曾春霞 曾 倩 宇傳華 羅 忠 羅 斌*

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系在臨床非手術(shù)科室的應(yīng)用

曾春霞1曾 倩2宇傳華2羅 忠3羅 斌3*

對臨床非手術(shù)科室進行有效監(jiān)控對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要。將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應(yīng)用于臨床非手術(shù)科室的日常管理，對落實質(zhì)量管理和監(jiān)控制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平和專業(yè)技能，以及提升患者滿意度，降低運營成本至關(guān)重要，同時有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

醫(yī)療質(zhì)量；非手術(shù)科室；管理；系統(tǒng)

First-author's address Maternal and Child Care Service Center of Hongshan District, Wuhan, Hubei, 430000, China

臨床非手術(shù)科室是醫(yī)院重要的組成部分，支撐著醫(yī)院的生存與發(fā)展。因此，對臨床非手術(shù)科室進行有效監(jiān)控，對醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要[1]。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系包括評審標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)的制定，以及質(zhì)量與安全考核系統(tǒng)的搭建及應(yīng)用。2016年1月，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院正式運行了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，并于2016年3月成功驗收。該系統(tǒng)通過醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計子平臺對數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析，為醫(yī)院決策和管理提供了決策參考，再通過醫(yī)療質(zhì)量控制子平臺反饋到臨床醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中去，形成醫(yī)療PDCA管理循環(huán)體制。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系應(yīng)用于臨床非手術(shù)科室的日常管理中，將持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，達到公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

1 相關(guān)理念和方法

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系主要參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》(以下簡稱《評審細(xì)則》)進行構(gòu)建，并引入PDCA理念，其目的是完善醫(yī)院質(zhì)量的PDCA循環(huán)管理。PDCA循環(huán)管理分成“C”、“B”、“A”三檔來實現(xiàn)，通過制訂質(zhì)量管理計劃，不斷改進自我評價的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，促使醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[2]。同時，醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作重點和醫(yī)院管理實際情況等，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則[3]，對《評審細(xì)則》進行了適當(dāng)調(diào)整。

2 系統(tǒng)介紹

在建立管理考核組織、設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)等一系列準(zhǔn)備之后，進行系統(tǒng)構(gòu)建，分為院區(qū)、科室、醫(yī)療組和個人4個維度，包括2個一級指標(biāo)、6個二級指標(biāo)、16個三級指標(biāo)和約60個四級指標(biāo)，本系統(tǒng)的核心是對科室和醫(yī)生的工作量和醫(yī)療質(zhì)量進行量化統(tǒng)計，提供公正的數(shù)據(jù)和評分結(jié)果。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計分為接口設(shè)計、運行設(shè)計、用戶設(shè)置及管理等。

2.1 接口設(shè)計

接口設(shè)計包括用戶接口和外部接口。本系統(tǒng)采用圖形化界面與用戶接口進行鏈接，用戶通過鼠標(biāo)或者鍵盤便可完成相應(yīng)的工作。在外部接口方面，需要在現(xiàn)行 HIS和EMR 等系統(tǒng)中取得部分考核指標(biāo)信息和工作量信息。

圖1 考核指標(biāo)分級構(gòu)成

2.2 運行設(shè)計

運行設(shè)計包括數(shù)據(jù)采集、考核反饋、指標(biāo)監(jiān)測、輔助功能和系統(tǒng)管理等5個模塊。其中數(shù)據(jù)采集主要是從現(xiàn)有系統(tǒng)中自動提取、批量導(dǎo)入和人工錄入。

2.3 用戶設(shè)置及管理

用戶分為考核用戶和被考核用戶?；镜木S護信息包括科室、病區(qū)、診療組、個人、質(zhì)控員、醫(yī)療副主任、專家組等?？己擞脩舭ㄡt(yī)務(wù)處、院感、藥學(xué)部、輸血科、病案科、黨辦、統(tǒng)計科、公共衛(wèi)生科、護理部、計算機中心等部門；被考核用戶包括各臨床非手術(shù)科室以及相關(guān)醫(yī)療組。

權(quán)限按照用戶不同分為三類：(1)完全權(quán)限?？梢孕薷娜績?nèi)容并對項目進行維護；(2)部分指標(biāo)權(quán)限。只能對相應(yīng)的指標(biāo)進行錄入和修改，需要時可以查閱；(3)查閱和反饋整改權(quán)限。可查閱但不能修改考核信息，需在反饋整改模塊錄入相應(yīng)意見。

