淺議子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型

邢峰麗 封若雨 孫芳 封曉紅 劉涌 霍萌 趙蓉 祁?lèi)?ài)風(fēng) 劉偉花 張艷霞

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淺議子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型

邢峰麗 封若雨 孫芳 封曉紅 劉涌 霍萌 趙蓉 祁?lèi)?ài)風(fēng) 劉偉花 張艷霞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的良性腫瘤，中醫(yī)典籍中子宮肌瘤屬“癥疾”或“月經(jīng)過(guò)多”“崩漏”等范疇。對(duì)于子宮肌瘤的辨證分型眾多醫(yī)家意見(jiàn)不一，本文從中醫(yī)臟腑辨證、氣血津液辨證與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的聯(lián)系等方面論述了本病的中醫(yī)辨證分型。目前研究的熱點(diǎn)為中醫(yī)證型的客觀(guān)化，若能通過(guò)參考客觀(guān)指標(biāo)從而確定辨證分型，將為臨床工作帶來(lái)巨大益處。

子宮肌瘤； 中醫(yī)臟腑辨證； 氣血津液辨證

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的良性腫瘤，由于肌瘤的部位、大小及類(lèi)型的不同，會(huì)引起月經(jīng)變化、腹部腫塊、疼痛以及對(duì)膀胱或直腸的壓迫癥狀，甚至不孕與流產(chǎn)。西醫(yī)治療本病可采取藥物、手術(shù)及超聲等方法，但不良反應(yīng)較多，因此尋求有效的中醫(yī)藥療法有一定的必要性，中藥治療首當(dāng)其沖。

中醫(yī)典籍中子宮肌瘤屬“石瘕”“癥疾”“月經(jīng)過(guò)多”或“崩漏”等范疇。如《靈樞·水脹篇》有“石瘕”的記載“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉血不以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下”，其描述的癥狀與子宮肌瘤的表現(xiàn)頗為相似?！缎ＷD人良方》記載：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣。”認(rèn)識(shí)到子宮肌瘤屬于“癥疾”范疇。

古籍對(duì)子宮肌瘤的病因病機(jī)解釋方面提出了不同的觀(guān)點(diǎn)，但多認(rèn)為因情志不暢、飲食不節(jié)等原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，進(jìn)而形成氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物,積聚于腹中，結(jié)為癥瘕。而近現(xiàn)代對(duì)于子宮肌瘤的辨證分型，眾多醫(yī)家的意見(jiàn)也有所差異，眾說(shuō)紛紜。各醫(yī)家對(duì)子宮肌瘤不同辨證分型的依據(jù)多為辨證方法、自身經(jīng)驗(yàn)、傳承流派等的不同，更科學(xué)有效的完善和補(bǔ)充子宮肌瘤的中醫(yī)辨證分型，是很有意義的工作。下面本文將闡述近年來(lái)子宮肌瘤的分型研究。

1 子宮肌瘤的中醫(yī)臟腑辨證

內(nèi)科疾病的最主要辨證分型方法即臟腑辨證，是其他各科辨證的基礎(chǔ)，而子宮肌瘤的臟腑辨證中與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。

李冬華等[1]通過(guò)對(duì)子宮肌瘤流行病學(xué)的研究，提出了肝郁、腎虛的證型在該病患者中占有一定比例，并分析認(rèn)為腎氣盛衰密切關(guān)系著女性的生理功能和病理變化，且胞宮系于腎，遂與腎相關(guān)；而本病病位在盆腔，隸屬肝經(jīng)，且胞宮附于肝，遂與肝相關(guān)，在理論上支持了腎虛、肝郁的證型。班秀文等[2]結(jié)合子宮肌瘤臨床表現(xiàn)及前人論述認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)生，責(zé)之肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血不和，病理產(chǎn)物相搏結(jié)，形成腫塊即肌瘤。賴(lài)義初等[3]強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤患者多為中年婦女，多臟腑功能減退，肝、脾、腎虧虛，肝血不足，則疏泄不利，致氣血不暢；脾、腎不足則氣化失司，精血來(lái)源不足，易生痰濕，阻滯脈道，故認(rèn)為該病的發(fā)生與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)。胡曉珍[4]將子宮肌瘤的病因病機(jī)總結(jié)為肝、脾、腎功能失調(diào)，元?dú)饧忍摚瑲馓撗?，阻于胞宮，其師在用藥中肝郁及腎虛的側(cè)重點(diǎn)不同。

子宮肌瘤的中醫(yī)臟腑病機(jī)可概括為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化，但在臨床實(shí)踐中往往不單純運(yùn)用臟腑辨證進(jìn)行論治，臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，醫(yī)家常將辨證體系結(jié)合運(yùn)用。如夏晨等[5]提出子宮肌瘤為下焦絡(luò)脈之痰核，其病機(jī)從腎虛、脾虛和肝郁三方面分析，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療，其中也結(jié)合了氣血津液、三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證的方法。

