李曉惠+羅文杰+曹偉珍+劉劍英+許海民+沈正平+房信剛

【摘要】 本文通過問卷調(diào)查、關(guān)鍵知情人訪談、焦點小組討論等研究方法對上海市寶山區(qū)公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀和存在的問題進行了分析，并提出了建立組織架構(gòu)、制定制度體系、規(guī)范操作流程、強化理論培訓(xùn)、加大信息化支撐能力建設(shè)等政策建議，為推動公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理，提高公立醫(yī)院管理水平提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 全面預(yù)算管理； 策略研究

【Abstract】 Through the methods of questionnaire survey， key person interviews and focus group discussion， this study makes an analysis on the status and problems of total budget management in public hospitals of Baoshan district.Then the study puts forward the countermeasures and ideas， such as establishing organization structure， setting up system， standardization of operating procedures， strengthen the ability of information system， so as to provide reference for promoting public hospitals to carry out total budget management.

【Key words】 Public hospital； Total budget management； Strategy research

First-authors address：Health and Family Planning Committee of Baoshan District，Shanghai 201901，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.042

全面預(yù)算管理是一種成熟的、應(yīng)用廣泛的管理工具，能有效調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系并釋放巨大的生產(chǎn)力[1-2]。在公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理是社會發(fā)展的大趨勢，也是當前公立醫(yī)院改革的要求[3-4]。為了解公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀以及存在的問題，本研究以上海市寶山區(qū)為例，對5家區(qū)屬公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的整體情況進行了全面調(diào)查，并在1家二級甲等綜合性醫(yī)院和1家二級乙等綜合性醫(yī)院內(nèi)采用分層抽樣的方式選取80名職工進行問卷調(diào)查，選取包括一線醫(yī)務(wù)人員、中層干部和院級領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的30名關(guān)鍵知情人進行訪談。在此基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者兩個角度，分析制約公立醫(yī)院有效落實全面預(yù)算管理的原因及其作用機制，明確實施全面預(yù)算管理的動力因素和阻力因素，從而制定公立醫(yī)院落實全面預(yù)算管理的總體策略，指導(dǎo)推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作。

1 現(xiàn)狀及存在的問題

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寶山區(qū)5家區(qū)屬公立醫(yī)院均未實施全面預(yù)算管理工作，原因及存在的問題主要包括5個方面。

1.1 對于全面預(yù)算管理的基本概念和重要意義缺乏認知 在問卷調(diào)查中，46%表示對于全面預(yù)算管理只是聽說過，2.5%表示從來不知道全面預(yù)算管理；對于全面預(yù)算管理的工作責(zé)任，30%表示這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的事情，10%表示是醫(yī)院財務(wù)部門的事情。由此可見，相當部分職工尚未對全面預(yù)算管理的全員責(zé)任有正確的認知。在知情人訪談中，醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對全面預(yù)算管理相對有較清楚的認知，但醫(yī)院黨務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、中層干部以及一線醫(yī)務(wù)人員對全面預(yù)算管理的內(nèi)涵、標準、要求等都不清楚，對全面預(yù)算管理核心理念、重要性認識不足。因此，從全員參與全面預(yù)算管理的角度來講，全面預(yù)算管理的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行缺乏根基。

1.2 沒有建立實施全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)和制度體系 5家綜合性醫(yī)院尚未建立實施全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)和相應(yīng)的制度體系，雖然各個醫(yī)院每年均有預(yù)決算，但與全面預(yù)算管理有本質(zhì)的差別。一是全面預(yù)算以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為起點，年度預(yù)算為發(fā)展戰(zhàn)略在預(yù)算年度內(nèi)的具體體現(xiàn)[5]，現(xiàn)有的預(yù)算以上年度的執(zhí)行數(shù)為起點，沒有目標導(dǎo)向性。二是全面預(yù)算中的業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算以大數(shù)據(jù)為支撐，各預(yù)算之間密切關(guān)聯(lián)、相互依存[6]，而現(xiàn)行預(yù)算以財務(wù)預(yù)算為主，缺乏數(shù)據(jù)支撐。三是全面預(yù)算全員參與，通過醫(yī)院內(nèi)部反復(fù)溝通達成一致[7]，而現(xiàn)有預(yù)算以財務(wù)內(nèi)部工作為主，沒有在職工內(nèi)部達成一致。

