術時間長，出血量大，對肝功能影響大，這可能與使用該方法病例手術較復雜有關。

筆者對施行第一肝門+肝下下腔靜脈阻斷之后肝斷面明顯出血的16例加行肝上下腔靜脈阻斷，發(fā)現僅5例肝斷面出血程度有所減輕，11例無減輕，甚至反而加重，即全肝血流阻斷不但沒有減少出血，反而增加出血，分析原因：（1）肝臟存在異位動脈供血，第一肝門阻斷不能阻斷這些供血，斷肝可致肝斷面出血，此出血順血流方向，稱為“順流性出血”[13-14]。（2）肝下下腔靜脈阻斷并不能阻斷膈下靜脈、腎上腺靜脈的血液回流至下腔靜脈，如右心房不能將這些血液及時吸入心臟，或患者存在三尖瓣關閉不全、右心功能不全等情況，則此血液可經肝靜脈返流導致肝斷面出血，此出血逆血流方向，稱為“返流性出血”。因此，肝斷面出血既可能因為“順流性出血”，也可能因為“返流性出血”，或兩者兼而有之，如以“返流性出血”為主，則加行肝上下腔靜脈阻斷可防止這部分血液返流，此時才會減輕肝斷面出血；如以“順流性出血”為主，則加行肝上下腔靜脈阻斷反而阻礙了這部分血液的回流，反而會加重肝斷面出血。而且，在施行全肝血流阻斷的情況下，肝后下腔靜脈存在一些靜脈屬支的血液回流其中，這些血液在全肝血流阻斷的情況下無法回流至心臟，可經肝短靜脈返流導致肝臟斷面出血。endprint

全肝血流阻斷并非絕對能將肝臟血流完全阻斷從而達到“無血切肝”，也不要認為全肝血流阻斷下肝移植手術都能順利進行，從而想當然認為肝切除手術便更無問題，究其原因可能為：（1）肝移植需將整個肝臟完全游離，離斷了所有可能存在的異位肝動脈及肝后下腔靜脈的屬支，而肝臟手術不需要；（2）肝移植切除的是整個肝臟，不存在肝斷面，而肝臟手術存在肝臟斷面，因此，全肝血流阻斷下“無血切肝”這一觀點需重新認識。劉江文等[15]報道應用第一肝門及全肝血流阻斷相結合的方法為肝門區(qū)肝腫瘤施行手術，手術中出血量平均約1255 mL，難以做到“無血切肝”。汪謙等[16]則認為全肝血流阻斷對減少手術中出血無優(yōu)勢，而且增加出血，僅適用于腫瘤侵犯肝靜脈主干、腔靜脈或伴有腔靜脈癌栓者。

有學者采用肝臟血流分步阻斷的方法行肝臟手術[15，17-19]，即先阻斷第一肝門，待進入復雜或危險操作時再阻斷全肝血流，即兩步阻斷在一次手術中均需完成，與筆者提出的分級阻斷內涵是不同的。

每一種肝血流阻斷方法都有其優(yōu)點與不足，將三種方法結合在一起，視術中情況行分級阻斷，既可以最大限度發(fā)揮各種阻斷方法的臨床效果，又可以減少不必要的阻斷對全身血流動力學影響。Pringle阻斷最為簡單，但僅在部分病例中能做到“清晰肝切除”。肝下下腔靜脈加第一肝門阻斷同樣簡單易行，能讓大多數患者實現“清晰肝切除”。Huguet全肝血流阻斷并非想象的那樣能做到“無血切肝”，實踐證明肝下下腔靜脈加第一肝門阻斷比Huguet全肝血流阻斷更能控制肝臟斷面出血，因為它保證了異位肝臟動脈及肝后下腔靜脈屬支血液的回流，Huguet全肝血流阻斷更適合肝斷面以返流性出血為主的病例，尤其適用于鄰近第二肝門肝靜脈主干損傷或切開取栓的病例。

參考文獻

[1]劉允怡.肝切除與肝移植應用解剖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：76.

[2] Zhu P，Lau W Y，Chen Y F，et al.Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre[J].Br J Surg，2012，99（6）：781-788.

[3]周存才，楊小敏，周新文，等.陳氏簡易全肝血流阻斷技術的臨床應用：附280例報道[J].中國普通外科雜志，2014，23（1）：6-12.

[4]陳孝平，吳在德，覃修福，等.肝段切除術120例[J].中華外科雜志，1990，28（10）：599-601.

[5] Elias D，Lasser P，Debaene B，et al.Intermittent vascular exclusion of the liver （without vena cava clamping） during major hepatectomy[J].Br J Surg，1995，82（11）：1535-1539.

[6] Cherqui D，Malassagne B，Colau P I，et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections[J].Ann Surg，1999，230（1）：24-30.

[7]饒榮生，溫時來，魏小勇，等.曲式單一腹主動脈阻斷無血切肝術與Pringle阻斷切肝術在118例肝臟腫瘤切除中的應用[J].中華腫瘤雜志，2012，34（6）：477-480.

[8]金山，戴朝六，楊蘊天.肝血流阻斷方法的評價[J].中國老年學雜志，2008，28（1）：90-93.

[9]汪珍光，傅思源，潘澤亞，等.辛氏鉗鉗夾阻斷肝靜脈技術在復雜肝臟腫瘤切除術中的應用[J].中華外科雜志，2012，50（6）：491-493.

[10]戴朝六，賈昌俊，徐鋒，等.經裸區(qū)肝臟懸吊法行右肝巨大腫瘤切除術[J].腹部外科，2014，27（2）：80-84.

[11]陳孝平，張志偉，張必翔，等.大范圍肝切除術中合理應用控制出血技術的路線圖[J].中華外科雜志，2013，51（1）：87.

[12]隋承軍，楊甲梅.肝下下腔靜脈阻斷在肝切除術中控制出血的臨床應用[J].腹部外科，2014，27（2）：75-79.

[13]石錚，楊明智，劉景豐，等.原發(fā)性肝癌半肝切除術中不同血流阻斷方式的應用研究[J].中華普通外科雜志，2006，21（11）：762-765.

[14]張成武，趙大建，劉杰，等.不同肝血流阻斷方法對半肝切除手術預后的影響[J].中華普通外科雜志，2012，27（6）：463-466.

[15]劉江文，魯才章，夏軍強，等.分步阻斷肝臟血流在肝門區(qū)腫瘤切除中的應用[J].第四軍醫(yī)大學學報，2008，29（1）：33-35.

[16]汪謙，陳俊任，梁力建，等.全肝血流阻斷在臨床中的應用[J].肝膽外科雜志，2004，12（10）：338-340.

[17]張宏偉，薛渙洲，姜青峰.常溫下全肝血流阻斷處理嚴重肝外傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，1999，15（5）：345-347.

[18]米自強，陳貴銀，羅曉念，等.常溫下經腹全肝血流分步阻斷切肝術8例體會[J].肝膽外科雜志，1995，3（1）：25-27.

[19]李曉陽.分步肝血流阻斷下切除復雜肝腫瘤[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（3）：183-184.

（收稿日期：2016-08-04） （本文編輯：周亞杰）endprint