3 系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 考核實施

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)搭建完成后，分別對呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、感染科、腫瘤科、皮膚科、ICU等29個臨床非手術(shù)科室進行質(zhì)量考核與管理。建立了獨立的考核體系，針對性更強，管理效率更高[4]。分別從運行病歷質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控、現(xiàn)場督查及患者滿意度等展開，對考核指標(biāo)進行評定。考核指標(biāo)分級如圖1所示，一級指標(biāo)為內(nèi)部評價和外部評價，二級指標(biāo)包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量、終末醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、社會評價和監(jiān)督檢查。三級指標(biāo)共16個，其中合理用藥和合理用血分別為2個指標(biāo)。同時，根據(jù)不同的三級指標(biāo)制定了不同的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價要素，劃分出更為細(xì)致的四級指標(biāo)，四級指標(biāo)主要包括出院患者人次、出院患者年度任務(wù)累計完成率、平均住院日、出院患者24h內(nèi)再入院比例、床位使用率、死亡病例數(shù)、住院藥占比、住院患者抗菌藥物使用比例、會診完成率、醫(yī)院感染率等。

3.2 考核方法

每季度第1個月質(zhì)量檢查得分是運行病歷檢查得分，第2個月質(zhì)量檢查得分是運行病歷和現(xiàn)場檢查匯總得分，第3個月質(zhì)量檢查得分是終末病歷檢查得分。

3.2.1 每月運行病歷檢查 目前，運行病歷檢查主要通過電子病歷系統(tǒng)對設(shè)定的31個指標(biāo)進行自動評分，但由于EMR的限制，需人工進行復(fù)核和計算，通過考核系統(tǒng)實現(xiàn)運行病歷扣分的錄入和計算。

3.2.2 每季度現(xiàn)場檢查 結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)》，使用移動終端點選的形式，使工作人員進行現(xiàn)場檢查時可以直接將扣分情況錄入系統(tǒng)，也可通過系統(tǒng)實現(xiàn)對科室的反饋整改。

3.2.3 每季度終末病歷檢查 參照《住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，在病案科開放部分系統(tǒng)功能，實現(xiàn)專家評閱病歷，并評改電子化信息，同時自動計算得分。經(jīng)校對修正后，可通過系統(tǒng)反饋回科室整改，科室負(fù)責(zé)人可以在權(quán)限范圍內(nèi)自由查閱。

3.3 功能應(yīng)用

醫(yī)療質(zhì)量與安全考核體系中評價指標(biāo)和考核方法的應(yīng)用與質(zhì)量安全考核系統(tǒng)功能緊密結(jié)合。(1)指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集功能。包括指標(biāo)數(shù)據(jù)的錄入、考核表單的設(shè)置、導(dǎo)入及提取數(shù)據(jù)等。其中數(shù)據(jù)錄入是針對部分規(guī)章制度、外部評價需要定量錄入的指標(biāo)，可實現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的添加、修改、刪除、審核。系統(tǒng)支持多維度數(shù)據(jù)錄入及多層級數(shù)據(jù)審核，在指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入后，系統(tǒng)在考核時會自動計算分值和分類匯總計算?？己吮韱卧O(shè)置的錄入功能可滿足應(yīng)用過程中對考核指標(biāo)進行更新和動態(tài)配置表單需求，滿足在不同時期、不同情況下多范圍的指標(biāo)數(shù)據(jù)采集需求。(2)完成科室質(zhì)量考核。包括上述的運行病歷、終末病歷和現(xiàn)場檢查等考核。系統(tǒng)支持月份、季度時間維度考核，院區(qū)、科室、醫(yī)療組、個人4個維度考核以及單份病歷抽查考核等?？己诉^程中，考核部門可以通過手工填寫扣分和加分情況或調(diào)查問卷的錄入方式將考核結(jié)果導(dǎo)入系統(tǒng)，并通過IPAD端拍照取證和PC端圖片取證上傳至系統(tǒng)存檔。(3)考核反饋。反饋有問題的考核項目，由醫(yī)務(wù)部門填寫整改措施，督辦與評價整改效果，建立醫(yī)療PDCA管理循環(huán)機制，促進醫(yī)療質(zhì)量整體持續(xù)健康發(fā)展。系統(tǒng)可以通過報表、數(shù)據(jù)查詢、對比圖等分析生成考核結(jié)果并提供智能分析預(yù)警。

圖2 非手術(shù)科室病歷考核標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果構(gòu)成比

圖3 非手術(shù)科室現(xiàn)場檢查考核標(biāo)準(zhǔn)(部分)

