李信芳

摘要：新生兒呼吸衰竭（ NRF）是新生兒時期最常見的危急重癥之一，也是新生兒死亡的主要原因，其病死率高。因此，如何提高治療水平，降低病死率，已成為新生兒科研究的熱門課題。本文就近年來 NRF 治療的研究進展情況作一簡要的概述。

關鍵詞：新生兒；呼吸衰竭；病死率

1高頻通氣

作為機械通氣的一種常見形式--高頻通氣（簡稱HFV），其以小氣量，高頻率的方法對嬰兒身體進行通氣。高頻通氣雖然使用的時間已經(jīng)有20余年，但是至今任然是醫(yī)學界治療新生兒呼吸衰竭不可缺少的一種有效的治療方法。由此，本文根據(jù)高頻通氣的三個不同特征（主動、被動、主被動混合）進行以下闡述：①呼氣被動型--高頻噴射通氣（簡稱HFJV）；②呼氣主動型--高頻振蕩通氣（簡稱HFOV）；③高頻氣流阻斷通氣（簡稱HFFI）。對于目前國內(nèi)的醫(yī)學研究形式而言，現(xiàn)階段采用的主要是高頻振蕩通氣和高頻氣流阻斷通氣兩種形式，而第一種被動型的高頻噴射通氣已經(jīng)很少使用，基本已經(jīng)退出醫(yī)療舞臺，而使用最多做廣泛的當屬高頻振蕩的通氣形式。

2無創(chuàng)機械通氣

對于在臨床醫(yī)學上治療新生兒呼吸衰竭使用較多的經(jīng)鼻間歇正壓通氣（簡稱NIPPV）和經(jīng)鼻間持續(xù)呼吸道正壓（簡稱NCPAP）的通氣形式是屬于無創(chuàng)機械通氣的兩種形式。經(jīng)研究和實踐證明，這兩種通氣方法在治療新生兒呼吸衰竭的臨床治療中也取得了不錯的效果。相關醫(yī)學界近些年發(fā)表了一篇關于經(jīng)鼻間歇正壓通氣和經(jīng)鼻間持續(xù)呼吸道正壓的通氣形式進行治療患有呼吸衰竭或者出現(xiàn)呼吸暫停的新生兒效果對比的系統(tǒng)分析和meta分析。對符合隨機對照實驗的14份報告共1052例新生患兒分析的結果顯示，與 NCPAP 比較，NIPPV 明顯降低氣管內(nèi)通氣率、病死率、早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率以及提高拔管成功率，且無明顯不良反應發(fā)生。

3肺保護性通氣策略在NRF治療中的應用

3.1最佳呼氣末正壓通氣（PEEP）的調(diào)節(jié) 對于PEEP，可以有效的減輕肺水腫，增加肺部的順應性，達到氣體在肺泡內(nèi)部能夠均勻分布同時改善通氣血流比的作用。但是對于PEEP在實施過程中，對于各方面的要求都是相對較高的，若PPEP太低，則不能有效的防治肺泡在呼吸末萎陷，如此便不能有效糾正低氧血癥；如果PEEP過高，便會使順應性較好的肺泡出現(xiàn)體積過大的現(xiàn)象，從而引起氣壓傷，對新生兒身體造成嚴重的損害。

最佳的PEEP是維持通氣在如下的狀態(tài)：①最佳的氧合狀態(tài)；②氧氣運輸量達到最大值；③肺的順應性達到最佳；④肺血管阻力的阻力達到最低；⑤肺內(nèi)分流量要求的最小PEEP的最低點。同時對于保護性通氣策略PEEP的使用需要根據(jù)患兒病變的位置進行個體化的改變和設置。例如，一般可以根據(jù)P-V曲線來進行設置（P代表壓力，V代表容量）。P-V曲線具有的特點是其有高觀點，同時也具有地拐點，在選擇時，應該選擇比地拐點略高的點的PEEP，如此便可以保證在呼氣末開放式維持VT低于高拐點的PEEP，從而有效的避免了氣壓過高帶來的氣壓傷。臨床調(diào)節(jié)可以從低PEEP（標準值為5 cmH2O，1 cmH2O= 0.098 kPa） 開始，可以先下調(diào)吸入氧的體積分數(shù)，使血氧飽和度維持在80%～85%左右，然后由低向高上調(diào)，每次增加量大概2 cmH2O左右，直到 SpO2達最高值后維持時間30 min，此后即可獲得最佳PEEP。

