張雙，劉立杰，劉永政，王楠，王倩，柳東田，劉淑華

· 論著 ·

運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對老年慢性心力衰竭患者心功能及自我效能的影響

張雙1，劉立杰2，劉永政1，王楠1，王倩1，柳東田1，劉淑華1

目的探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對老年慢性心力衰竭患者心功能及自我效能的影響。方法以2013年6月～2015年6月于秦皇島市第一醫(yī)院接受治療的120例老年慢性心力衰竭患者為研究對象。并將其隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例，兩組患者臨床內(nèi)科治療相同，觀察組在此基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)8周后，觀察兩組患者的治療效果，比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)和自我效能的差異。結(jié)果觀察組治療的總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量得分無明顯差別，干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量均較干預(yù)前增高，且觀察組增高更明顯（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)前心功能指標(biāo)無明顯差別，干預(yù)后，兩組患者的心功能指標(biāo)均較干預(yù)前改善，且觀察組改善更明顯（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)前自我效能得分無明顯差別，干預(yù)后，兩組患者的自我效能得分均增高，且觀察組增高更明顯（P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能和自我效能感，提高其生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；心力衰竭；生活質(zhì)量；心功能；自我效能

慢性心力衰竭（CHF）是臨床上較常見的心血管疾病，在年齡大于55歲的老齡人群中CHF的發(fā)病率可達(dá)1.6%以上[1]，且近年來隨著高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病發(fā)生率的上升，CHF的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)出了上升的趨勢[2,3]。CHF的治療主要包括正性心肌細(xì)胞收縮力藥物、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等，但近年來對于CHF的預(yù)防隨訪觀察研究表明，CHF的病死率仍然可達(dá)15%以上[4]，且疾病的進(jìn)展率較高，預(yù)后不佳。隨著現(xiàn)代心血管病康復(fù)訓(xùn)練的開展，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)能通過改善心肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備和心肌順應(yīng)性，進(jìn)而改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，但對于CHF患者治療后的心功能以及血清心功能損傷標(biāo)志物的研究不足，本次研究重在探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對老年CHF患者心功能及自我效能的影響，進(jìn)而為CHF的綜合臨床治療和出院后管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年6月～2015年6月于秦皇島市第一醫(yī)院接受治療的老年CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②確診為CHF 3個(gè)月以上；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②認(rèn)知功能障礙無法配合完成本研究者；③嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對象120例，其中對照組60例，男性32例，女性28例，年齡65～79歲，平均70.35±15.89歲，病程6個(gè)月～2年，平均（1.12 ±0.35）年；觀察組60例，男性30例，女性30例，年齡65～78歲，平均（70.41±16.03）歲，病程6個(gè)月～3年，平均（1.35±0.46）年。兩組患者在年齡、性別和病程等一般資料方面無明顯差別，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法所有患者在入院后均接受常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，包括硝酸甘油、利尿劑、洋地黃類藥物和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。對照組患者限制機(jī)體的過度活度和體力的消耗，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，2周為一個(gè)療程，連續(xù)訓(xùn)練2個(gè)療程。第1～2 d：起床后進(jìn)行翻身以及四肢活動(dòng)，3 min/次，每日2次；第3～5 d：在床上進(jìn)行腳、踝、膝部關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括內(nèi)旋轉(zhuǎn)、外旋轉(zhuǎn)、屈曲、過伸等動(dòng)作，每次30 s，每日2～3次；第6～7 d：在床上進(jìn)行肩部、頸部的活動(dòng)，5 min/次，每日2次；第8～10 d：下床后坐直沙發(fā)，之后回坐床邊，每日反復(fù)3～5次；第11～12 d：每日步行200 m，每日2 次；第13 d：每日步行500 m，每日2 次；第14 d：每日步行1000 m或爬樓梯1次；第15 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者的治療效果，比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)和自我效能的差異。其中治療效果的評(píng)定如下：顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表從軀體功能、軀體角色和肢體疼痛等8個(gè)維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高表明生活質(zhì)量越好。癥狀管理的自我效能量表為單一維度，用于評(píng)價(jià)心衰患者在癥狀管理鄰域自我效能的針對性和指向性，其得分取7個(gè)條目的平均值，得分越高，表明自我效能越高。