1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏實施全面預(yù)算的主動性和自覺性 在問及醫(yī)院未實施全面預(yù)算管理的原因時，各醫(yī)院均提到衛(wèi)生行政部門沒有統(tǒng)一布置此項工作。然而，在2010年由國家財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院財務(wù)制度>的通知》中，明確提出“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”[8]。由此可見，各公立醫(yī)院院長缺乏實施全面預(yù)算管理的主動性和自覺性，原因與其對全面預(yù)算管理的重要性認識不足、管理的慣性、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部考核任用機制以及實施全面預(yù)算管理后可能削弱院長權(quán)力等多重因素有關(guān)[9]。

1.4 實施全面預(yù)算管理的工作基礎(chǔ)不扎實 公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理需要一定的工作基礎(chǔ)和實施條件[10]，如全成本核算體系。在全面預(yù)算管理的成本編制階段，需要在全院內(nèi)建立一套公平、合理、行之有效的全成本核算體系和流程，包括各類財產(chǎn)物資的計價方法和成本分攤方法，各項物資財產(chǎn)的清查盤點制度以及內(nèi)部結(jié)算制度等。當前，各醫(yī)院中的全成本核算體系尚有待完善，合理性和公平性有待提高。再如，人事管理制度，實施全面預(yù)算管理要建立有力的考核機制，沒有評聘分開、能上能下的人事管理制度將會使全面預(yù)算管理的考核力度大打折扣，必然影響實施全面預(yù)算管理的動力。

1.5 全面預(yù)算管理的信息化支撐能力不足 全面預(yù)算管理是信息化基礎(chǔ)上的全面預(yù)算管理，在訪談中，問及未實施全面預(yù)算管理的原因、實施全面預(yù)算管理會面臨哪些問題以及對開展全面預(yù)算管理有哪些意見和建議時，大家普遍都提到信息化的問題。預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考核以及全成本核算都需要信息化支撐，需要大數(shù)據(jù)支持[11]。然而，目前各醫(yī)院的信息化水平尚未達到可以支撐開展全面預(yù)算編制、執(zhí)行、控制和考核的水平。

2 實施策略與構(gòu)想

針對上述問題，根據(jù)問卷調(diào)查和關(guān)鍵知情人訪談提供的意見和建議，通過焦點小組討論等方法，本研究制定了公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的政策建議。

2.1 建立全面預(yù)算管理的組織架構(gòu) 在區(qū)級層面，上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會，作為全區(qū)各公立醫(yī)院預(yù)算的審批機構(gòu)。主要職責(zé)包括，下達公立醫(yī)院的政府指令性任務(wù)計劃和相關(guān)工作要求；審批公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的工作制度；審批公立醫(yī)院年度全面預(yù)算管理目標和年度總預(yù)算；根據(jù)公立醫(yī)院預(yù)算目標，制訂財政預(yù)算撥付方案；審批公立醫(yī)院年度全面預(yù)算重大調(diào)整事項；審批公立醫(yī)院全面預(yù)算考核制度和績效分配方案[12]。

在醫(yī)院層面，各公立醫(yī)院應(yīng)成立全面預(yù)算管理委員會，并下設(shè)辦公室，具體開展公立醫(yī)院預(yù)算的編制、實施和考核等。醫(yī)院各職能部室均為全面預(yù)算工作的責(zé)任部門，具體執(zhí)行預(yù)算的編制、實施、控制和分析工作。各單位職代會要對單位年度預(yù)算進行審議和監(jiān)督，體現(xiàn)全員參與，發(fā)揚民主決策。

2.2 制定全面預(yù)算管理的制度體系 全面預(yù)算管理制度體系是全面預(yù)算管理在醫(yī)院中有效實施的制度保障，各公立醫(yī)院需建立并逐步完善各項制度，制度體系分為基本制度、工作制度和責(zé)任制度三類[13]。基本制度包括《全面預(yù)算管理制度》和《全面預(yù)算管理組織制度》；工作制度包括編制制度、執(zhí)行制度、核算制度、分析制度、控制制度、調(diào)整制度、報告制度、審計制度、考評制度、例外管理條例以及預(yù)算支出審批程序及授權(quán)規(guī)定等；責(zé)任制度包括《部門職責(zé)范圍和工作標準》和《預(yù)算目標責(zé)任書》。

