手術質量與安全管理系統(tǒng)的應用分析

曾 倩 宇傳華 羅 忠 羅 斌 謝友利

手術質量與安全管理系統(tǒng)的應用分析

曾 倩1宇傳華1羅 忠2羅 斌2謝友利3*

手術質量與安全是醫(yī)療服務質量與安全管理的核心內容之一。介紹了手術質量與安全管理系統(tǒng)的構建與實施情況，并對系統(tǒng)運行和主要指標完成情況等進行了分析，認為手術質量與安全管理系統(tǒng)的應用有助于提高手術技術和質量，調控和監(jiān)管醫(yī)院整體運營結構，增加醫(yī)院運營效益和社會效益。

手術質量；管理系統(tǒng)；指標；應用

First-author's address School of Public Health, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

手術質量與安全是醫(yī)療服務質量與安全管理工作的核心內容之一[1]，如何建立手術質量與安全管理系統(tǒng)，提高醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)療制度落實和技術改進是眾多醫(yī)院關注的焦點問題。當前，醫(yī)療管理工作越發(fā)標準化、精細化，為了規(guī)范考核標準和程序，減少傳統(tǒng)管理模式下人力和時間的浪費，及時準確地發(fā)現(xiàn)問題，手術質量與安全管理系統(tǒng)在經(jīng)過大量調研和論證后應需而生，并成功在華中科技大學附屬同濟醫(yī)院上線應用。

1 系統(tǒng)設計

1.1 指標選擇

構建手術質量與安全考核系統(tǒng)首先要明確指標體系，其次是要明確各指標體系的獲取環(huán)節(jié)并進行反饋，最后是對指標進行統(tǒng)計分析，并將問題反饋給各科室，以便持續(xù)改進。因此要參考KPI、平衡計分卡、360度等績效考評方法，建立手術質量與安全考核指標體系結構。綜合分析后，構建手術科室的醫(yī)療質量與安全管理系統(tǒng)應從以下指標展開，包括組織保障體系、醫(yī)療規(guī)章制度、合理用藥用血、院感控制、醫(yī)療服務效能、難度、質量及醫(yī)療安全、患者滿意度等。每個指標又可分為相關的細節(jié)指標，如表1所示。手術科室的考核標準與醫(yī)院醫(yī)療質量考核指標一致，但又相對獨立。其有特色的指標包括I類切口手術預防用抗菌藥物比例、非計劃二次手術、延遲劃刀例數(shù)等。

1.2 系統(tǒng)設計原則

為確保系統(tǒng)建設的可持續(xù)發(fā)展，在系統(tǒng)構建與方案設計時應遵循以下原則：(1)統(tǒng)一設計原則。統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一設計系統(tǒng)結構。尤其是系統(tǒng)建設結構、數(shù)據(jù)模型結構、數(shù)據(jù)存儲結構以及系統(tǒng)擴展規(guī)劃等，均需從全局出發(fā)，長遠考慮。(2)先進性原則。系統(tǒng)構成必須采用成熟、具有國內先進并符合國際發(fā)展趨勢的方法。在設計過程中充分參考國際上的規(guī)范標準，借鑒目前國內外成熟的主流網(wǎng)絡和綜合信息系統(tǒng)，以保證系統(tǒng)的生命力和擴展能力。同時，還要保證技術的穩(wěn)定性和安全性。(3)高可靠/高安全性原則。系統(tǒng)設計和數(shù)據(jù)架構設計應充分考慮系統(tǒng)的安全性和可靠性。(4)標準化原則。系統(tǒng)各項技術遵循國際標準、國家標準、行業(yè)和相關規(guī)范。(5)成熟性原則。系統(tǒng)要采用國際主流、成熟的體系架構來構建，實現(xiàn)跨平臺的應用。(6)適用性原則。在滿足應用需求的前提下，盡量降低建設成本。(7)可擴展性原則。信息系統(tǒng)設計要考慮到業(yè)務發(fā)展的需要，盡可能設計得簡明，降低各功能模塊耦合度，應充分考慮兼容性。同時，系統(tǒng)能夠支持對多種格式數(shù)據(jù)的存儲。

