王保和教授運(yùn)用藥對治療心衰

李燁 汪濤 徐強(qiáng)

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王保和教授運(yùn)用藥對治療心衰

李燁 汪濤 徐強(qiáng)

心力衰竭是心血管疾病的嚴(yán)重階段，也是心血管事件鏈中的最終環(huán)節(jié)。中醫(yī)古籍并無心力衰竭之病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“喘證、水飲、痰飲”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰主要是心臟自病或它臟病引起，病位在于心，主要涉及肺、脾、腎諸臟。中藥抗心衰療效確切，且“藥對”具有緊扣病機(jī)、功效專一、藥簡力宏、療效顯著等特點(diǎn)。王保和教授在多年的臨床實(shí)踐中，擅用藥對治療心衰，如杏仁與薏苡仁、黃芪與葛根、葶藶子與桑白皮、麥冬與五味子等，臨床驗(yàn)證療效十分顯著。

王保和； 藥對； 心衰

心力衰竭是不同病因引起器質(zhì)性心血管病的主要綜合征，是心血管疾病的嚴(yán)重階段，也是心血管事件鏈中的最終環(huán)節(jié)。因此，被稱為心臟病的最后戰(zhàn)場，是心血管領(lǐng)域最為棘手和最具挑戰(zhàn)性的疾病。中醫(yī)古籍并無心力衰竭之病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“喘證、水飲、痰飲”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其核心病機(jī)為氣、陰、陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)，標(biāo)本俱病是其基本病機(jī)。導(dǎo)師王保和教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科專家，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病臨床及科研工作數(shù)十年，在運(yùn)用藥對治療心衰時取得了良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 杏仁與薏苡仁

杏仁味苦，微溫，主入肺經(jīng)，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而止咳平喘?！端幷鳌罚骸靶尤手髦涡亻g停水，故治喘咳，而旁治短氣結(jié)胸，心痛，形體浮腫?！爆F(xiàn)代藥理研究亦顯示，杏仁具有止咳、平喘的功效[1-2]。薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng)，淡滲甘補(bǔ)，既利水消腫，又健脾補(bǔ)中。《本草綱目》：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”

心衰患者出現(xiàn)肢體浮腫、喘息咳嗽、氣短乏力等癥狀時，屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫、喘證”。王保和教授認(rèn)為此因病久脾虛，脾虛則土不制水而反克，水液代謝失常，致水濕停聚，潴留體內(nèi)，發(fā)為水腫；水飲聚肺，則肺失肅降，肺氣上逆而為喘，下不能通調(diào)水道，水液泛濫肌膚，亦發(fā)為水腫。杏仁功專降氣，氣降則痰消嗽止，水道通調(diào)。薏苡仁調(diào)中健脾，脾氣實(shí)自能升降運(yùn)行，則水濕之邪從小便而出。故二藥合用以調(diào)節(jié)脾氣的升化轉(zhuǎn)輸、肺氣的宣降通調(diào)功能，恢復(fù)人體正常的水液運(yùn)行，啟上而滲下，使邪從水解，共奏宣肺利水之功，上述諸癥自消。

2 黃芪與葛根

黃芪性甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，為補(bǔ)氣利水之要藥。實(shí)驗(yàn)研究證明，黃芪皂苷具有顯著正性肌力作用，可增加心輸出量，并可提高心肌耗氧量，有效保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能[3]。葛根味辛升發(fā)，歸脾、胃經(jīng)。能升發(fā)清陽、鼓舞脾胃清陽之氣上升。葛根素亦能夠通過提高Bcl-2、Caspase-3的表達(dá)及降低Bax的表達(dá)調(diào)控心肌細(xì)胞的凋亡，從而起到保護(hù)心肌組織的功能[4]。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！惫释踅淌谡J(rèn)為心之氣陽虛為發(fā)病之本。因心居胸中，為陽中之陽，陽氣不振則心氣虛，心氣虛則心動無力，久之則心力內(nèi)乏，乏久必竭，從而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。故心衰患者可見氣短，喘咳倚息，動則亦甚；重者張口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脈沉細(xì)。但臨證中投用大劑量補(bǔ)益厚重之品效果并不理想，王教授認(rèn)為此因心居上焦，治上焦宜輕，如《溫病條辨》所言：“治上焦如羽，非輕不舉?！痹谛乃サ闹委熯^程中，應(yīng)謹(jǐn)記輕升清陽，顧護(hù)心氣的重要性，故在補(bǔ)益劑中加用升發(fā)清陽之品。黃芪補(bǔ)肺健脾，善補(bǔ)胸中之大氣，為補(bǔ)藥之長。葛根，氣味皆薄，為輕揚(yáng)升舉之藥。王教授在此處用葛根取其升發(fā)清陽之功，與黃芪共用，相輔相成，起到補(bǔ)陽升陽的作用，胸陽得展，且補(bǔ)而不滯，使氣短喘促等諸癥自愈。