2 子宮肌瘤的氣血津液辨證

氣血津液辨證也是一種較重要的較常用的辨證方法，氣血津液是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，一旦氣血津液紊亂，即會(huì)影響人體的正常生命活動(dòng)。古人多認(rèn)為本病是因虛、痰、瘀而生，如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為“壯實(shí)人無(wú)積，虛人則有之……痰夾血液凝結(jié)而成”?，F(xiàn)代許多醫(yī)者也探討本病的辨證分型規(guī)律，并提出了不同的見(jiàn)解。但普遍認(rèn)為氣血運(yùn)行的紊亂與子宮肌瘤關(guān)系密切，血瘀往往貫穿于本病始終，因“無(wú)瘀不成”[6]。通過(guò)總結(jié)各家觀(guān)點(diǎn)表明，中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤的形成與氣、血、痰、濕均相關(guān)，總因臟腑失調(diào)、氣機(jī)不暢、瘀血阻滯、氣聚為瘕、血結(jié)為癥。

閆菊芳[7]經(jīng)統(tǒng)計(jì)，臨床上主要將本病分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀、腎虛血瘀、寒濕凝結(jié)、痰瘀互結(jié)6型，其中5型均存在血瘀因素，可見(jiàn)血瘀類(lèi)型占比例較大。潘小芳等[8]將子宮肌瘤分為氣滯型、血瘀型和痰濕型。羅元愷[9]將本病主要分為氣滯血瘀型、痰濕結(jié)聚型。邵享元認(rèn)為子宮肌瘤多由經(jīng)期產(chǎn)后余邪未凈之時(shí)，外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，寒凝血瘀而成[10]。劉弘等[11]將本病分為氣虛血瘀型、肝郁血瘀型、腎虛血瘀型。姜永等[12]認(rèn)為本病以氣滯血瘀為主要證型，或伴有氣虛、血虛、腎虛及痰阻等不同證型。趙純[13]將本病分為瘀血內(nèi)阻型、寒濕凝結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎陰虛型4類(lèi)。李文紅[14]在臨床上將本病分為瘀血、痰瘀互結(jié)、寒濕凝結(jié)、陰虛肝旺4型。肖承悰將子宮肌瘤分為2型，分別為氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型[15]。梁劍波將子宮肌瘤分為兩種證型，分別為血瘀內(nèi)郁、氣血兩虛型[16]。趙俊娟等[17]運(yùn)用輔助檢查驗(yàn)證了子宮肌瘤血瘀的存在，通過(guò)對(duì)子宮肌瘤患者血流變指標(biāo)的研究，發(fā)現(xiàn)其血液流動(dòng)性較正常人低，血液易凝聚。以上醫(yī)家均在辨證中重視了血瘀的病機(jī)，且兼夾氣機(jī)及痰濕運(yùn)行異常。

3 證型與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

中醫(yī)證型客觀(guān)化研究具有重要意義，其不僅可以為確定證型提供客觀(guān)依據(jù)，提高中醫(yī)的療效，還可以了解中醫(yī)證型的病理、生理基礎(chǔ)，搭建起中西醫(yī)交流的橋梁。近年來(lái)子宮肌瘤中醫(yī)證型與相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)研究逐漸增多，比如子宮肌瘤證型與B超聲像圖及病理等指標(biāo)關(guān)聯(lián)的研究，還有一些如與年齡和體重等基本生命值相關(guān)聯(lián)的研究。

潘瑩瑩等[18]研究子宮肌瘤的B超聲像圖與中醫(yī)證型之間有對(duì)應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)痰濕瘀結(jié)證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、濕熱瘀結(jié)證分別與B超混合回聲、強(qiáng)回聲、低回聲等回聲密切相關(guān)，肯定了在中醫(yī)辨證論治中B超可起到一定的指導(dǎo)作用。趙獻(xiàn)萍[19]和單正蘭[20]均通過(guò)研究認(rèn)為本病的中醫(yī)辨證分型與B超聲像圖的回聲強(qiáng)弱有一定規(guī)律性關(guān)系，如氣滯血瘀及氣虛型在B超上以等、低回聲型為主，而痰濕血瘀及瘀血阻滯型在B超上以混合、強(qiáng)回聲型為主。蔡曉宇等[21]認(rèn)為不同中醫(yī)證型與B超不同回聲強(qiáng)度存在著密切關(guān)系。肝郁者，以低回聲型為主，因情志不暢、氣機(jī)失調(diào)所致，氣屬無(wú)形；氣滯血瘀者，為等回聲型，多因長(zhǎng)久肝郁血瘀逐漸形成；濕熱郁結(jié)者，為強(qiáng)回聲型，因多為實(shí)證，為有形之病理產(chǎn)物；而陰虛火旺者，為混合回聲型，多因陰虛，虛火煉痰與津液等。