表1 手術科室部分醫(yī)療考核指標

醫(yī)療效能平均住院日、術前占床日、出院患者24h內再入院比例、住院手術率、床位使用率醫(yī)療安全死亡病例數(shù)、住院超過30天病歷上報率、醫(yī)療不良事件上報例數(shù)、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)等技術難度危重癥患者比例、3、4級手術比例手術管理手術并發(fā)癥例數(shù)、延時劃刀率、非計劃性二次手術上報率、重大手術報備藥事管理住院藥占比、退藥率、住院患者抗菌藥物使用比例、住院使用限制級抗菌藥物的微生物送檢率、I類切口預防用抗菌藥物比例等

1.3 系統(tǒng)容錯設計

計算機系統(tǒng)最重要的就是可靠性問題，而容錯設計是確保可靠性的有效途徑[2]。容錯是指在發(fā)生硬件故障或存在軟件錯誤時，仍能繼續(xù)正確完成指定任務。要保證系統(tǒng)的高可靠、長壽命和響應迅速，必須采用容錯技術。系統(tǒng)容錯設計的指導思想是：系統(tǒng)發(fā)生故障時能自動檢出并使系統(tǒng)自動恢復正常運行。系統(tǒng)容錯性分別需要在以下三個方面進行設計：硬件設施、第三方軟件(中間件和數(shù)據(jù)庫)、系統(tǒng)輸入校驗。其中輸入校驗一般指用戶輸入和系統(tǒng)的調用時的參數(shù)輸入校驗，包括雙詞條校驗、一致性校驗、拼寫校驗、類型校驗、完整性校驗、格式校驗、真實性校驗及有效性校驗等。

2 系統(tǒng)構建

2.1 相關技術

一個系統(tǒng)的建立不僅需要標準和內容，也需要技術應用。手術質量與安全管理系統(tǒng)采用B/S結構的網(wǎng)絡應用，有效地保護了數(shù)據(jù)的一致性和管理訪問權限，解決了數(shù)據(jù)時效性慢、一致性差以及系統(tǒng)維護工作困難等問題。同時，采用Microsoft DoNet Framework框架技術來實現(xiàn)多業(yè)務、典型模型的處理，并保障關鍵業(yè)務的運行。以SOA為基礎架構系統(tǒng)，可更加從容地面對業(yè)務的急劇變化，同時應用數(shù)據(jù)倉庫技術、雕龍BI- REPORT及雕龍ETL等工具可重新梳理醫(yī)院的管理方法、管理流程、管理體系的監(jiān)控過程。

2.2 系統(tǒng)框架

手術質量與安全管理系統(tǒng)依托醫(yī)院原有的HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等構建而成[3]，已有數(shù)據(jù)通過接口自動提取，現(xiàn)場檢查部分的數(shù)據(jù)用Excel批量導入，考核反饋等信息則需手工錄入，系統(tǒng)框架如圖1所示。系統(tǒng)平臺包含4大部分：數(shù)據(jù)采集、考核反饋、指標監(jiān)測及輔助功能。在數(shù)據(jù)采集中，需重點關注終末病歷中的圍手術期記錄、現(xiàn)場檢查結果和手術管理指標的錄入，考核反饋和指標監(jiān)測需要通過各種報表、統(tǒng)計圖等展示數(shù)據(jù)分析結果。