3 葶藶子與桑白皮

葶藶子、桑白皮二者皆具有瀉肺平喘，利水消腫之功效?！侗静萁?jīng)疏》言葶藶子為“手太陰經(jīng)正藥，亦入足太陽經(jīng)”，上可宣肺氣之壅塞，下可開竅以利小便，乃瀉肺強(qiáng)心之佳藥。《本草綱目》言桑白皮“利小便，乃實(shí)則瀉其子，肺中有水氣宜用之”。研究證實(shí)，葶藶子水提取物具有強(qiáng)心和增加冠脈流量作用且不增加心肌耗氧量，并有顯著的利尿作用。桑白皮水煎液具有較好的止咳、平喘作用及明顯的利尿作用[5-6]。

慢性心力衰竭加重期患者表現(xiàn)為咳嗽、喘促不能平臥、雙下肢水腫等標(biāo)實(shí)證?！端貑枴分幸延杏涊d“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了該證為水氣射肺，泛溢肌膚所致。王教授認(rèn)為，肺屬金，主皮毛，膀胱屬水，藏津液，肺氣壅塞則膀胱與焉，上竅閉則下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿、腫脹。臨證中葶藶子、桑白皮相伍為用，恢復(fù)膀胱氣化開合的功能，水氣從小便出，肺之壅塞亦隨之而解，水腫消而咳喘止，此乃二藥共奏開上啟下之功也。

現(xiàn)代藥理研究證明，二者具有強(qiáng)心利尿的作用，因此可減少洋地黃類藥物及利尿劑的用量，減少洋地黃中毒及利尿劑抵抗的發(fā)生，起到了減毒增效的作用。

4 麥冬與五味子

麥冬味甘，微苦寒，歸心、肺、胃經(jīng)。養(yǎng)陰生津，潤肺清心?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“能入脾以助脾散精于肺，……即引肺氣清肅下行，統(tǒng)調(diào)水道以歸膀胱。”五味子具有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心之功效?！侗静輦湟贩Q其：“性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津。”現(xiàn)代藥理研究表明，麥門冬的有效成分麥冬皂甙具有改善心肌收縮力和心臟泵功能，保護(hù)心肌、耐缺氧等功效。五味子木脂素具有減輕心肌損傷，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝、影響心肌收縮力等作用[7]。

王教授認(rèn)為，心衰患者心體長期受累，心之氣虛、陽虛為本，日久陽損及陰，且由于利尿劑為心衰治療的基礎(chǔ)用藥，臨床中許多需要長期、大量使用利尿劑的患者，?？沙霈F(xiàn)氣陰兩傷的情況；表現(xiàn)為胸悶氣短、心慌、汗出、乏力、少苔、脈細(xì)等。麥冬苦寒，滋燥金而清水源；五味子酸溫，瀉丙火而補(bǔ)庚金，益五臟之氣也。麥冬氣稟清肅，肺清則水得生；五味子固表斂汗，防氣陰外泄。故王教授常以二者合用，一清一斂，以得平補(bǔ)之功，防氣陰之傷。

5 茯苓與澤瀉

茯苓性平，偏于滲濕利水?！队盟幮姆ā费裕骸败蜍撸芾[，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)??！睗蔀a性寒，長于通利膀胱，《藥品正義》記載澤瀉“利水第一良品”。研究表明，茯苓水煎劑對于小鼠模型有較顯著的利尿作用，小劑量的澤瀉醇提取物可以促進(jìn)尿量增加以及電解質(zhì)離子的排出[8]。

臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者在足量應(yīng)用利尿劑治療的情況下，心源性水腫仍得不到有效控制，這種現(xiàn)象稱為利尿劑抵抗。目前，采用連續(xù)輸注利尿劑并增加劑量、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑和血管活性藥物等治療方法，往往效果不理想。王教授認(rèn)為，慢性心衰病位在心，但不局限于心，與脾、腎等都與之相關(guān)。在臨證中發(fā)現(xiàn)此類患者多因脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留。《本草求真》：“茯苓，使?jié)蔀a以行腎邪之余，最為利水除濕要藥。且水既去，則小便自開?！蓖踅淌谌≤蜍咦趟炊陆狄岳”阒?，取澤瀉通調(diào)水道以下輸膀胱之效，合而用之，脾、腎、膀胱功能得以恢復(fù)，小便利而水腫消，臨床收效顯著。

6 麻黃與益母草

麻黃入肺、膀胱經(jīng)，宣暢肺氣，通調(diào)水道以利小便。益母草入膀胱經(jīng)，活血利水。《本草經(jīng)》謂其“性滑而利，擅退浮腫，下水氣，通二便”。藥理研究證實(shí)，麻黃堿具有顯著的利尿、平喘作用。益母草堿從抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)線粒體功能幾方面起到保護(hù)心肌的作用。

臨床中心衰患者出現(xiàn)小便短少、喘息、胸前刺痛、唇甲青紫等癥，王教授認(rèn)為此乃病久體虛，正氣不足，易于感受外邪，風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，肺閉水停，膀胱氣化失職以致水腫。因正氣不足，致血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)阻，血不利則為水，影響三焦氣化，也是導(dǎo)致水腫的主要原因。如金元名醫(yī)朱丹溪所言：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉?！?《金匱要略》開創(chuàng)性地提出了“血不利則為水”的論點(diǎn)，《血證論》在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出“血積既久，其水乃成” “瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”?？梢婐鲅部墒撬[形成后的病理產(chǎn)物，而水腫則往往有瘀血見證。基于以上理論，王教授在臨床實(shí)踐中應(yīng)用麻黃以使外邪祛除，玄府通暢，水液代謝正常，起到“提壺揭蓋”的作用；應(yīng)用益母草取其兼具活血利水之雙重功效，故二者合用共奏宣肺活血利水之效。

王教授認(rèn)為心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，與肺脾腎密切相關(guān)。在加重期多表現(xiàn)為水飲、血瘀等標(biāo)實(shí)證，緩解期臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛證成為主要表現(xiàn)。加重期在臟腑及氣血陰陽辨證的基礎(chǔ)上，通過宣肺、活血、溫陽等多靶點(diǎn)、多途徑以達(dá)到利水、活血的目的；緩解期應(yīng)注重平衡氣血陰陽，調(diào)理臟腑功能，但不可單用純補(bǔ)之劑，應(yīng)佐輕清升發(fā)之品，使補(bǔ)而不滯。中藥藥對治療心衰還可起到減毒增效的作用。如葶藶子與桑白皮，藥理研究證明二者具有強(qiáng)心利尿的作用，因此可減少洋地黃類藥物的用量，減少洋地黃中毒的發(fā)生。而對于利尿劑抵抗的患者，輔以藥對茯苓、澤瀉，亦可取得明顯療效。綜上所述，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有多靶點(diǎn)、多途徑、因人制宜、臨床癥狀緩解明顯、減毒增效等優(yōu)點(diǎn)，且“藥對”具有緊扣病機(jī)、功效專一、藥簡力宏、療效確切等特點(diǎn)。臨證中王教授運(yùn)用藥對治療心衰臨床療效十分滿意。

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273939)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)(李燁)；天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)2科(李燁、汪濤、徐強(qiáng))

李燁(1985- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床及科研。E-mail: lizapple@126.com

徐強(qiáng)(1973- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)。E-mail:tcmxuqiang@hotmail.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.021

2016-04-07)