蘇珍

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管在肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年1月-2016年8月筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者58例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為治療組及對(duì)照組，每組29例，治療組采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管治療。對(duì)照組采用垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管治療。兩組均常規(guī)應(yīng)用抑酸、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。結(jié)果：治療組顯效率68.9%，有效率為96.5%，對(duì)照組顯效率為41.4%，有效率為68.9%，治療組顯效率及有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組平均止血時(shí)間為（5.7±4.2）h，對(duì)照組平均止血時(shí)間為（8.3±5.6）h，治療組平均止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組血壓明顯升高、尿量明顯減少、腹痛、嘔吐等循環(huán)及消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)療效顯著，副作用較少，可作為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的首選，值得在臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 生長(zhǎng)抑素； 垂體后葉素； 三腔二囊管； 食管胃底靜脈曲張破裂出血； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0029-02

肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂大出血，是臨床常見的急危重癥，死亡率可高達(dá)40%～70%，是肝硬化的主要死因之一[1]。這些患者因門脈高壓在急性出血時(shí)，往往出血量大，出血速度快，致嚴(yán)重失血性休克，部分患者可合并腹水、凝血功能異常，及時(shí)止血能挽救大部分患者的生命。急性大出血時(shí)采用急診胃鏡下套扎往往難度大。筆者所在科采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，與垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管治療對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年8月在筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者58例，隨機(jī)將其分為治療組及對(duì)照組，每組29例患者。所有患者均經(jīng)肝膽脾彩超、胃鏡確診肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂，伴有嘔血、便血等符合上消化道大出血的癥狀。男46例，女12例，平均年齡（45.6±6.5）歲。病因：乙肝后肝硬化34例，酒精性肝硬化12例，丙肝后肝硬化8例，乙肝聯(lián)合丙肝肝硬化4例。其中初次出血20例，再次出血入院38例。患者入院后均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能、乙肝三對(duì)、丙肝抗體等檢驗(yàn)，進(jìn)行床邊肝膽彩超檢查。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組采用生長(zhǎng)抑素（0.9%氯化鈉注射液24 ml+生長(zhǎng)抑素6 mg泵入，1 ml/h）聯(lián)合三腔二囊管治療。對(duì)照組采用垂體后葉素（0.9%氯化鈉注射液25 ml+垂體后葉素30 U泵入，1 U/h開始泵入，根據(jù)患者出血情況調(diào)整注入速度）聯(lián)合三腔二囊管治療。連續(xù)用藥1～3 d。兩組均常規(guī)應(yīng)用抑酸、補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療，根據(jù)失血情況進(jìn)行輸注紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)治療前出血情況，觀察治療后24 h內(nèi)止血情況。①顯效：6 h 內(nèi)出血停止，無(wú)嘔血，黑便停止，生命體征基本平穩(wěn)。②有效：24 h內(nèi)出血停止，無(wú)嘔血，黑便漸止。③無(wú)效：24 h后仍有嘔血，或黑便不止，甚至出現(xiàn)休克或病情加重。對(duì)比兩組患者顯效率及有效率。（2）比較兩組患者止血的平均時(shí)間，止血標(biāo)準(zhǔn)為患者停止嘔血，生命體征基本穩(wěn)定。（3）比較兩組止血后再出血率，以出血停止后又再出現(xiàn)嘔血，血紅蛋白又再明顯下降為再出血標(biāo)準(zhǔn)。（4）垂體后葉素可引起血壓升高、尿量減少、腹痛、嘔吐等消化及消化系統(tǒng)并發(fā)癥，有時(shí)需要下調(diào)垂體后葉素入量或者應(yīng)用硝酸甘油控制血壓。觀察兩組患者血壓升高、尿量減少、腹痛、嘔吐的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血及再出血情況比較

