王洪旗，劉勝珍，莊曉賽，寧彬

· 論著 ·

入院血糖水平對(duì)STEMI患者行急診PCI術(shù)后心功能的影響

王洪旗1，劉勝珍1，莊曉賽1，寧彬1

目的分析入院血糖水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后患者心功能的影響。方法選取180例行急診PCI術(shù)后的STEMI患者，根據(jù)入院患者血糖水平及既往有無(wú)糖尿病病史將患者分為3組，A組（58例）：血糖＜7.0 mmol/L（無(wú)糖尿病病史）；B組（65例）：血糖為7.0～11.1 mmol/L（無(wú)糖尿病病史以及應(yīng)激性血糖升高）；C組（57例）：血糖≥11.1 mmol/L（有糖尿病病史）。觀察3組患者的心功能情況，主要包括B型腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心功能Killip分級(jí)。結(jié)果血糖升高組B組及C組較A組患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2級(jí)的比例升高（P＜0.05）；C組較B組患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05）。結(jié)論入院血糖水平升高對(duì)行急診PCI術(shù)后STEMI患者心功能下降有預(yù)測(cè)價(jià)值。

血糖；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；急性ST段抬高型心肌梗死

目前已經(jīng)證實(shí)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI術(shù)）是能挽救急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者瀕死的心肌，縮小梗死面積的有效治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，急性心肌梗死患者血糖升高是其預(yù)后的不良危險(xiǎn)因素，但大部分研究并沒(méi)有探討不同血糖水平與STEMI預(yù)后的關(guān)系[1,2]。本文以我院180例行急診PCI術(shù)的STEMI患者為研究對(duì)象，探討不同入院血糖水平對(duì)STEMI患者術(shù)后心功能的影響，為STEMI患者急診PCI術(shù)后心功能的改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年3月～2016年1月于阜陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科180例行急診PCI術(shù)治療的STEMI患者，根據(jù)入院血糖水平及既往有無(wú)糖尿病病史分為3組，A組（58例）：血糖＜7.0 mmol/L（無(wú)糖尿病病史），平均年齡（64.8± 10.2）歲；B組（65例）：血糖為7.0～11.1 mmol/L（無(wú)糖尿病病史，應(yīng)激性血糖升高），平均年齡（63.9±10.6）歲；C組（57例）：血糖≥11.1 mmol/L（有糖尿病病史），平均年齡（64.6± 9.9）歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)STEMI的診斷根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2009年診斷指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠性高血糖；藥物引起的高血糖（如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、女性避孕藥、抗精神病藥等）；肝源性高血糖；胰源性高血糖；甲亢性高血糖；肢端肥大癥或肝、腎功能衰竭者；合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌腫瘤（如胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等）；自身免疫性疾病；炎癥燒傷、腦卒中、大手術(shù)、膿毒癥。

1.3 方法所有患者均行急診PCI手術(shù)治療，術(shù)后按急診PCI住院病人常規(guī)診療，兼顧原發(fā)病治療。所有患者于入院時(shí)檢測(cè)血糖（用羅氏ModularP800全自動(dòng)生化分析儀以葡萄糖氧化酶法測(cè)定），于術(shù)后行腦鈉肽（BNP）水平（采用Abbott公司生產(chǎn)的BNP試劑，利用Access2儀器通過(guò)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定），檢測(cè)并評(píng)定心功能Killip分級(jí)（Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭癥狀，無(wú)肺部啰音和第三心音；Ⅱ級(jí)：輕至中度的心力衰竭，肺部濕啰音的范圍小于1/2肺野；Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺部濕啰音的范圍大于1/2肺野；Ⅳ級(jí)：心源性休克），術(shù)后一周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），儀器采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用方差分析比較組間差異；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間檢出率的差異；利用相關(guān)分析評(píng)價(jià)血糖水平與BNP濃度和LVEF水平的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較各組患者性別、年齡以及冠心病家族史、高血壓病史、吸煙史、血脂異常、體重指數(shù)等方面比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 各組患者心功能比較與血糖正常組A組比較，血糖升高組B組及C組患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2級(jí)的比例升高（P＜0.05）；與B組比較，C組患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2級(jí)的比例無(wú)明顯差異（P＞0.05）。隨著血糖水平的升高，BNP濃度增加、LVEF降低，有明顯的正相關(guān)關(guān)系（r值分別為0.65、0.68，P＜0.01）（表2）。