2.3 規(guī)范全面預(yù)算管理的操作流程 全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算[14]。業(yè)務(wù)預(yù)算是關(guān)于醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運營的預(yù)算，具體包括業(yè)務(wù)數(shù)量預(yù)算、質(zhì)量效率預(yù)算（考核指標預(yù)算）和費用預(yù)算；成本預(yù)算包括采購性成本預(yù)算（物耗成本預(yù)算）、人力成本預(yù)算等；財務(wù)預(yù)算包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算等。各公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理應(yīng)遵循下列操作流程和規(guī)范。

2.3.1 預(yù)算編制和審批

2.3.1.1 編制依據(jù) 各公立醫(yī)院預(yù)算編制的根本依據(jù)為：國家、市、區(qū)有關(guān)公立醫(yī)院的政策法規(guī)、發(fā)展戰(zhàn)略和目標定位；政府下達的指令性任務(wù)和公益性指標要求；醫(yī)保政策及相關(guān)管理要求；公立醫(yī)院財務(wù)政策和會計制度；公立醫(yī)院及行業(yè)的相關(guān)定額標準和經(jīng)驗數(shù)據(jù)；上級衛(wèi)生行政部門下達的預(yù)算編制要求和編制依據(jù)。

2.3.1.2 編制程序 先編制業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算，在此基礎(chǔ)上編制財務(wù)預(yù)算。各專業(yè)預(yù)算應(yīng)相輔相成，密切關(guān)聯(lián)，前后銜接，形成一個完整的體系，共同實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制和管理目標。在預(yù)算的編制過程中要以醫(yī)院的業(yè)務(wù)營活動為依據(jù)，合理確定各項收入、成本等預(yù)算指標的驅(qū)動因素，科學(xué)預(yù)測各項預(yù)算指標[15]。

2.3.1.3 時間要求 每年10月份，上級衛(wèi)生行政部門根據(jù)當年度全面預(yù)算執(zhí)行情況及下年度主要發(fā)展目標，下達下周期（第二年1月1日-12月31日）預(yù)算編制任務(wù)，并提出具體編制要求和編制依據(jù)。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每年12月10日前，將下一年度預(yù)算及編制草案報上級衛(wèi)生行政部門審批。衛(wèi)生行政部門應(yīng)于每年12月31日前完成審批，并下達執(zhí)行。在預(yù)算上報、審批和下達過程中，預(yù)算要經(jīng)過自上而下、自下而上多次平衡，預(yù)算編制單位和上級衛(wèi)生行政部門各部門要緊密配合，共同做好預(yù)算編制的協(xié)調(diào)工作。

2.3.2 預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整 公立醫(yī)院年度預(yù)算一經(jīng)批準下達，即具有指令性，各單位就必須認真組織實施，將預(yù)算指標層層分解，從橫向和縱向落實到各部門、各環(huán)節(jié)和各崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系[16]。各單位應(yīng)當將預(yù)算作為預(yù)算期內(nèi)組織、協(xié)調(diào)單位各項業(yè)務(wù)工作活動的基本依據(jù)，要嚴格執(zhí)行業(yè)務(wù)和成本費用預(yù)算，努力完成各項績效指標；要及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況，及時分析，提出解決辦法；要細化核算，實行按月、按業(yè)務(wù)明細核算成本，有效做到“成本控制、財務(wù)控制和行為控制”。

預(yù)算正式下達后，一般不予調(diào)整。但在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇到國家和市、區(qū)相關(guān)政策發(fā)生重大變化、區(qū)域出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)事件、以及單位認為應(yīng)該調(diào)整的其他重大事項等情況，導(dǎo)致無法執(zhí)行現(xiàn)行預(yù)算或現(xiàn)行預(yù)算與實際差距巨大，可對預(yù)算進行適當?shù)恼{(diào)整。公立醫(yī)院調(diào)整預(yù)算，應(yīng)向公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會提出書面報告，闡述預(yù)算執(zhí)行的具體情況、客觀因素變化情況，提出預(yù)算的調(diào)整幅度[17]。

