鄧大鵬+鄧正明+鄭玉金

[摘要] 目的 觀察和評價(jià)高掛低切曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法 方便選取2010年10月—2014年12月該院肛腸科高位復(fù)雜性肛瘺的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為30例對照組和30例治療組，治療組采用高掛低切曠置引流術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)高掛低切術(shù)治療。分別記錄兩組患者術(shù)后總的治療效果、術(shù)后第1、3和7 d創(chuàng)面疼痛值、術(shù)后肛門創(chuàng)面面積大小、術(shù)后肛門創(chuàng)面痊愈時(shí)間、肛門創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積大小及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 治療組總有效率為100% ，對照組總有效率為100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但治療組患者手術(shù)后第 1、3、7 天術(shù)后肛門疼痛比較（6.05±0.74）、（4.60±0.51）、（1.93±0.39）分低于對照組（9.26±0.84）、（7.34±0.64）、（3.57±0.56）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） ；治療組的術(shù)后肛門創(chuàng)面面積及肛門創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積比較（6.09 ±1.08）cm2及（4.56±0.62）cm2低于對照組（9.67±1.96）cm2及（7.97±1.24）cm2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05） ；治療組患者傷口愈合時(shí)間[（22.93±0.59）d短于對照組（34.47±1.16）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組間在術(shù)后肛門括約肌功能及肛瘺復(fù)發(fā)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組30例均無肛門失禁，對照組1例輕度失禁，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高掛低切曠置引流術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地保護(hù)肛周皮膚，縮短傷口愈合時(shí)間，能最大限度保持肛門節(jié)制功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后肛門疤痕面積，在臨床應(yīng)用上有獨(dú)到之處。

[關(guān)鍵詞] 高位復(fù)雜性肛瘺；高掛低切曠置引流術(shù)；高掛低切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.1+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0004-04

高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療仍是肛門直腸手術(shù)的臨床難題之一，盡管手術(shù)方法多元化，但總有一些局限性[1]。因?yàn)樵擃惣膊【哂休^高的復(fù)發(fā)率，并且術(shù)后容易導(dǎo)致肛門功能障礙[2]。為了提高高位復(fù)雜性肛瘺的療效，減輕術(shù)后并發(fā)癥，近年該研究認(rèn)真總結(jié)導(dǎo)師鄧正明主任在治療高位復(fù)雜性肛瘺時(shí)所采用的高掛低切曠置引流術(shù)這一方法，將2010年10月—2014年12月該院肛腸科高位復(fù)雜性肛瘺的患者60例，按入院順序隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)治療；對照組：采用傳統(tǒng)高掛低切術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院肛腸科高位復(fù)雜性肛瘺的患者60例，按入院順序隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)治療；對照組：采用傳統(tǒng)高掛低切術(shù)治療；治療組與對照組的基本資料（包括：病情、年齡、病程以及年紀(jì)）通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后，具有可比性，治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組基本情況比較見。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，共同編制的《肛瘺臨床診治指南》，將高位復(fù)雜性肛瘺定義為：有兩個(gè)以上肛瘺外口，其主管通過外括約肌深層上方，并通過瘺管與肛瘺的內(nèi)口相連或者合并有支管空腔。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

患有肝炎、結(jié)核病、性病等明顯的傳染性疾病者；患者有明顯的基礎(chǔ)疾病患者，如惡性腫瘤、高血壓病、糖尿病、心肝脾肺腎腦嚴(yán)重臟器疾?。换颊哂芯耦惒∈?；單純、低位肛瘺患者；患者有便血、貧血、消瘦及腹部有包塊等癥狀；資料不全或者難以判斷治療效果，影響治療效果和安全性評價(jià)判斷的病人；無法接受高掛低切曠置引流術(shù)治療的患者。

1.4 選入標(biāo)準(zhǔn)

選取年紀(jì)在18～65歲區(qū)間段的、滿足高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，性別不限；患者常規(guī)心電圖、胸部正位片、血尿糞三大常規(guī)、生化全套、HIV、凝血功能等無明顯異常；患者同意接受高掛低切曠置引流術(shù)治療，愿意積極配合，并簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