表1 2015年9月-2016年4月主要指標(biāo)完成情況

項目2015910111220161234平均住院日(天)9.409.349.459.339.269.369.218.94出院患者24h內(nèi)再入院比例(%)2.443.844.252.212.261.951.751.85住院超過30天病例上報率(%)54.6647.4154.8162.1153.2460.5346.8250.31危重癥患者比例(%)39.2540.0939.5342.0343.1347.2338.9139.21住院藥占比(%)47.3547.7147.7147.2846.9247.5646.2147.05會診完成率(%)85.4584.1584.8285.4285.2288.9489.5885.65病案缺陷率(%)9.208.2311.689.649.487.809.028.14傳染性疾病漏報率(%)48.0029.2238.7929.2932.6018.8527.0720.60

通過系統(tǒng)查詢具體時間的科室病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，以及各項標(biāo)準(zhǔn)所對應(yīng)的扣分情況、考核次數(shù)和構(gòu)成比，見圖2。在現(xiàn)場檢查過程中，考核部門通過系統(tǒng)顯示的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及分值說明，對各科室進行扣分及存在問題說明，并可查看取證上傳的圖片，見圖3。

4 效果分析

4.1 主要指標(biāo)完成情況

臨床非手術(shù)科室2015年9月-2016年4月主要考核指標(biāo)的完成情況見表1，8個月的平均住院日為9.29天，明顯低于2015年的平均住院日。由此可見，臨床非手術(shù)科室在2016年的4個月中醫(yī)療效能高于2015年的4個月。危重癥患者比例可反映醫(yī)療的技術(shù)難度，2016年4個月總體均值為42.12%，高于2015年的40.23%。出院患者24h內(nèi)再入院比例、住院藥占比、病案缺陷率及傳染性疾病漏報率均為負(fù)性指標(biāo)，而且總體看來各項指標(biāo)的完成情況2016年均優(yōu)于2015年。住院超過30天病例上報率和會診完成率作為加分項，可以反映出會診完成率總體波動不大，但2016年整體完成率高于2015年。

4.2 運行病歷得分及考核總得分

運行病歷考核針對29個臨床非手術(shù)科室進行，其中包括6個綜合科室，在運行病歷考核分析時分別就包括綜合科室和不包括綜合科室兩種情況統(tǒng)計考核平均分。從2015年10月-2016年4月，運行病歷考核均分在前5個月變化不大，但2016年3月和4月非手術(shù)科室的統(tǒng)計考核得分均大幅上升。

同時，分析綜合運行病歷考核、終末病歷考核、現(xiàn)場督查及滿意度調(diào)查等得分情況，統(tǒng)計臨床非手術(shù)科室考核最終總體得分均值，整體變化呈上升趨勢。

4.3 患者滿意度

平均每月針對臨床非手術(shù)科室5 000名患者進行滿意度調(diào)查，2015年10月-2016年4月，患者滿意度呈波動狀態(tài)，總體均值為99.51%。2016年與2015年比較，呈上升趨勢。

5 效果評價

5.1 質(zhì)量管理和監(jiān)控制度得到落實

在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)尚未開發(fā)之前，該院采用傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量考核，各部門之間欠缺溝通，改進效果不明顯。2016年系統(tǒng)運行后，醫(yī)院實現(xiàn)了高質(zhì)量的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理，包括內(nèi)部評價和外部評價，從基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量到終末醫(yī)療質(zhì)量均開展PDCA循環(huán)，有效落實了質(zhì)量管理和監(jiān)控制度。

5.2 醫(yī)療服務(wù)水平和專業(yè)技能提高

對各項考核指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，臨床非手術(shù)科室專業(yè)技能有所提高。由于整個管理體系是從醫(yī)院到科室再到診療組及個人層進行監(jiān)管，各組織部門職能明確，因此可在每次考核過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并得以解決[5]。各科室之間互相監(jiān)督競爭，提升了整體醫(yī)療服務(wù)水平。

5.3 患者滿意度提高，醫(yī)院運營成本下降

患者滿意度是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)[6]。調(diào)查顯示，應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)后，滿意度呈現(xiàn)折線形升高，說明考核體系與系統(tǒng)的建立增強了各科室醫(yī)患溝通意識，更加重視科內(nèi)投訴及糾紛隱患，使得部分糾紛隱患被消滅在萌芽狀態(tài)，因此醫(yī)院投訴糾紛、賠償額度均有所下降。

