張雅娟

[摘要] 目的 通過對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同分型的病理學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討治臨床療方法。方法 整群收集2010年1月—2014年3月期間在該院住院的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床資料42例，其中內(nèi)生型患者24例，外生型患者18例，分析其病理學(xué)特點(diǎn)，并比較患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者其臨床首發(fā)癥狀為陰道流血。經(jīng)超聲診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者37例，診斷的正確率達(dá)88.1%。借助于MRI檢查可區(qū)分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的不同臨床分型。發(fā)生這種縫隙的外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者比例明顯要高于內(nèi)生型。結(jié)論 內(nèi)生型、外生型破宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有不同的臨床病理特點(diǎn)，根據(jù)MRI檢的分型及臨床表現(xiàn)，選擇個(gè)體化的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；病理學(xué)；影像學(xué)

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（a）-0043-03

[Abstract] Objective Analysis the different type of clinical and pathological characteristics of cesarean scar pregnancy， approach its the prognosis and treatment method. Methods Group selection clinical data of patients with cesarean scar pregnancy in our hospital was collected from January 2010 to March 2014 42 patients analyzed the pathological characteristic. Compare the 24 external-growth patients and 18 internal-growth patients intraoperative and postoperative indicators. Results Cesarean scar pregnancy in patients with first clinical symptoms was vaginal bleeding. There was 76 cases diagnosed by ultrosoung， and the accuracy rate was 88.1%。MRI could define the different clinical types. The proportion of fissure in the external-growth type was higher then that of the internal-growth type. Conclusion The clinical and pathological characteristics was different between the external-growth and internal-growth type cesarean scar pregnancy.According to the MRI inspection classification and clinical manifestation，choice of individualized treatment plan.

[Key words] Cesarean scar pregnancy；Pathology；Imaging science

受精卵、孕囊或者是胚胎著床到了剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕之上，此為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，屬于異位妊娠的一種[1]?；谂R床上超聲檢查、MRI檢查、病例標(biāo)本臘塊等諸多檢測(cè)技術(shù)的使用，大部分患者都能夠?qū)崿F(xiàn)早期的診斷，有利于及時(shí)采取恰當(dāng)方法終止妊娠，提高妊娠婦女生存質(zhì)量。采用不同途徑（經(jīng)腹部及經(jīng)陰道）彩色多普勒超聲早期診斷，結(jié)合MRI檢查進(jìn)行臨床分析，根據(jù)陰道出血量及妊娠包塊的大小，選擇個(gè)體化的治療方案。該次研究就以2010年1月—2014年3月期間在該院經(jīng)確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的42例患者為例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇在該院經(jīng)確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的42例患者，均經(jīng)治療已經(jīng)出院，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要分析的內(nèi)容有：臨床癥狀、停經(jīng)時(shí)間、超聲檢查妊娠包塊大小及血流信號(hào)強(qiáng)度，MRI影像學(xué)特點(diǎn)、血清β-hCG等。外生型患者18例，年齡20～35歲，平均年齡為（27.6±3.4）歲；內(nèi)生型患者24例，年齡21～36歲，平均年齡為（28.3±4.3）歲。兩組患者樣本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

對(duì)所有納入該次研究患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，18例外生型患者，24例內(nèi)生型患者，對(duì)其病理蠟塊進(jìn)行收集，行4 μm的病理切片在經(jīng)過HE染色之后仔細(xì)觀察，對(duì)其病理學(xué)特點(diǎn)加以分析。治療方法：①22例患者行超聲引導(dǎo)下自凝刀消融，于超聲的引導(dǎo)下把消融自凝刀送到子宮切口妊娠處，功率設(shè)定在50 W，電凝5 min，促使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直到凝固變性壞死、溶解脫落排出。②20例患者行腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)：麻醉后，臍部做約15 mm縱切口，將腹腔鏡置入其中，檢查盆腔情況；雙下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5 mm穿刺套管。術(shù)中先行電凝，分離雙側(cè)子宮動(dòng)脈并電凝，切開病灶表現(xiàn)，清除陳舊性妊娠組織，子宮下不前壁宮頸管離斷，將子宮峽部后壁徹底暴露出來，沿著子宮峽部前壁包塊邊緣將病灶切除，使用1-0可吸收線縫合，并修補(bǔ)子宮峽部。