3.2低容量通氣 在過去使用的醫(yī)療設備中，一般將VT設置在10～15 ml·kg-1，然而新生兒一般理論值在6～8 ml·kg-1（足月），早產(chǎn)兒VT理論值比正常新生兒略高為8～10 ml·kg-1，一旦VT值過大，很可能造成患兒肺部的損傷。因此，目前的臨床醫(yī)學在這方面多采用較低的VT對患兒進行肺部通氣，較低的VT既不會影響肺的含氧量，同時又可明顯降低ALI病癥的發(fā)生，除此之外，還可以減少對患兒肺部及身體其他器官的傷害。

3.3允許性高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥也就是在實施較低容量的通氣后，分鐘肺泡通氣量降低，二氧化碳的相對量增加，但是一定范圍的二氧化碳濃度高于正常的情況是允許發(fā)生的。實踐研究表明，允許性高碳酸血癥具有以下三個明顯的作用：①減少CLD的發(fā)生，對肺部具有一定的保護作用；②允許性高碳酸血癥具有調(diào)節(jié)腦血流的做用，從而而抑制興奮性氨基酸轉(zhuǎn)移酶的分泌，來達到降低谷氨酸水平的目的，發(fā)揮對神經(jīng)保護作用；③允許性高碳酸血癥對增加呼吸驅(qū)動有很好的促進作用，有利于減少新生患兒對呼吸器的依賴。一旦Pa（CO2）>70mmHg（其中1 mmHg=0.133 kPa），上述作用便會消失。

3.4開放肺 開放肺就是指讓有萎陷趨勢的肺部位復張，并且讓其在整個呼吸周期內(nèi)保持復張狀態(tài)，同時以理想的氣體交換為特征，肺內(nèi)分流的理想水平一般小于10%為理想水平。開放肺的作用也有很多：①有效的減少肺內(nèi)的分流，從而改善改善肺內(nèi)氧合量；②有效的減少肺泡中由于反復開關引起的相關問題，同時減少對肺表面活性物質(zhì)的作用，避免肺部受到相應的傷害；③有效的減少或阻止肺間質(zhì)的液體向肺泡內(nèi)的滲透，從而有效的抑制肺水腫等癥狀的出現(xiàn)。截止目前，醫(yī)療界對于開放肺的方法還是存在很大的差異。其中使用較多的有持續(xù)肺充氣，部分液體通氣等等。

4肺表面活性物質(zhì)在NRF治療中的應用

肺部表面活性物質(zhì)（簡稱PS）是一種覆蓋在肺泡表面的蛋白質(zhì)和磷脂的復合物，主要的表面活性物質(zhì)是二棕櫚磷脂酰膽堿。肺表面活性物質(zhì)中的的蛋白質(zhì)一般分為兩種：①特異性蛋白；②非異特性蛋白。而特異性蛋白對機體本身也有著非常重要的生理作用。對于肺表面活性物質(zhì)的研究，發(fā)現(xiàn)其具有以下的生理作用：①降低肺泡表面的張力，從而防止肺泡萎縮；②維持小氣道開放；③能有效的防止肺水腫同時具有局部防疫防御的功能。正是由于PS具有防疫防御的功能，提高肺的抗感染能力。

目前臨床上應用的肺表面活性物質(zhì)的來源來自于兩個途徑：①天然生成；②人工合成。肺表面活性物質(zhì)常用氣管滴入或者霧化吸入兩種方式，其屬于蛋白質(zhì)類的化合物，所以一般不采用口服或者靜脈注射的方法。在新生兒臨床上治療上，通過應用顯示肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機械通氣治療RDS和MAS的兩種情況下所導致的新生兒呼吸衰竭等癥狀，其能有效的改善患兒肺部的含氧量，同時縮短醫(yī)療器械的使用時間，減少氣胸和VAP的發(fā)生。