兩組相同手術(shù)方法之處：按肛腸科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日晨行清潔灌腸，在腰麻或局麻達(dá)效后，術(shù)者首先一手將探針從肛瘺的外口處探入，另一手食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)，順著肛瘺瘺管管道找到內(nèi)口，判斷內(nèi)口與肛門直腸環(huán)的位置關(guān)系，鑒別主管與支管并探明其關(guān)系。順著肛瘺主管道的走向，伸入探針，在探針的指引下，從內(nèi)口穿出，按探針走向切開瘺管齒線下方的皮膚、外括約肌皮下部、淺部、管壁組織。然后將“7”號(hào)絲線系在探針有球頭的一端，絲線另一條系在橡皮筋上，將探針再次探入肛瘺管道，從內(nèi)口探出，將橡皮筋一端穿過肛瘺從內(nèi)口穿出，未穿出的一端位于外口，拉緊露在內(nèi)外口的橡皮筋，并用“7”號(hào)絲線系緊兩端橡皮筋，用止血鉗夾住橡皮筋根部后，鉗下再用“7”號(hào)絲線結(jié)扎橡皮筋。如果探針從外口不能直接找到內(nèi)口時(shí)（瘺管過長且為彎瘺），可在探針頂不到的管道轉(zhuǎn)彎處切開，根據(jù)切口距肛緣的遠(yuǎn)近情況處理內(nèi)口。對照組：采用傳統(tǒng)高掛低切手術(shù)治療。支管膿腔全部切開，充分?jǐn)U創(chuàng)修剪皮緣并徹底止血。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)治療。支管膿腔不作廣泛切除或切開，只根據(jù)引流需要作幾個(gè)小放射狀切口，充分?jǐn)U創(chuàng)后，循切口潛行搔刮瘺管腔內(nèi)壞死組織，然后在相應(yīng)的切口之間瘺管內(nèi)掛入呈松弛狀態(tài)的橡皮筋（即被掛線部分不予緊扎），利用橡皮筋作為引流物作寬松曠置引流，依照此法，處理其余支管。若高位復(fù)雜性肛瘺有2個(gè)內(nèi)口需做處理者，采用一緊一松橡皮筋掛線，以免掛線同時(shí)脫落，防止肛門失禁。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1975年全國肛腸會(huì)議療效標(biāo)準(zhǔn)，包括如下三種治療效果：①未愈：患者癥狀、體征都沒有明顯改變；②好轉(zhuǎn)：患者癥狀有所改善，傷口或者病灶有所縮??；③治愈：患者傷口愈合，癥狀、體征消失。

2.2.2 術(shù)后創(chuàng)面疼痛 采用視覺模擬評分法（VAS）0～10分進(jìn)行疼痛強(qiáng)度分級(jí)。做法為在紙上面畫一條十公分的紅線，從紅線的一邊到另外一邊分別從0～10分逐漸遞增，也相應(yīng)代表著無痛到劇痛的遞增。

2.2.3 術(shù)后肛門括約肌功能 根據(jù)肛腸科肛瘺術(shù)后臨床實(shí)際情況自擬評分標(biāo)準(zhǔn)：0分 無失禁；1分輕度失禁，肛門括約肌存在括約功能但較正常弱，存在肛門漏氣現(xiàn)象。2分中度失禁，肛門括約肌存在括約功能但較輕度弱，存在肛門漏氣、漏液現(xiàn)象。3分 完全失禁，肛門括約肌無括約功能，存在肛門漏氣、漏液、漏便現(xiàn)象。

2.2.4 肛門創(chuàng)面面積及肛門創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積 患者在側(cè)臥位的情況下充分暴露肛門，用直尺測量患者創(chuàng)面最大的寬徑、長徑。計(jì)算：創(chuàng)面面積=最大長徑×最大寬徑。

2.2.5 術(shù)后創(chuàng)面痊愈時(shí)間 觀察患者手術(shù)后到患者手術(shù)創(chuàng)面完全上皮化所經(jīng)歷的天數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 兩組治療總的效果比較

經(jīng)等級(jí)秩和檢驗(yàn)，P>0.05治療組和對照組在術(shù)后總療效方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種術(shù)式均能有效治療肛瘺。

3.2 兩組術(shù)后肛門疼痛比較

經(jīng)t檢驗(yàn)分析，治療組在術(shù)后肛門疼痛程度顯著輕于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組可減輕術(shù)后肛門疼痛。

3.3 兩組術(shù)后肛門括約肌功能比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，治療組和對照組在術(shù)后肛門括約肌功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組和對照組都能保護(hù)肛門括約肌功能。

3.4 術(shù)后創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

3.5 術(shù)后肛門創(chuàng)面面積及肛門創(chuàng)面痊愈后瘢痕面積比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組在術(shù)后肛門創(chuàng)面面積大小方面比較，采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)治療后創(chuàng)面面積大小明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)高掛低切手術(shù)治療后創(chuàng)面面積大小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在肛門創(chuàng)面愈合后疤痕面積方面比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.6 遠(yuǎn)期療效