圖1 手術醫(yī)療質量與安全考核系統(tǒng)框架

3 系統(tǒng)實施

3.1 標準科室設置

標準科室設置是實現(xiàn)手術標準化管理的首要環(huán)節(jié)。因早期醫(yī)院不同系統(tǒng)對各院區(qū)、各科室的劃分、名稱和編號不一致，當在全院范圍內抽提數(shù)據(jù)并進行科室間比較分析時，會出現(xiàn)數(shù)據(jù)無法抽取或抽取后難以進行整合比較的情況。因此，醫(yī)院需要一套統(tǒng)一的標準，再將原有系統(tǒng)中的科室與標準一一對應。

3.2 ICD字典管理

基礎數(shù)據(jù)庫的設計有助于輔助系統(tǒng)自動校驗和匹配，實現(xiàn)自動控制[4]。結合手術名稱、手術編碼、手術分級及臨床路徑診斷編碼和手術并發(fā)癥診斷編碼等，建立ICD字典管理庫，使其能對應并相互匹配，在此礎上與手術收費項目關聯(lián)，完善手術數(shù)字化管理。

3.3 手術資質授權管理

為了使系統(tǒng)能順利實施，需專門創(chuàng)建一套資質授權管理系統(tǒng)。其中手術醫(yī)師的授權根據(jù)醫(yī)師資質、職稱等級、專業(yè)范圍等具體劃分，由醫(yī)師進行資格授權申請，醫(yī)療組長根據(jù)審核結果進行授權審批，不同級別的醫(yī)師設置不同級別的手術權限。

3.4 現(xiàn)場督查

定性指標的考核每個季度由醫(yī)務處組織進行現(xiàn)場檢查，現(xiàn)場檢查通過IPAD移動終端對考核項逐條打分，對檢查所發(fā)現(xiàn)的問題進行扣分，并拍下現(xiàn)場照片取證，傳輸至系統(tǒng)。系統(tǒng)將各科室存在問題進行匯總，自動計算現(xiàn)場檢查考核得分。

3.5 主要指標來源及扣分規(guī)則

除現(xiàn)場檢查所得定性指標得分外，其它定量考核指標可通過不同的途徑導入至系統(tǒng)中，且不同指標均有各自的扣分標準。例如I類切口手術預防用抗菌藥物比例由HIS系統(tǒng)接口導入，扣分標準為：實際值高于目標值扣分，每50%扣0.5，直到分數(shù)基扣完；延時劃刀率由手術總監(jiān)部通過表單審核后錄入數(shù)據(jù)。

表2 手術科室主要指標完成情況

指標2015.092015.102015.112015.122016.012016.022016.032016.043、4級手術比例(%)59.8465.1966.7263.6365.0258.1069.0667.39延時劃刀率(%)29.7724.6837.1822.9728.0521.8820.1511.51I類切口預防用抗菌藥物比例(%)49.1548.7248.3047.2649.2041.7642.7944.54會診及時率(%)79.4269.5581.2770.3971.4373.6472.2866.33病案缺陷率(%)16.5514.4519.7916.7718.2711.1313.7313.16醫(yī)院感染率(%)0.921.301.470.771.131.160.580.69

圖2 手術科室主要指標考核

3.6 考核反饋

在考核結果公示之后，由各手術科室負責人針對上期存在問題進行改進效果分析，并對本期存在問題原因及整改措施進行反饋，逐項輸入至系統(tǒng)，以備醫(yī)務管理部門查看，同時也方便相關科室后期查看比對。

4 結果分析

4.1 系統(tǒng)試運行階段相關情況

手術質量與安全管理系統(tǒng)試運行以后，同濟醫(yī)院手術例數(shù)從2012年開始便以每年28%的增幅在變化[5]，至2015年全院手術例數(shù)達8萬人次。手術量的快速增加也使得對手術質量與安全的管理要求越來越嚴格，根據(jù)醫(yī)院的信息化發(fā)展規(guī)劃，為進一步加強醫(yī)療質量與安全管理，醫(yī)院將建立科學、系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質量安全監(jiān)管平臺，而目前很多手術質量指標還無法通過醫(yī)療系統(tǒng)提取各種數(shù)據(jù)。因此一套完善的手術質量與安全管理系統(tǒng)既可收集和分析各類數(shù)據(jù)為質控平臺提供數(shù)據(jù)來源，又可通過圖表的形式展示給醫(yī)療質量管理人員，從而提高整體醫(yī)療服務質量。