1.4 檢測方法患者于入院當(dāng)時(shí)采肘靜脈血，2 ml血樣在室溫下靜置30 min后，4000 r/min離心10 min分離血清，一次性真空采血管（血液凝固實(shí)驗(yàn)專用）內(nèi)有3.1%檸檬酸鈉，日本株氏會(huì)社生產(chǎn)，BNP的檢測采用Sysmex系列CA-1500全自動(dòng)生化分析檢測，試劑由 DadeBehring公司配套生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量得分無明顯差別，干預(yù)8周后，兩組患者的生活質(zhì)量均較干預(yù)前增高，且觀察組增高更明顯（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)的比較兩組患者干預(yù)前心功能指標(biāo)無明顯差別，干預(yù)8周后，兩組患者的心功能指標(biāo)均較干預(yù)前改善，且觀察組改善更明顯（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后自我效能感的比較兩組患者干預(yù)前自我效能得分無明顯差別，干預(yù)后，兩組患者的自我效能得分均增高，且觀察組增高更明顯（P＜0.05）（表4）。

3 討論

CHF是指各種原因?qū)е碌男募〖?xì)胞收縮功能的減退，近年來由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、惡性高血壓疾病發(fā)生率的上升，心肌細(xì)胞缺血以及代償性的心肌細(xì)胞的改變均可導(dǎo)致收縮以及舒張功能的下降。臨床上CHF多因上呼吸道嚴(yán)重感染而死亡，且病死率可達(dá)15%以上[5,6]。對于CHF以及急性發(fā)展的心力衰竭的治療以對癥支持治療為主，特別是合并明顯右側(cè)心衰或者全心衰竭癥狀的患者，在使用洋地黃類藥物的基礎(chǔ)上，進(jìn)行聯(lián)合利尿、降壓治療可以改善患者咳喘、下肢水腫以及上呼吸感染等癥狀。但一項(xiàng)匯集了145例CHF穩(wěn)定期出院患者的臨床隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)，即使在CHF患者病情穩(wěn)定的情況后，出院后三個(gè)月CHF的病死率仍然可達(dá)5%以上[7,8]，且規(guī)范的抗凝治療、ACEI類藥物治療并不能改善短期內(nèi)的生存率，提示了西醫(yī)綜合治療CHF的一定局限。近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究取得了較為理想的進(jìn)展，通過恢復(fù)性地進(jìn)行四肢、頭頸部、關(guān)節(jié)、脊柱等部位的運(yùn)動(dòng)，可以提高肌纖維的收縮力、提高其對于血氧的攝取能力，同時(shí)對于運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在心力衰竭患者中的研究發(fā)現(xiàn)，適度的康復(fù)訓(xùn)練可以提高植物神經(jīng)的穩(wěn)定性，降低植物神經(jīng)紊亂的發(fā)生[9,10]。另外，腎素-血管進(jìn)展素-醛固酮系統(tǒng)的激活是促進(jìn)心力衰竭患者心肌細(xì)胞重塑和代償性間質(zhì)增生的重要因素[11]，該系統(tǒng)的長期激活可在短時(shí)間內(nèi)提高疾病的進(jìn)展率，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，進(jìn)而降低醛固酮系統(tǒng)的激活導(dǎo)致的心室壁的重塑，改善心室的舒張功能。相關(guān)研究已證實(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)心肌梗死患者溶栓治療后的心功能的恢復(fù)，并改善老年心絞痛患者的生存質(zhì)量[12,13]，而本次研究的創(chuàng)新性在于初次探討了康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療CHF的臨床效果，并探討了血清學(xué)BNP以及超聲檢查心功能指標(biāo)的變化。