王改梅等[22]研究了子宮肌瘤中醫(yī)證候與術(shù)后病理的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示病理結(jié)果為玻璃樣變的患者，中醫(yī)證型以氣滯血瘀證多見(jiàn)，其次是痰濕瘀結(jié)和濕熱瘀結(jié)證；氣滯血瘀證和痰濕瘀結(jié)證發(fā)生紅色樣變較多；同時(shí)痰濕瘀結(jié)證和氣滯血瘀證存在核分裂傾向。徐文婷[23]通過(guò)臨床觀(guān)察得出結(jié)論：子宮肌瘤部位與中醫(yī)證型存在關(guān)系，腎虛血瘀證患者多為漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤，肌壁間子宮肌瘤患者表現(xiàn)為濕熱瘀阻證最多，宮頸肌瘤患者中氣滯血瘀證最多。子宮肌瘤中醫(yī)辨證分型與腹腔鏡像間同樣存在著內(nèi)在的聯(lián)系與規(guī)律性，子宮總體的顏色及血管顏色是暗紫色的為氣滯血瘀證的患者，濕熱瘀結(jié)的患者子宮表面血管顏色為紅色，子宮總體顏色也多為紅色，腎虛瘀結(jié)型患者子宮總體顏色及表面血管多為淡紅色，痰濕瘀結(jié)的患者血管表現(xiàn)為淡紅色，而子宮總體的顏色多為白色[24]。體重情況、肌瘤類(lèi)型與子宮肌瘤證型分布也有關(guān)系：體型偏胖者較多可辨證為痰瘀互結(jié)證，多發(fā)性子宮肌瘤患者多可辨證為氣虛血瘀型[25]。

4 其他

李巨奇等[26]從六經(jīng)的角度對(duì)本病進(jìn)行辨證，認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)病外因?yàn)闊崛胙遥鰷赎?、少?yáng)經(jīng)脈，樞機(jī)不利，內(nèi)因?yàn)榉文I陽(yáng)虛，肺屬太陽(yáng)，腎屬少陰，提出了厥陰、少陰、太陽(yáng)、少陰同調(diào)的治法。夏桂成[27]運(yùn)用中醫(yī)分期法以辨證分型論治，分為經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4期論治，經(jīng)期以血瘀為主，遂治療應(yīng)化癥消瘀，經(jīng)后期以肝腎陰虛為主，治宜滋陰養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎，經(jīng)間期以腎虛血瘀為主，治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀，經(jīng)間期以腎虛氣滯為主，應(yīng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、養(yǎng)血理氣。

子宮肌瘤的辨證分型未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給臨床科研工作造成了一定的困難，因此相關(guān)的客觀(guān)化指標(biāo)研究也就缺乏一些可比性。整體觀(guān)念是中醫(yī)的特點(diǎn)，中醫(yī)辨證分型需建立在整體觀(guān)念的基礎(chǔ)上，單一檢查及化驗(yàn)指標(biāo)難以反映機(jī)體整體狀況，且目前仍沒(méi)有任何一項(xiàng)指標(biāo)能夠替代中醫(yī)根據(jù)四診及臨床癥狀進(jìn)行的分型。這為今后的研究提供了目標(biāo)和方向，希望能收集更多的科研數(shù)據(jù)，進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)論證，可嘗試多指標(biāo)、多層次研究，從而找到科學(xué)指導(dǎo)辨證分型的客觀(guān)化指標(biāo)，從而進(jìn)一步探求中醫(yī)證型的本質(zhì)。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，采用不同的中醫(yī)辨證體系，使子宮肌瘤中醫(yī)學(xué)辨證分型多樣化，但并不統(tǒng)一，分型的標(biāo)準(zhǔn)化似乎遇到了難題，但臨床實(shí)踐中個(gè)體化的診療多根據(jù)四診合參進(jìn)行辨證論治、整體治療，不大可能受到證候分型多樣化的負(fù)面影響，反而是多樣化的辨證分型，給了中醫(yī)更多的臨床選擇范圍。但為了更方便地衡量和評(píng)價(jià)科研及臨床療效，建議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可采用《中醫(yī)婦科學(xué)》課本的分型標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，以整體觀(guān)念及辨證論治為核心，但缺乏量化指標(biāo)評(píng)價(jià)療效等，因此中醫(yī)證型的客觀(guān)化是未來(lái)研究的方向和熱點(diǎn)之一。子宮肌瘤相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與證侯分型的研究數(shù)量比較多，但按照目前的研究成果來(lái)看，尚不能達(dá)到依據(jù)客觀(guān)指標(biāo)就能大致明確辨證分型的程度，這為今后子宮肌瘤中醫(yī)辨證研究提供了努力的方向。我們應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新的客觀(guān)指標(biāo)和量化手段，使子宮肌瘤的中醫(yī)辨證論治體系更加客觀(guān)化和規(guī)范化，從而更好的使科研服務(wù)臨床。

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(本文編輯： 禹佳)

050051 石家莊市中醫(yī)院老年病科(邢峰麗、劉涌、霍萌、趙蓉、祁?lèi)?ài)風(fēng)、劉偉花、張艷霞)；河北省平山縣人民醫(yī)院婦科(孫芳),功能科(封曉紅)；河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部(封若雨)

邢峰麗(1972- )，女，碩士，主任中醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科雜病。E-mail:fengruoyu1997@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.018

2016-11-05)