4.2 主要指標完成情況

2016年1月，手術質量與安全管理系統(tǒng)開始在醫(yī)院全面運行，手術科室各項考核指標每月上報，在系統(tǒng)平臺可實時查詢更新。系統(tǒng)上線前后手術科室主要指標完成情況如表2所示。3、4級手術可反映醫(yī)院手術科室操作的技術難度，從2015年9月至2016年4月的變化趨勢看來，整體起伏不大，均在64%左右波動，但2016年3、4月份的比例要明顯高于前期；延時劃刀率、I類切口預防用抗菌藥物比例、病案缺陷率及醫(yī)院感染率均是負向指標，特別是在《I類切口手術預防使用抗菌藥物管理規(guī)范》中規(guī)定I類切口預防用抗菌藥物比例不得超過30%。從表2可以看出，延時劃刀率有下降趨勢，2016年2、3、4月份明顯低于前期。I類切口預防用抗菌藥物比例雖然高于國家標準，但2016年比2015年也有下降；病案缺陷率有明顯下降，醫(yī)院感染率則波動不大。

對于可以直接從系統(tǒng)提取的具體指標數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會對其進行整理分析，可分析手術科室整體的完成趨勢比較。對于具體科室來說，有的指標無法直接提取量化，因此需要在系統(tǒng)中進行考核填報，最后將量化和非量化指標統(tǒng)一整合在一張考核報表中，通過扣分和加分情況反映該科室指標是否達標，如圖2所示。如神經(jīng)外科一病區(qū)在2015年4月份的手術考核因為終末醫(yī)療質量指標中的住院患者抗菌藥物使用強度實際值達到33.31，超過標準值30.00，所以扣3分。在考核說明中查看詳情即可顯示該科室4月份所有手術該指標的詳細數(shù)據(jù)報表。這種考核方式可促使各科室及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并針對具體問題解決該科室的質量安全問題。

4.3 考核結果比較分析

在系統(tǒng)平臺的考核反饋欄中，可點擊查詢各手術科室每月考核得分及扣分細節(jié)，考核得分可對所有手術科室進行排名(橫向比較)，也可通過折線圖展示各科室每個月的得分變化趨勢(縱向比較)。綜合各科室每月考核得分，2015年9月-2016年4月手術科室考核結果均分比較，如圖3所示。總體考核均分為90.67分，但2016年考核均分要高于2015年。

圖3 考核結果分數(shù)比較

5 討論

5.1 有助于提高手術質量

分析橫向和縱向的主要指標發(fā)現(xiàn)，手術質量與安全管理系統(tǒng)投入運行后，手術科室人員對工作規(guī)范和操作流程更加重視，延時劃刀率和病案缺陷率等明顯下降。同時，通過系統(tǒng)平臺可對手術科室異常情況進行監(jiān)控和反饋，可有效提高手術質量，減少不必要的糾紛。

5.2 有助于醫(yī)院整體調控和監(jiān)管

手術關鍵流程監(jiān)管是手術環(huán)節(jié)質量管理的重要內容[6]。通過手術質量與安全管理系統(tǒng)，可對手術科室進行定期考核，并對考核結果進行公示分析，有助于醫(yī)院領導層根據(jù)存在的問題進行適時調控，為手術日、手術室的合理調配等提供數(shù)據(jù)支撐，可使手術科室與非手術科室、醫(yī)技科室更好地協(xié)同合作。