1.3 觀察指標(biāo)

①內(nèi)生型及外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床特點(diǎn)；②2種不同術(shù)式患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間以及術(shù)后血β-hCG降低到正常時(shí)間與住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件加以對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

42例患者均既往有剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)主要為陰道流血，具體臨床特點(diǎn)如下表1所示。

2.2 分析影像學(xué)資料

患者均進(jìn)行超聲檢查，在超聲的診斷下，有37例患者被診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其超聲所表現(xiàn)出的特征是：子宮峽部妊娠囊或妊娠包塊，經(jīng)超聲診斷的正確率為88.1%，另外5例患者并未有明確診斷，輔助做MRI檢查。經(jīng)MRI檢查，內(nèi)生型表現(xiàn)在：妊娠囊朝宮腔的方向生長(zhǎng)，植入到子宮肌層不深；外生型表現(xiàn)：妊娠囊朝著漿膜的方向生長(zhǎng)，植入子宮肌層較深，且伴有膀胱受壓。

2.3 治療分析

兩種不同術(shù)式間各項(xiàng)指標(biāo)差異對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如下表2所示。

2.4 病理學(xué)檢查

共計(jì)搜集到20例病理標(biāo)本，借助于顯微鏡做細(xì)致的病理觀察，通過觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)于子宮肌層中皆有絨毛組織存在，由此可做出這樣的判斷：發(fā)生該病理改變可將其作為對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這20例病理標(biāo)本中，有12例的患者病理結(jié)果中，可見在瘢痕處子宮平滑肌組織沒有連續(xù)性，并不完整，連接不緊密，在肌層組織中存在狹長(zhǎng)的縫隙，且在縫隙中有絨毛存在，這種改變占總數(shù)的60.0%，其中2例內(nèi)生型與10例外外生型皆未見有這樣的改變，且外生型患者存在病理改變的比例要明顯高于內(nèi)生型（χ2=5.158，P<0.05）。

3 討論

3.1 臨床病理特點(diǎn)

該次研究中內(nèi)生型患者18例，外生型24例，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種不同的形式，外生型具有較大危險(xiǎn)性，孕早期便可出現(xiàn)出血甚至是子宮破裂的問題，內(nèi)生型雖然向著宮內(nèi)生長(zhǎng)者或可維持到足月，但不可避免的也會(huì)有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[2]。與該次研究相佐，臨床上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的形式也以外生型居多。

該次研究中以陰道流血作為首要癥狀的患者占較大比例。當(dāng)前臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢查的手段還是以超聲檢查為主[3]。該組研究所有患者皆做超聲檢查，診斷率達(dá)到88.1%，也足以證明，在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷中，超聲檢查的方法還是最主要使用的一個(gè)手段。除此之外，在劉倩等[4]研究結(jié)果中有表明，68例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者M(jìn)RI正確診斷64例，診斷錯(cuò)誤4例，這也表明，借助于MRI檢查，也是對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有效診斷的另一常用手段，同時(shí)，MRI檢查通常被應(yīng)用于經(jīng)超生診斷之后還是依然存在疑問的情況，是一種有效的輔助方法，在超聲檢查之后進(jìn)行MRI檢查，可對(duì)胎囊部位加以確定，有利于判斷子宮肌層厚度以及絨毛是否發(fā)生了侵入行為，可直接影響到手術(shù)方式的選擇，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型也極具影響[5]。

該次研究中在顯微鏡下對(duì)患者病理組織特點(diǎn)加以觀察，60.0%的患者瘢痕處子宮平滑肌組織并不完整，不具連續(xù)性；這種改變可能與剖宮產(chǎn)后切口愈合不良，再次妊娠后受精卵在縫隙中著床有關(guān)[6]。