表1 兩組患者治療效果的比較

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

表3 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)的比較

表4 兩組患者干預(yù)前后自我效能的比較

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療的總體有效率可達(dá)83%，治療效果較為理想，臨床上對于西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上的CHF患者，在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)可以積極指導(dǎo)患者院外進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)而改善老年患者心力衰竭的治療效果。治療后兩組患者的生活質(zhì)量均較干預(yù)前增高，且觀察組增高更明顯，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、社會(huì)功能以及機(jī)體活力等方面均明顯改善，康復(fù)訓(xùn)練通過在適度活動(dòng)的基礎(chǔ)上提高了機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，穩(wěn)定了交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備能力的下降，進(jìn)而有利于提高患者的生存質(zhì)量。血清B型腦鈉肽是評(píng)估心力衰竭患者心功能指標(biāo)的重要依據(jù)之一，B型腦鈉肽的持續(xù)性上升往往提示CHF患者預(yù)后不佳以及病死率的上升，本次研究中觀察組治療后的B型腦鈉肽下降較為明顯，僅為179.82±17.93 pg/ml，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)明顯上升，而左室舒張末期容積、左室收縮末期容積均顯著下降，表明心室壁的舒張以及收縮功能的改善，特別是觀察組的左室射血分?jǐn)?shù)可達(dá)58.69 ±4.87（%），心肌細(xì)胞的泵血能力明顯改善。Lejczak A等[14,15]學(xué)者分析了45例運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對于CHF患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)心力衰竭護(hù)理的基礎(chǔ)上，康復(fù)訓(xùn)練可提高約5%的左室射血分?jǐn)?shù)，且患者的病死率可下降約3%。自我效能評(píng)分用于評(píng)價(jià)CHF患者在癥狀管理領(lǐng)域自我效能的針對性和指向性，在出院患者的隨訪以及評(píng)估患者的CHF主訴或者癥狀評(píng)估方面具有重要意義，評(píng)分越高患者的癥狀改善效果越為明顯，康復(fù)訓(xùn)練治療后的觀察組患者的自我效能評(píng)分可達(dá)8.97±3.11分，明顯高于對照組，表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對于心室壁舒張、收縮以及左室射血分?jǐn)?shù)等的改善，可以進(jìn)一步提高患者的自我癥狀評(píng)價(jià)結(jié)果。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可對骨骼肌、氣體交換功能及神經(jīng)內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響，進(jìn)而明顯改善CHF患者的心功能和自我效能感，達(dá)到了早期康復(fù)、恢復(fù)勞動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量的目的，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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本文編輯：劉璐鑫，田國祥

Effect of exercise and rehabilitation exercise on cardiac function and self efficacy in elderly patients with chronic heart failure

ZHANG Shuang*, LIU Li-jie, LIU Yong-zheng, WANG Nan, WANG Qian, LIU Dong-tian, LIU Shu-hua.*Department of Cardiology, The First Hospital of Qinhuangdao, HeBei, 066000, China.

LIU Li-jie, E-mail: 593655585@qq.com

Objective To investigate the effect of exercise rehabilitation exercise on cardiac function and self efficacy in elderly patients with chronic heart failure.MethodsElderly patients with chronic heart failure treated in the first hospital of Qinhuangdao from June 2013 to June2015 were randomly divided into control group and observation group. On the basis of same clinical medical treatment for both groups, the observation group received exercise rehabilitation training additionally. After 8 weeks of intervention, the therapeutic effects of the two groups were observed, and the differences of quality of life, cardiac function and self-efficacy between the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in quality of life between the two groups before and after the intervention. The quality of life of the two groups were higher than before the intervention, and that in the observation group was significantly higher (P＜0.05). There was no significant difference in cardiac function between the two groups before the intervention. The cardiac function indexes of the two groups were better than before the intervention, and the improvement of the observation group was more significantly (P＜0.05). There was no significant difference in self-efficacy scores between the two groups before and after the intervention, the self-efficacy scores of the two groups were increased, and the observation group was significantly higher (P＜0.05).ConclusionExercise rehabilitation exercise can obviously improve the heart function and self efficacy of patients with chronic heart failure, and improve the quality of life.

Exercise rehabilitation training; Heart failure; Quality of life; Cardiac function; Self efficacy

R541.61

A

1674-4055(2017)01-0092-03

1066000 河北,秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)一科;2066000河北,秦皇島市第一醫(yī)院腫瘤科

劉立杰,E-mail:593655585@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.25