5.3 有助于提高醫(yī)院運營效益和社會效益

系統(tǒng)運行前，手工操作程序繁瑣且耗時耗力[7]。建立手術質量與安全管理系統(tǒng)有助于節(jié)省醫(yī)院運營成本，提升手術效率，增加醫(yī)院運營效益，與此同時，隨著手術質量與效率的提高，也可縮短患者住院日和減少住院費用，有助于改善醫(yī)患關系，增加社會效益。

5.4 系統(tǒng)構建難點和發(fā)展方向

系統(tǒng)覆蓋全院330個業(yè)務科室和病區(qū)，在前期構建過程中花費的時間較多。在基本思路確定的情況下，需要與醫(yī)院現(xiàn)有運行系統(tǒng)完成對接。但因為醫(yī)院目前涵蓋各種軟件業(yè)務系統(tǒng)或模塊達220余個，且各系統(tǒng)的開發(fā)廠商不同，因此構建系統(tǒng)的難點還在于數(shù)據(jù)收集。該系統(tǒng)的建設重點就是把無法量化的指標和可以直接統(tǒng)計的指標整合起來形成考核報表，某些指標的計算或者得分比例可能還會隨著各手術科室的應用和反饋不斷地進行完善和調整。因此，系統(tǒng)在發(fā)展的過程中也有望根據(jù)各科室具體情況形成數(shù)據(jù)報表，并提出分析原因、整改建議和方法等。

[1] 樊 宏, 胡劍超, 陽 紅, 等.手術安全質量的信息化控制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志, 2011, 18(12): 1163-1165.

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修回日期：2016-08-10

責任編輯：姚 濤

第十屆中國衛(wèi)生技術評估論壇順利開幕

2016年11月12日，由國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生技術評估重點實驗室(復旦大學)、浙江大學醫(yī)學院衛(wèi)生政策學研究中心和浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學會藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會共同主辦，由復旦大學藥物經(jīng)濟學研究與評估中心和復旦大學公共衛(wèi)生學院協(xié)辦的第十屆中國衛(wèi)生技術評估論壇在杭州順利開幕。

本次論壇在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生技術評估重點實驗室主任陳英耀教授和浙江大學衛(wèi)生政策與管理研究中心常務副主任董恒進教授熱情洋溢的開幕致辭中拉開帷幕。

值得一提的是，今年論壇在形式上也有所創(chuàng)新，在傳統(tǒng)的學者邀請發(fā)言的模式上，增加了論文摘要征集的形式，不限主題，廣泛征集衛(wèi)生技術評估實踐研究的優(yōu)秀論文。經(jīng)專業(yè)評審，18位學者入選大會發(fā)言，會議當天，分三個會場進行匯報；32位學者的論文入選壁報展示，壁報展示的論文作品將會進行全天的展示，研究者可以和來自各國各地的與會專家、學員在論壇茶歇和午休期間自由交流。這種展示形式受到廣泛好評，有與會學者表示這樣的形式有利于大家的促進交流和衛(wèi)生技術評估的傳播，可以在有限的論壇時間中，拓寬交流展示的渠道，提供了多方交流的平臺。

The Application of Surgical Quality and Safety Management System

ZENG Qian,YU Chuanhua,LUO Zhong,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):11-14

Surgical quality and safety is one of the core contents of medical service quality and safety management. The construction and implementation of the surgical quality and safety management system was described, and the operation of the system and the achievement of main index were analyzed. The surgical quality and safety management system can improve the technique and quality of operations, regulate and supervise the hospital's overall operating structure, promote hospital operating efficiency and increase social benefits.

Surgical Quality;Management System;Indicator;Application

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.04

謝友利 1 武漢大學公共衛(wèi)生學院 湖北 武漢 430071 2 武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務股份有限公司 湖北 武漢 430000 3 武漢大學中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

2016-05-30

曾 倩1宇傳華1羅 忠2羅 斌2謝友利3*

謝友利：武漢大學中南醫(yī)院普外二科副主任醫(yī)師

E-mail：xyl222@sina.com