治療組顯效率及有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組平均止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組血壓明顯升高、尿量明顯減少等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血病情兇險(xiǎn)，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高、預(yù)后差，是肝硬化致命的并發(fā)癥。即使經(jīng)非手術(shù)療法止血，復(fù)發(fā)率仍高，再出血死亡率更明顯高于初次出血[2]。因此處理緊急出血是搶救患者生命的關(guān)鍵。治療方法包括：藥物治療，三腔二囊管壓迫，內(nèi)鏡直視下注射硬化劑、曲張靜脈套扎，噴灑藥物等，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）等外科手術(shù)往往效果不佳，而且短時(shí)間內(nèi)難以實(shí)施。藥物治療包括一般對(duì)癥處理，血容量恢復(fù)，包括輸注同型濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿，早期降低門脈壓藥物應(yīng)用，質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用。

食管胃底靜脈曲張破裂出血的根本原因?yàn)殚T脈高壓，通過(guò)降低門脈高壓，可減少食管胃底靜脈曲張出血，為降低門脈高壓藥物治療提供了理論基礎(chǔ)[3]。每一種治療方法都有其優(yōu)越性和一定的弊端存在，這要根據(jù)患者的即時(shí)病情選擇不同治療方案[4]。傳統(tǒng)的治療方法是垂體后葉素靜脈滴注聯(lián)合三腔二囊管壓迫止血。垂體后葉素含縮宮素和抗利尿激素，其在食管胃底靜脈曲張破裂出血中的作用主要通過(guò)抗利尿激素發(fā)揮作用，可通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力從而控制食管、胃底靜脈曲張出血，止血率約40%～60%[5]。但其作用選擇性較差，常影響全身血流動(dòng)力學(xué)，可引起血壓明顯升高及尿量減少，并可收縮冠狀動(dòng)脈，甚至導(dǎo)致心肌或腸系膜梗死，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、心悸、胸悶等癥狀，副作用大[6]。三腔二囊管作為一項(xiàng)傳統(tǒng)的止血方法，在門脈高壓性上消化道出血方面有其獨(dú)特的療效。以往因?yàn)槭褂幂^高的食管壓力和胃底拉力，同時(shí)因?yàn)榛颊叩目謶中睦恚斐扇欢夜軕?yīng)用失敗率較高。但最新研究表明，目前應(yīng)用的三腔二囊管套管柔軟[7]，在插入患者體內(nèi)的時(shí)候極大降低了刺激性，同時(shí)有研究表明在食管氣囊充氣量較之傳統(tǒng)的要減少，胃管引力也較傳統(tǒng)的降低[8]，因此患者的耐受性較高而效能并未降低。本研究同樣是應(yīng)用質(zhì)地柔軟的三腔二囊管，充氣量及壓力稍偏低。

生長(zhǎng)抑素是近年來(lái)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的新型止血藥物，它可以迅速減少內(nèi)臟血流量，尤其是為食管胃底進(jìn)行供血支持的奇靜脈[9]，而且能抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，這對(duì)于出血的胃底食管有一定的保護(hù)作用，無(wú)疑也對(duì)止血有利[10-11]。由于生長(zhǎng)抑素的高度選擇性，故在常規(guī)劑量下不會(huì)引起冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而產(chǎn)生心肌缺血等反應(yīng)，而且不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期應(yīng)用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)[12]。本研究中應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管治療食管胃底靜脈曲張破裂出血顯效時(shí)間短，顯效率及有效率明顯高于應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊治療，平均止血時(shí)間短，再出血發(fā)生率低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)于并發(fā)癥，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管治療，沒(méi)有發(fā)生血壓明顯升高的并發(fā)癥，尿量明顯減少發(fā)生率極低（3.4%），較對(duì)照組明顯低，而腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥同樣明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管的并發(fā)癥少，而且效能明顯高于垂體后葉素聯(lián)合三腔二囊管。

總之，本研究應(yīng)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合三腔二囊管在治療肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果顯著，副作用較少，可作為肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血治療的首選，值得在臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2016-09-08）