3.2 臨床診斷

主要借助于超聲波，同時(shí)結(jié)合臨床特點(diǎn)與HCG情況。①宮腔中無(wú)妊娠囊；②宮頸管中無(wú)妊娠囊；③子宮峽部前壁可見有妊娠囊的成長(zhǎng)發(fā)育；③妊娠囊同膀胱壁間的基層組織有缺陷存在。超聲檢查是在臨床上作為對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選輔助檢查手段，MRI同時(shí)也可作為重要的輔助檢查手段，但是存在的缺點(diǎn)為價(jià)格稍有昂貴。而且腹腔鏡、宮腔鏡屬于有創(chuàng)的檢查，另外，血β-HCG定量檢查對(duì)于早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與療效判斷有著至關(guān)重要的意義。

3.3 臨床治療方法

診斷明確之后，應(yīng)及早終止妊娠，早期治療有利于提高預(yù)后效果。

3.3.1 藥物治療 ①采用米非司酮聯(lián)合米索前列腺素的方法；兩種藥物于人體中應(yīng)用，可發(fā)揮有效的抗早孕效用，且米非司酮聯(lián)合米索前列腺素除了可促進(jìn)人早孕蛻膜之外，還可加速絨毛組織結(jié)構(gòu)的變性，使得壞死程度、細(xì)胞凋亡程度更為嚴(yán)重，將其雌激素效用淋漓盡致的發(fā)揮出來，有利于促進(jìn)子宮內(nèi)膜同步增值，盡最大限度的降低子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫發(fā)生率。②采用甲氨蝶呤50 mg進(jìn)行肌肉注射治療，隔天注射1次，或者采用6 mg四氫葉酸行肌肉注射治療，隔天注射1次，直至患者HCG水平降低之后，再做清宮手術(shù)治療。甲氨蝶呤主要適用于妊娠時(shí)間低于8周，血β-hCG水平低于5 000 U/L的患者。

3.3.2 手術(shù)治療 ①超聲引導(dǎo)下自凝刀消融：該種手術(shù)在超聲影像動(dòng)態(tài)觀察和引導(dǎo)下，能夠準(zhǔn)確定位患者的病灶，同時(shí)治療儀能夠自動(dòng)控制其治療功率、時(shí)間和治療范圍，在不損傷患者正常組織的情況下，能使病變部位細(xì)胞膜破裂、脫落，直至溶解消失。②藥物保守治療之后，至患者的血β-hCG值有了顯著下降之后，且經(jīng)超聲檢查妊娠組織內(nèi)血流信號(hào)有了顯著減少時(shí)，于腹部B超的密切監(jiān)視或者是宮腔鏡下，做清宮手術(shù)，手術(shù)之后，使用雙腔導(dǎo)尿管球囊對(duì)患者施以局部壓迫止血處理；③在藥物保守治療之后，采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法進(jìn)行治療，若情況必要時(shí)，再選擇清宮手術(shù)方法。④經(jīng)陰道或腹腔鏡下病灶切除+修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)陰道或腹腔鏡下病灶切除手術(shù)視野清晰，能夠準(zhǔn)確定位患者病灶，將患者病灶徹底清除，聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)能夠有效修復(fù)患者受損組織。對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療臨床尚無(wú)統(tǒng)一意見[7]，現(xiàn)主要有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、清宮術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等術(shù)式。而隨著近些年來剖宮產(chǎn)率的增多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠率也愈見增加[8]。

綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，掌握剖宮產(chǎn)子宮縫合的技巧，預(yù)防子宮憩室的形成，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠，盡早行超聲檢查明確妊娠囊是否著床于子宮瘢痕，一旦子宮瘢痕妊娠應(yīng)盡早明確診斷并進(jìn)一步處理，選擇個(gè)體治療化方案，降低孕婦的并發(fā)癥，減少對(duì)其身體健康的影響。

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（收稿日期：2016-08-05）