5一氧化氮（NO）呼入療法

一氧化氮也被稱為血管內(nèi)皮衍生舒張因子（簡稱EDRF），NO是一種有毒的氣體，但是醫(yī)學上也有其相對的應用價值，其具有自由基的特點，難溶于水但是易容于脂。醫(yī)學研究表明，吸入一氧化氮有以下的藥理作用：①吸入少量一氧化氮可以選擇性的擴張肺部血管，同時可以增加肺內(nèi)部血流速度，但是并不會對體循環(huán)血壓和血流產(chǎn)生影響。②此方法對于肺部血小板的凝聚也具有很好的抑制作用。③能有效抑制肺部炎癥細胞催化因子，同時抑制白細胞核轉(zhuǎn)錄因子介導的促炎癥介質(zhì)合成釋放。

目前，一氧化氮吸療法已經(jīng)成為治療新生兒呼吸衰竭癥狀的一種極其重要的治療方法，并且治療的效果也是相當?shù)牟诲e。臨床實踐證明，采用一氧化氮吸入治療法，對于足月或已經(jīng)足月患有呼吸衰竭的新生而是非常有效的一種治療方法。觀察發(fā)現(xiàn)，當滿足要求的患兒在吸入一氧化氮后可以迅速降低肺動脈壓，從而改善肺血流，同時提高血氧，有效改善低氧血癥，降低對外部設備的依賴性。從實際費用方面來說，可以降低費用；從醫(yī)學價值上將會很好的降低患兒的死亡率。其能夠有效的改善患兒肺部的含氧功能，對機體中電解質(zhì)紊亂等化學反應也有很好的調(diào)節(jié)作用。在近幾年，醫(yī)學界的相關學者在此方面也提出過很多在這方面研究的研究成果，相似的研究課題和文獻也很多，都具有一定的醫(yī)學參考價值。

6體外膜肺（ ECMO ）的臨床應用

體外膜肺（簡稱ECMO）是指通過體外的物理設備，用外圍設備來暫時替代體內(nèi)的心肺等重要器官，如此便可以使具有嚴重病變的心肺得到充分的休息，從而為治療和恢復爭取更多的時間。體外膜肺在臨床醫(yī)學上，主要是針對新生兒會呼吸衰竭癥的治療，并且擁有近30年的歷史。適用于ECMO的癥狀有：①胎兒胎齡大于或等于35 w，出生提質(zhì)量在2kg以上無顱內(nèi)出血或者嚴重先天性畸形的患兒；②機械通氣的時間小于10 d；③肺部的疾病是可逆的。從臨床實踐的觀察來看，隨著科學技術發(fā)展，新的方法部分沖淡了體外膜肺在臨床上的應用。目前此技術僅用于新技術無法解決的新生兒呼吸疾病。

7結論

本文對新生兒呼吸衰竭的相關病癥以病癥的處理方式進行了詳細的闡述。由此看來，目前的國內(nèi)對于NFR的相關治療仍然以機械通氣為主，本文對于機械通氣已經(jīng)做出了詳細的解釋和幾種形式的描述，目前的機械通氣已經(jīng)由單一向多種方式聯(lián)合的方向發(fā)展。但是上述的機械通氣治療方法再臨床上還是會有少許病癥的出現(xiàn)。因此，如何在使用機械通氣提高醫(yī)學療效的同時，還需要考慮在治療過程中如何減少其他病癥的出現(xiàn)。目前醫(yī)學界在這方面的研究，多數(shù)的臨床病癥是對以前案例的回顧，對于本課題關于以后的發(fā)展前瞻性的文章較少。此外，在進行搶救時，需要根據(jù)具體情況使用相應的治療方案，同時還需兼顧身體其他地方的病變和狀況。

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編輯/丁一