兩組患者均采用電話隨訪方式，隨訪時(shí)間3～10個(gè)月。兩組患者均無復(fù)發(fā)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肛瘺的治療主要是采用手術(shù)療法[3]。傳統(tǒng)肛瘺切除掛線術(shù)需進(jìn)行大面積切除[4]患者疼痛明顯且愈合時(shí)間久，有國內(nèi)學(xué)者研究顯示，傳統(tǒng)掛線法最長治愈時(shí)間為87 d，平均治愈時(shí)間為36.5 d[5]，而且在治療過程中由于手術(shù)創(chuàng)面大加上術(shù)后橡皮筋的持續(xù)牽拉，患者術(shù)后往往疼痛難忍，因此減輕患者術(shù)后疼痛、加快其恢復(fù)是目前亟需解決的主要問題[6]，近年來，通過多個(gè)切口曠置對口引流[7]切開掛線術(shù)在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用[8]，鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)是總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)療法優(yōu)勢與現(xiàn)代肛腺隱窩感染學(xué)說基礎(chǔ)上所提出治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)式[9]。它通過高掛低切術(shù)應(yīng)與曠置引流術(shù)結(jié)合，一方面能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地保護(hù)肛周皮膚，縮短傷口愈合時(shí)間，另一方面由于在術(shù)中注意肛門括約肌的保護(hù)，能最大限度保持肛門節(jié)制功能，有效保證患者肛門括約肌功能的完整性[10]，手術(shù)過程中既消除了瘺管，同時(shí)又加強(qiáng)對肛門括約肌功能和肛門皮膚的保護(hù)[11]，通過橡皮筋的引流作用減少分泌物的積存，降低并發(fā)癥發(fā)生[12]，保障了瘺管引流通暢并能夠順利地閉合，通過曠置引流減少了傳統(tǒng)切開法給機(jī)體帶來的組織損傷，因此該研究中治療組平均治愈時(shí)間約23 d，研究數(shù)據(jù)也表明該術(shù)式在術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合后疤痕面積等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高掛低切術(shù)。

綜上所述，指導(dǎo)導(dǎo)師鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)能較徹底地清除病變組織，使肛門外形規(guī)整，良好地保護(hù)了肛門的正常功能，是一種能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，能盡可能地保護(hù)肛周皮膚，縮短傷口愈合時(shí)間，最大限度保持肛門節(jié)制功能，減少術(shù)后肛門疤痕面積的高位復(fù)雜性肛瘺治療方法，是一種方便、經(jīng)濟(jì)、療效顯著的方法，此方法臨床應(yīng)用確實(shí)有效，值得推廣應(yīng)用。但在術(shù)后緊線時(shí)仍然存在患者疼痛比較明顯的缺點(diǎn)，將來能否應(yīng)用表面麻醉劑來減少患者的痛苦程度，是繼續(xù)研究的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫平良，付軍，黃艷，等.跳躍式開窗、主管改道外移、虛實(shí)結(jié)合掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察（附79例報(bào)告） [J].結(jié)直腸肛門外科，2013，19（5）：325-326.

[2] 莫波，郝志楠，馬娟，等.傳統(tǒng)切開掛線療法與瘺管曠置術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2016，6（13）：1810-1811.

[3] 張東銘.肛瘺的病因?qū)W研究[J].中國肛腸病雜志，1996，16 （1）：30.

[4] 袁瓊瓊，丁醫(yī)峰 ，吳偉.復(fù)雜性肛瘺患者采用對口引流保留皮橋術(shù)療效觀察[J]浙江創(chuàng)傷外科.2016，6（21）433.

[5] 甘泉，陳超，熊靚，等.切掛選擇縫合術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床對照研究[J].中外醫(yī)療 ，2013 ，32（11）：67—68.

[6] 孫秀英，于艷麗. 改良低位切開高位掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床觀察[J].河北中醫(yī)，20 13 ，35（9）：793—794.

[7] 朱天正，謝剛銀.多切口切開引流掛線術(shù)治療肛周深部多間隙膿腫 5O 例[J].海南醫(yī)學(xué)，2014 ，25 （6 ）：879—880.

[8] 張少軍，應(yīng)光耀，高洪娣，等.對口引流保留皮橋術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺 120 例 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志 ，2013 ，19 （5） ：562-564.

[9] 鄧正明.中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺的機(jī)理研究[J].中國肛腸病雜志，1984（3）：22-24.

[10] 曹劍.切開掛線對口引流術(shù)治療40例高位復(fù)雜性肛瘺的臨床效果觀察[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床 2016，16（3）28-29.

[11] 張以文，鄒賢軍.配合對口引流的量化掛線法治療高位肛瘺的隨機(jī)對照臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（5）：34-36.

[12] 吳至久，唐學(xué)貴，杜麗娟，等.切開掛線對口引流對高位后馬蹄形肛瘺肛門功能保護(hù)作用臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，19 （4）：242-244.

[13] 章陽，王業(yè)皇，宗海峰，等.丁氏痔科中位掛線改良緊線法治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究時(shí)珍國醫(yī)國藥[J].2013，24（8）：1943-1944.

（收稿日期：2016-09-09）