2.3.3 預(yù)算控制和分析 預(yù)算管理實施信息化管理，建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理平臺，研發(fā)預(yù)算管理軟件，建立多層次和多維度的預(yù)算分析體系，通過信息全程管理控制預(yù)算執(zhí)行實施。各醫(yī)院要建立預(yù)算報告制度，必須按照預(yù)算管理要求定期報告預(yù)算的執(zhí)行情況。對于預(yù)算執(zhí)行中發(fā)生的新情況、新問題及出現(xiàn)偏差較大的重大項目，要認真查找原因，提出改進管理的措施和建議。建立預(yù)算分析制度，定期召開預(yù)算執(zhí)行分析會議，全面掌握好預(yù)算的執(zhí)行情況，研究、落實解決預(yù)算執(zhí)行中存在問題的政策措施，糾正預(yù)算的執(zhí)行偏差[18]。

2.3.4 預(yù)算考核和評價 以信息技術(shù)為支撐，按照“全過程、全方位和全員參與”的管理目標，上級衛(wèi)生行政部門對各單位全面預(yù)算管理系統(tǒng)進行考核評價，考核遵循目標、激勵、時效和例外原則。考核評價結(jié)果作為單位目標考核、政府撥款和主要領(lǐng)導(dǎo)考核的主要依據(jù)。

2.4 強化全面預(yù)算管理的理論培訓(xùn) 職工對全面預(yù)算管理的認知以及實施過程中的積極性和主動性是順利推進全面預(yù)算管理的關(guān)鍵[19]。因此，要做好全面預(yù)算管理，必須提高全體職工對全面預(yù)算管理重要性的認識以及對基本理論和操作步驟的認知。培訓(xùn)分為區(qū)級培訓(xùn)和院級培訓(xùn)兩個層面，區(qū)級培訓(xùn)主要針對各公立醫(yī)院院級管理者和中層管理者，培訓(xùn)內(nèi)容偏重提升其對全面預(yù)算管理重要性的認識，幫助他們建立全面預(yù)算管理的理念；院級培訓(xùn)主要針對醫(yī)院中層管理者、各級預(yù)算員和一線醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容偏重全面預(yù)算管理的具體操作，幫助他們快速了解全面預(yù)算管理編制、執(zhí)行、控制和考核的流程和方法。在全面預(yù)算管理中承擔不同角色的部門可以單獨進行專題培訓(xùn)，如預(yù)算歸口管理部門、預(yù)算監(jiān)督控制部門、預(yù)算考評管理部門等。

2.5 加大信息化支撐能力建設(shè)力度 信息化支撐能力是能否有效實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)[20]。因此，必須提高對衛(wèi)生信息化的重視程度，加大財政投入，提升信息化水平。上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)全面預(yù)算管理對醫(yī)院信息化的需求，全面梳理醫(yī)院信息化與管理需求之間的差距，借助專業(yè)技術(shù)力量，完善醫(yī)院生產(chǎn)性系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集，在區(qū)級層面統(tǒng)一建立適用于全面預(yù)算管理的專業(yè)軟件平臺，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的使用反饋情況，簡化操作流程，持續(xù)提升完善，做好實施全面預(yù)算管理的信息化支撐能力建設(shè)。

3 討論

3.1 全面預(yù)算管理是醫(yī)改深入推進的必然要求 隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大、業(yè)務(wù)量的增加，資金流、物流、信息流等幾何倍數(shù)的增長，使得管理難度加大。醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，如衛(wèi)生改革政策、經(jīng)濟大環(huán)境，每年都有很大的變化，醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險增大。全面預(yù)算管理是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，是各個醫(yī)院獲取優(yōu)勢發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展能力的必然選擇[21]。另一方面，政府許多改革舉措在醫(yī)院層面難以有效的貫徹落實，全面預(yù)算管理可以將改革措施內(nèi)化為預(yù)算管理的具體目標和任務(wù)，通過全面預(yù)算管理的執(zhí)行，確保改革目標的實現(xiàn)，是落實政府改革措施的需要。

3.2 實施全面預(yù)算管理應(yīng)因地制宜、循序漸進 全面預(yù)算管理的有效開展需要諸多的條件，如職工的認可程度、信息化的支撐力度、完善的成本核算體系等。不同的醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)條件差異很大，因此，各個地區(qū)、各個醫(yī)院要根據(jù)各自的實際情況，梳理好現(xiàn)狀與實施全面預(yù)算管理所需條件的差距和障礙，在做好充分準備的基礎(chǔ)上再開展全面預(yù)算管理[22]。否則，貿(mào)然開展全面預(yù)算管理不但得不到應(yīng)有的成效，還會成為全體職工心理上的負擔和工作上的累贅。

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