3 討論

STEMI患者行急診PCI術(shù)治療能及時(shí)開(kāi)通閉塞的罪犯冠狀動(dòng)脈，挽救壞死心肌細(xì)胞，防止左室重構(gòu)，并能有效縮小梗死面積，進(jìn)一步改善心功能，但是PCI術(shù)治療難以改變高血糖所引起的一系列心肌病理生理改變[4]?；颊咂鸩≡缙?，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)中，多項(xiàng)研究表明在既往無(wú)糖尿病的急性心肌梗死患者中出現(xiàn)糖代謝異常高達(dá)54%～67%，在糖尿病患者中更是應(yīng)激性的顯著增高[1,5]。可能是因?yàn)镾TEMI患者心肌缺血、壞死引起劇烈的胸痛，這種疼痛刺激引發(fā)中樞神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致促進(jìn)代謝紊亂的物質(zhì)分泌增多，促進(jìn)糖原分解和糖異生，兒茶酚胺類(lèi)激素釋放過(guò)多，加之STEMI患者大多存在胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足，引起血糖增高[6]。早期的應(yīng)激反應(yīng)使得血糖適度升高，它對(duì)心肌細(xì)胞有一定保護(hù)防御作用，利于組織修復(fù)，但是后期過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良作用，其中重要的一個(gè)方面就是加重心肌損傷[7]。其機(jī)制可能為：在高血糖環(huán)境下，IL-6（IL-6）、白細(xì)胞介素（IL-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子的合成與分泌增加，這種炎癥反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)一步加重?fù)p傷血管內(nèi)皮，并使凝血因子和氧自由基激活，加重了心肌的缺血和缺氧，加劇了心功能的損害；血糖升高還可誘導(dǎo)脂肪動(dòng)員的發(fā)生，并分解生成游離脂肪酸，進(jìn)而增加細(xì)胞膜的損傷，使得細(xì)胞內(nèi)離子平衡被打破，細(xì)胞內(nèi)鈣離子負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的收縮與舒張功能下降；應(yīng)激高血糖還會(huì)影響心梗后心肌重構(gòu)及電重構(gòu)，心肌收縮力減弱，引起心功能不全的出現(xiàn)；而且，血糖升高使得已經(jīng)缺血的心肌細(xì)胞的無(wú)氧酵解增加，乳酸分泌增多，導(dǎo)致局部酸中毒；此外，應(yīng)激性高血糖還具備滲透性利尿作用，使得交感系統(tǒng)活性增加，兒茶酚胺釋放增多，心肌損傷加重。

表1 各組患者一般資料比較

表2 各組患者心功能比較（s）

表2 各組患者心功能比較（s）

注： BNP：B型腦鈉肽；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；Killip：心功能分級(jí)；B組、C組分別與A組比較，aP＜0.05；C組與B組比較，bP＜0.05

BNP（pg/ml） 658.56±139.89 1026.06±289.13a1223.17±301.1abLVEF（%） 60.1±10.3 55.3±8.4a49.7±9.1abKillip≥2級(jí) 5（8.6%） 13a（20.0%） 12ab（21.1%）

BNP是由心室肌內(nèi)膜細(xì)胞合成與分泌的一種多肽類(lèi)心臟神經(jīng)激素，公認(rèn)是一種能反映心力衰竭病情程度及評(píng)估預(yù)后的有效標(biāo)記物[8]。在實(shí)際臨床工作中，STEMI患者心力衰竭以左心衰竭較為常見(jiàn)，所以常用心臟超聲所直接測(cè)量的LVEF對(duì)其評(píng)價(jià)[9,10]。1967年Killip等提出的心功能Killip分級(jí)方法，是急性心肌梗死時(shí)心功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將急性心肌梗死患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層，從而正確地評(píng)估其預(yù)后。本研究結(jié)果顯示血糖升高組B組及C組BNP水平顯著高于血糖正常組患者（P＜0.05），且其LVEF降低（P＜0.05）、心功能Killip≥2級(jí)的比例升高（P＜0.05）；C組較B組患者BNP水平升高（P＜0.05），LVEF降低（P＜0.05），心功能Killip≥2級(jí)的比例無(wú)明顯差異（P＞0.05）。即伴隨血糖水平的升高，患者心功能加重，特別是BNP水平的升高與LVEF的降低，二者均與血糖水平的升高呈明顯正相關(guān)。日本的一項(xiàng)包含677例患者的研究結(jié)果顯示[12]，STEMI高血糖組患者的心力衰竭患者明顯多于低血糖組，這與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述，隨著入院血糖水平的升高，行急診PCI術(shù)后的STEMI患者的心功能呈下降趨勢(shì)，提示入院血糖水平的升高可加重患者心功能的下降，入院血糖水平對(duì)其心功能有預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上應(yīng)重視血糖水平的監(jiān)測(cè)并積極穩(wěn)定血糖，以更好的改善患者的心臟功能及預(yù)后。

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本文編輯：姚璐，田國(guó)祥

Influence of blood glucose level at admission time on heart function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergone emergency PCI

WANG Hong-qi*, LIU Sheng-zhen, ZHUANG Xiaosai, NING Bin.*Department of Cardiovascular Diseases, People's Hospital of Fuyang City, Fuyang 236001, China.

WANG Hong-qi, E-mail: 1073135798@qq.com

Objective To analyze the influence of blood glucose level at admission time on heart function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergone emergency PCI.MethodsSTEMI patients (n=180) undergone PCI were chosen, and divided, according to their blood glucose level at admission time and diabetes history, into group A (n=58, blood glucose＜7.0 mmol/L without diabetes history), group B (n=65, blood glucose from 7.0 mmol/L to 11.1 mmol/L without diabetes history and stress blood glucose rising) and group C (n=57, blood glucose≥11.1 mmol/L with diabetes history). The heart function was observed in 3 groups, including level of B-type natriuretic peptide (BNP), left ventricular ejection fraction (LVEF) and Killip cardiac function grading.ResultsThe level of BNP increased (P＜0.05), LVEF decreased (P＜0.05) and percentage of patients with Killip≥2 increased (P＜0.05) in group B and group C compared with group A. The level of BNP increased (P＜0.05) and LVEF decreased (P＜0.05) in group C compared with group B.ConclusionThe increased blood glucose level at admission time has the value for predicting heart function decline in STEMI patients undergone emergency PCI.

Blood glucose; Percutaneous coronary intervention; Acute ST-segment elevation myocardial infarction

R816.2

A

1674-4055(2017)01-0099-03

1236001 阜陽(yáng),阜陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

王洪旗,E-mail:1073135798@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.27