PDCA 循環(huán)理念的引入，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了新思路。其中，4個循環(huán)階段相對獨立，在各階段都可能包含一個或多個PDCA小循環(huán)，有效地促進了醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)的不斷完善[7]。遵循PDCA循環(huán)理念，將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)逐級落實，并將醫(yī)院評審和質(zhì)量管理工作有效結(jié)合，實現(xiàn)了統(tǒng)一化管理。但是，在應(yīng)用的過程中，具體考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)仍需不斷調(diào)整和完善，且對科室有更細(xì)化的考核要求，以及對不同科室設(shè)置針對性的專科質(zhì)控應(yīng)用將是下一步需要完善的目標(biāo)。

[1] 瞿 甦, 易利華. 淺談臨床非手術(shù)科室的管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 6(22):82-83.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》編制說明[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/454a7d3f203448c785fb7619d29aa899.shtml.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d84137879 04e9e6439d88b.shtml.

[4] 吳華麗, 陳素平, 周嬌媚, 等. 臨床手術(shù)科室與非手術(shù)科室績效考核體系異同點研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012,38(8):575-578.

[5] 董云紅, 代 偉, 李曉玲, 等. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系, 有效推進醫(yī)療質(zhì)量管理[J].兵團醫(yī)學(xué), 2015, 3(45): 69-72.

[6] 劉乃豐, 李 星. 醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011,26(4):1-5.

[7] 夏 磊, 丁晶宏, 張 欣, 等. 以醫(yī)院評審為契機構(gòu)建基于PDCA 循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2013, 20(5): 35-37.

修回日期：2016-08-10

責(zé)任編輯：姚 濤

陜西省非公醫(yī)院院長高峰論壇在西安成功舉辦

11月11日，由陜西衛(wèi)生計生委指導(dǎo)，中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志社和陜西省人民醫(yī)院共同主辦的陜西省非公醫(yī)院院長高峰論壇成功舉辦。來自全省18家非公醫(yī)院的負(fù)責(zé)人以及相關(guān)職能科室共50余人參加了論壇。

中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志社副社長、陜西省人民醫(yī)院副院長高敬龍代表雜志社講話，并對民營醫(yī)院論壇提出了幾點期許，希望將此次論壇打造成民營醫(yī)院交流和溝通的平臺。

陜西省衛(wèi)生計生委體改處唐寶云處長做了題為“從醫(yī)改角度看待非公醫(yī)院發(fā)展”的講座，他介紹了國內(nèi)外和我省非公立醫(yī)院發(fā)展的基本情況，并對非公醫(yī)院發(fā)展存在的問題進行了分析。西安市衛(wèi)生計生委陳麗陽調(diào)研員對西安市民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策動向，民營醫(yī)院的設(shè)置規(guī)劃情況進行了系統(tǒng)介紹。中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志社社長、陜西省人民醫(yī)院陳學(xué)文院長針對民營醫(yī)院的內(nèi)部管理問題進行了剖析。在論壇第二階段，長安醫(yī)院唐挺副院長和西安鳳城醫(yī)院李建榮副院長分別從學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院成長軌跡方面對自己醫(yī)院的情況進行了全面介紹，并提出了一些破解民營醫(yī)院發(fā)展瓶頸的對策建議。

此次論壇由陜西省人民醫(yī)院王岐山副院長主持。在會議最后階段，經(jīng)各位參會院長的一致同意，擬成立陜西省非公醫(yī)院院長聯(lián)盟，期望將這一交流平臺傳承下去。

Application of Medical Quality and Safety Management System in Clinical Non-Surgical Departments

ZENG Chunxia,ZENG Qian,YU Chuanhua,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):07-10

How to carry out effective management and monitoring of clinical non-surgical departments is essential to the development of hospital. The application of medical quality and safety management system in the day-to-day management of clinical non-surgical departments enables the implementation of quality management and monitoring system, the improvement of medical service level and professional skill, the improvement of patient satisfaction and the reduction of operating cost, and the improvement of the quality of service.

Medical Quality;Non-Surgical Departments;Management;System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.03

羅 斌 1 武漢市洪山區(qū)婦幼保健院 湖北 武漢 430000 2 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北 武漢 430071 3 武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)股份有限公司 湖北 武漢 430000

2016-06-10

曾春霞1曾 倩2宇傳華2羅 忠3羅 斌3*

羅 斌：武漢雕龍醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)股份有限公司董事長

E-mail：luo-bin@dldata.cn